王玨++孫成超++吳原波++何志鋒++鄭浩

摘 要：傳統(tǒng)的教學(xué)方式針對(duì)于心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在一定的弊端，在新媒體環(huán)境下，多媒體教學(xué)能夠改善學(xué)習(xí)環(huán)境，提高學(xué)習(xí)效率。以PBL（problem based learning）教學(xué)法為基礎(chǔ)的帶教不僅提高了帶教的針對(duì)性，也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。將多媒體教學(xué)和PBL教學(xué)相結(jié)合運(yùn)用于心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能夠大大改善教學(xué)系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：多媒體教學(xué)模式 PBL教學(xué)模式 心臟外科 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)：G654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2017）03（a）-0250-03

Abstract： The traditional teaching methods for cardiac surgery resident standardization training has some disadvantages， the multimedia teaching can optimize the learning environment， improve the learning efficiency. PBL （problem based learning） method not only improves the pertinence of teaching， but also improves students learning enthusiasm and initiative and improves the quality of teaching. The combination of multimedia teaching and PBL teaching can greatly improve the teaching system in the standardized training of cardiac surgical residents.

Key Words： Multimedia teaching； PBL teaching pattern； Cardic surgery； Standardized training of cardiac surgical residents

心臟外科是專業(yè)性很強(qiáng)的一門(mén)臨床理論課程，其中涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心臟內(nèi)科及手術(shù)操作等諸多環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間，往往發(fā)現(xiàn)書(shū)本和臨床實(shí)際有諸多差異，難以理解心臟外科的全部?jī)?nèi)容，就可能影響到臨床實(shí)踐能力的提高。如何正確對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)成為心臟外科教學(xué)的首要任務(wù)。

現(xiàn)今，在心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中存在一些問(wèn)題。第一，學(xué)生需要掌握足夠多的外科解剖學(xué)知識(shí)，還需要掌握發(fā)育學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)及心血管內(nèi)科等多學(xué)科的綜合知識(shí)，因此理解起來(lái)比較抽象、枯燥，進(jìn)而造成培訓(xùn)醫(yī)師積極性不高，主動(dòng)性差。第二，心臟外科手術(shù)技術(shù)和手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中上手術(shù)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，并且部分手術(shù)的視野較小，進(jìn)而導(dǎo)致部分手術(shù)技術(shù)操作單純講解很難快速理解。第三，心臟外科地區(qū)化發(fā)展不均衡，在不同等級(jí)醫(yī)院不同地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展水平相差甚遠(yuǎn)，北京上海等大都市的外科發(fā)展水平要遠(yuǎn)高于地方，因此也需要一種方法能夠讓各個(gè)地區(qū)，不同等級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)師得到更加規(guī)范化的培訓(xùn)體系。這些問(wèn)題的存在迫切需要一些方法對(duì)傳統(tǒng)的培訓(xùn)體系進(jìn)行改革。

新媒體作為新時(shí)代醫(yī)學(xué)理論課教學(xué)的一個(gè)重要載體，為新時(shí)期的教學(xué)課程帶來(lái)了機(jī)遇。網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)是一種嶄新的教學(xué)形式，以其圖像、文字、聲音、動(dòng)畫(huà)以及視頻影像等相結(jié)合的特點(diǎn)備受學(xué)生歡迎。網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)的應(yīng)用能夠使得單位時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)的內(nèi)容大大增加，提高了教學(xué)效率，能夠明顯提高心臟外科學(xué)的教學(xué)效果。隨著當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與多媒體技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)手段帶來(lái)了前所未有的沖擊，同時(shí)也給教學(xué)改革和建立更為良好的教學(xué)環(huán)境提供了無(wú)限機(jī)遇。

自1993年美國(guó)精神病學(xué)教授Barrows最早提出“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”（PBL）以來(lái)，該方法在教學(xué)上得到了普遍應(yīng)用。該方法指的是：老師引導(dǎo)學(xué)生提出具體實(shí)際問(wèn)題，圍繞問(wèn)題展開(kāi)主動(dòng)學(xué)習(xí)，并通過(guò)“提出問(wèn)題—建立假設(shè)—自學(xué)解疑—論證假設(shè)—?dú)w納總結(jié)”的邏輯過(guò)程來(lái)獲得新的知識(shí)。這種以解決問(wèn)題為中心，主動(dòng)學(xué)習(xí)探究的過(guò)程，有助于激發(fā)學(xué)生的思維能力，提高教學(xué)效果。在心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間引入PBL的教學(xué)方式，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)手段能夠大大提高住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的積極性和主動(dòng)性，改善教學(xué)環(huán)境和教學(xué)氛圍，增強(qiáng)他們?cè)谂嘤?xùn)期間所學(xué)習(xí)到的知識(shí)。但如何能夠把網(wǎng)絡(luò)多媒體和PBL教學(xué)相結(jié)合是擺在我們面前的問(wèn)題。

1 網(wǎng)絡(luò)多媒體有以下特點(diǎn)

（1）還原性強(qiáng)，精確率高，能夠提供最新最真實(shí)的教學(xué)資料。心臟外科教學(xué)最難的就是如何把手術(shù)技術(shù)和疾病的病理生理、解剖進(jìn)行有效地結(jié)合進(jìn)行教學(xué)。網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)就能夠在不同的框架和窗口下對(duì)手術(shù)進(jìn)行分析和解釋。比如一個(gè)冠脈搭橋的患者，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)就可以用網(wǎng)絡(luò)上的各種評(píng)分體系對(duì)患者的冠脈病變程度，手術(shù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)分和歸納，并可以將手術(shù)的操作錄像進(jìn)行轉(zhuǎn)播和評(píng)論，給學(xué)生一個(gè)冠脈搭橋手術(shù)的立體構(gòu)象。

（2）交互性好，自學(xué)難度低。網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)最大的優(yōu)點(diǎn)就是交互性好。它既有媒體的多樣化，又有選擇的任意性。建立規(guī)范化培訓(xùn)的專家資料庫(kù)，住院醫(yī)師在網(wǎng)上可實(shí)時(shí)的與專家交流討論問(wèn)題，將一些病例上傳或進(jìn)行討論，得到專家教師的解答，消除心理障礙，獲取良好的教學(xué)效果。

（3）易于集成，資源共享。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)最本質(zhì)的功能就是易于系統(tǒng)集成。它可以將各個(gè)院校的手術(shù)錄像和病例資源集成到一個(gè)平臺(tái)上來(lái)，打破時(shí)空限制，使學(xué)生可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從不同院校、不同地方獲取所需要的信息，得到最為先進(jìn)的學(xué)習(xí)理念。

2 心臟外科的教學(xué)特點(diǎn)需要PBL模式

研究PBL與心臟外科帶教之間的關(guān)系，必須從PBL教學(xué)模式特點(diǎn)入手。

（1）PBL強(qiáng)調(diào)教學(xué)情景實(shí)踐化，心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程是一種實(shí)踐性教學(xué)活動(dòng)，住院醫(yī)師需要與病人或病歷接觸，對(duì)病人的病情特點(diǎn)進(jìn)行了解和思考，選擇合理的治療措施，是各種實(shí)踐條件作用下構(gòu)成的一個(gè)實(shí)踐環(huán)境，這就需要教學(xué)也必須從實(shí)踐出發(fā)，將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中去。PBL教學(xué)可以設(shè)計(jì)模擬病人和模擬病例場(chǎng)景，可以循序漸進(jìn)式的讓住院醫(yī)師對(duì)病人的病情進(jìn)行詢問(wèn)和了解，進(jìn)而對(duì)疾病的診斷進(jìn)行判斷，掌握該疾病治療原則。

（2）PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，這是心臟外科規(guī)培的主要目標(biāo)之一。通過(guò)帶教老師的引導(dǎo)和啟發(fā)，要求住院醫(yī)師針對(duì)在帶教活動(dòng)中遇到的疾病，提出自己的認(rèn)識(shí)和判斷，并基于這種假設(shè)查找相關(guān)資料文獻(xiàn)予以求證，而不是直接尋求帶教老師給予答案，思考和求證的過(guò)程是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的重要途徑。

（3）PBL強(qiáng)調(diào)教學(xué)的實(shí)用性。PBL教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是基于問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，而心臟外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是實(shí)踐性很強(qiáng)的教學(xué)活動(dòng)，這在帶教過(guò)程中，所遇到的問(wèn)題不是純粹的理論性問(wèn)題，而是醫(yī)務(wù)工作者的臨床實(shí)際問(wèn)題，它強(qiáng)調(diào)知識(shí)的實(shí)踐性應(yīng)用。

3 在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中引入PBL教學(xué)理念并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)多媒體的工具

帶教老師應(yīng)首先準(zhǔn)備好典型的在院病例，并將該病例制作成多媒體形式，循序漸進(jìn)，首先從臨床表現(xiàn)和實(shí)踐知識(shí)開(kāi)始，抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，再逐步幫助學(xué)生梳理思路，提出問(wèn)題，激起學(xué)生的探索和研究精神，將基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。部分也可以采用有爭(zhēng)議的病例進(jìn)行臨床討論，提高學(xué)生的主動(dòng)性。一般的PBL教學(xué)程序如下所述。

（1）帶教問(wèn)題的創(chuàng)設(shè)。首先由心外科主治職稱以上醫(yī)生對(duì)帶教問(wèn)題進(jìn)行設(shè)置，根據(jù)學(xué)科教學(xué)目標(biāo)，設(shè)置具有普遍性代表意義的病例問(wèn)題，建立模擬病人和模擬場(chǎng)景。借助新媒體發(fā)布教學(xué)內(nèi)容、布置作業(yè)，用微信群等形式將教學(xué)討論內(nèi)容以PPT形式告知住院醫(yī)師。然后由住院醫(yī)師針對(duì)該病例特點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)。并將這些問(wèn)題提前3 d以提要的形式告知規(guī)培住院醫(yī)師，使其能夠提前進(jìn)行資料準(zhǔn)備，通過(guò)思考性的資料準(zhǔn)備，達(dá)到溫故而知新的目的。

（2）自主探索。住院醫(yī)師在帶教老師的引導(dǎo)下查閱相關(guān)文獻(xiàn)，必要時(shí)帶教老師可給予學(xué)生具體需要參閱的文獻(xiàn)，讓學(xué)生閱讀文獻(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)梳理和摘要，通過(guò)新媒體加強(qiáng)師生間的關(guān)系，隨時(shí)和學(xué)生交流，激勵(lì)學(xué)生對(duì)預(yù)設(shè)的問(wèn)題進(jìn)行思考和分析。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)和探索過(guò)程可明顯加深對(duì)實(shí)際問(wèn)題的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，能夠深入理解和把握疾病的基本特征、診斷流程、表現(xiàn)癥狀、治療方案，激活學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位。

（3）帶教分組與討論。帶教過(guò)程中將學(xué)生進(jìn)行分組，教師在現(xiàn)場(chǎng)觀摩，每個(gè)小組選派一名代表，對(duì)該小組問(wèn)題通過(guò)PPT展示，并闡述該小組的觀點(diǎn)，第二步進(jìn)行組間討論，確保每個(gè)小組都有1～2人發(fā)言，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入交流，通過(guò)不同觀點(diǎn)的碰撞，促進(jìn)知識(shí)、思想的交流。最后帶教老師對(duì)各小組匯報(bào)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，對(duì)小組討論觀點(diǎn)不清、存疑較多的問(wèn)題進(jìn)行解答，總結(jié)歸納學(xué)生見(jiàn)習(xí)技能操作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)治療和操作原則做進(jìn)一步闡述說(shuō)明，并可通過(guò)新媒體的方式示范每項(xiàng)操作關(guān)鍵步驟的規(guī)范動(dòng)作?？赏ㄟ^(guò)各種手術(shù)視頻和手術(shù)鏈接讓學(xué)生對(duì)于該疾病的手術(shù)操作過(guò)程和術(shù)后結(jié)果有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

（4）評(píng)價(jià)總結(jié)。對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，貫穿整個(gè)過(guò)程帶教見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，每個(gè)環(huán)節(jié)都有一定的評(píng)價(jià)權(quán)重分配，避免評(píng)價(jià)權(quán)重過(guò)渡集中導(dǎo)致學(xué)生只重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)，忽略見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)在聯(lián)系機(jī)制。評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)每個(gè)學(xué)生要有反饋，反饋?zhàn)詈貌捎妹嬲劦男问剑鞔_告訴學(xué)生哪些是優(yōu)點(diǎn)，哪些存在缺點(diǎn)，且指明改正缺點(diǎn)的路徑和方式。

（5）反饋和回訪機(jī)制。對(duì)于部分在授課過(guò)程中存在的疑問(wèn)和問(wèn)題，可通過(guò)新媒體進(jìn)行討論，也可通過(guò)新媒體向北京或上海的專家教授進(jìn)行提問(wèn)和反饋，進(jìn)一步加深學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和提高求知欲望。對(duì)于部分比較罕見(jiàn)病例，可在科室里出現(xiàn)該類(lèi)病患時(shí)，通過(guò)新媒體的形式對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行通告，讓學(xué)生到原科室回訪，切實(shí)了解該類(lèi)罕見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，治療方法和臨床預(yù)后，進(jìn)而對(duì)該疾病有一個(gè)直觀的了解。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著心臟外科手術(shù)及介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，使得臨床教學(xué)工作需要更加有效更加立體的模式，PBL教學(xué)能夠通過(guò)問(wèn)題—自主探索—分組討論—評(píng)價(jià)總結(jié)等環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，提高住院醫(yī)師臨床積極性和主動(dòng)性，能夠更加合理地將書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐進(jìn)行融合。網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)又具有還原性強(qiáng)、精確率高、交互性好、自學(xué)難度低、易于集成、資源共享等特點(diǎn)，是展示手術(shù)技術(shù)及優(yōu)化教學(xué)環(huán)境，提高教學(xué)效率的最佳方式，并能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師帶教的規(guī)范化。在新媒體時(shí)代，PBL教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)的結(jié)合互動(dòng)，最能體現(xiàn)各學(xué)科之間的聯(lián)系，能有力地改善心臟外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，提高心臟外科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

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