文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤 圖片提供/壹 圖

王大爺前不久在搬家的時(shí)候，不小心把左邊肩膀扭傷了。開始的時(shí)候，他還不是很在意，覺得休息一下就會好的?？墒且呀?jīng)過去3個(gè)多月了，左邊肩膀的疼痛非但沒有緩解，反而疼痛的范圍擴(kuò)大了，這讓王大爺很苦惱。誰也沒有想到，這扭傷的肩膀并沒有隨著休息慢慢好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重了?，F(xiàn)在左邊的上肢和右邊相比，肌肉明顯萎縮，而且皮膚顏色也不是正常的膚色，呈現(xiàn)不正常的白色，摸上去沒有健康人皮膚該有的那種溫?zé)岣杏X，而是那種類似蛇皮表面的涼濕的感覺。

王大爺來到疼痛科門診，門診醫(yī)生仔細(xì)詢問了王大爺?shù)陌l(fā)病過程后，確診王大爺罹患的是一種比較頑固的疼痛——復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，這是屬于交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛，常出現(xiàn)在意外損傷(如挫傷、骨折、燒傷等)、醫(yī)源性損傷(如外科手術(shù)切口瘢痕、注射、徒手整復(fù)損傷等)、血管性疾病(如靜脈或動(dòng)脈血栓、脈管炎、血管硬化等)、內(nèi)臟疾病(如胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)器官的腫瘤、缺血)以及腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病之后?；颊邥霈F(xiàn)劇烈的自發(fā)性、頑固性、多變性疼痛，對觸覺、痛覺的刺激異常過敏，目前認(rèn)為該疾病與交感神經(jīng)的功能障礙、受損有關(guān)。

交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛的診斷都是比較棘手的，主要是靠患者的癥狀和體征來判定，而這些癥狀和體征并不是特異性的，也就說其他疾病也可能表現(xiàn)為類似的情況。后來發(fā)展了診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如果是陽性就可以幫助診斷。但阻滯試驗(yàn)必須由醫(yī)生進(jìn)行操作，很多患者在發(fā)病的時(shí)候還想不到去醫(yī)院就診，就像王大爺一樣耽誤了診治。但是現(xiàn)在，疼痛科已經(jīng)可以進(jìn)行一項(xiàng)特殊的檢查——心率變異性檢查，這有力地促進(jìn)了疼痛科醫(yī)生對交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛患者進(jìn)行及時(shí)的診治。

聽到這里，大家會有疑問：心率變異性檢查，聽名字應(yīng)該和心率有關(guān)系，怎么會和疼痛科檢查有關(guān)系呢？

心率變異性(Heart rate variability，HRV)顧名思義，是指逐次心搏間期的微小差異，它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)制，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異和波動(dòng)。也就是說，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的量化可以通過心率變化的程度表現(xiàn)出來，而HRV就代表了這樣一種量化標(biāo)測，HRV可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，從而判斷其與心血管疾病的關(guān)系，很多醫(yī)生認(rèn)為這可能是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)?，F(xiàn)在常用的Holter檢查中就有一個(gè)項(xiàng)目是心率變異性，足見這個(gè)指標(biāo)在心內(nèi)科的重要性。

那么，HRV和疼痛科又有什么關(guān)聯(lián)呢？對于疼痛科醫(yī)生而言，在臨床實(shí)際工作中所遇到的慢性疼痛，特別是難治性頑固性疼痛，很多都與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。那么正確地認(rèn)識交感神經(jīng)性疼痛，進(jìn)而選擇適宜的治療措施就是十分重要的。全身或局部的自主神經(jīng)功能判斷，對疼痛性疾病的診斷、治療、療效判定、并發(fā)癥的防治和預(yù)后判斷均有十分重要的意義。自主神經(jīng)系統(tǒng)在解剖上有一個(gè)特點(diǎn)，那就是自主神經(jīng)系統(tǒng)的節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多(其比值約2～30:1)，所以一個(gè)節(jié)前神經(jīng)纖維元的沖動(dòng)，會引起大量的節(jié)后細(xì)胞放電。這樣，單個(gè)神經(jīng)即可引起面積廣泛的、定位不精確的疼痛癥狀。這種解剖學(xué)特點(diǎn)，決定了臨床上交感神經(jīng)性疼痛的復(fù)雜性及對各種療法反應(yīng)的多變性。所以，在疼痛性疾病的診療過程中，必須強(qiáng)調(diào)充分把握治療前后自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

對于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查，臨床上有很多方法，如眼心反射、皮膚劃紋癥、臥立試驗(yàn)、豎毛反射、微量發(fā)汗測定法、微小神經(jīng)電極法、診斷性交感神經(jīng)阻滯、血中激素濃度測定等。這些方法有的是過程比較煩瑣，有的是技術(shù)要求較高。曾經(jīng)有心電圖R-R間期法，就是計(jì)算心率變異性，但需要大量的測量和計(jì)算工作，不適合門診的快節(jié)奏工作。但通過計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)研制出心率變異性檢測儀，將之前的測量和計(jì)算工作通過計(jì)算機(jī)完成，大大縮短了時(shí)間，還提高了準(zhǔn)確性。

現(xiàn)在中日友好醫(yī)院疼痛科門診已經(jīng)將心率變異性檢查作為慢性疼痛患者的常規(guī)檢查手段，患者檢查前需要先完善資料，例如年齡、體重、疼痛部位和時(shí)間，以及平時(shí)工作、睡眠及有氧運(yùn)動(dòng)狀況等。之后在雙側(cè)前臂各放置2個(gè)電極夾，平靜地監(jiān)測5分鐘心電圖，很快就能得到反映目前自主神經(jīng)功能狀態(tài)的報(bào)告，為進(jìn)一步診治提供依據(jù)。

那么疼痛患者在進(jìn)行HRV時(shí)，需要注意什么問題呢？

1.帶心臟起搏器的患者避免檢查HRV，植入有電刺激裝置的患者在進(jìn)行電刺激的同時(shí)不能檢查HRV。

2.有心律不齊的患者，不適合檢查HRV。

3.在檢查前應(yīng)避免長時(shí)間勞作、酗酒、情緒激動(dòng)，最好在檢查室外靜坐30分鐘，并且不能飲用酒精、咖啡、茶等刺激性飲料。

4.目前不建議將HRV用于兒童疾病的診斷。

5.HRV的結(jié)果并不是一成不變的，影響它的因素很多?；颊咴谀玫綀?bào)告以后，如果看到結(jié)果提示“交感神經(jīng)功能下降”或其他類似的話，不能認(rèn)為自己就一定出現(xiàn)大問題了，而是要遵從醫(yī)生的囑咐，進(jìn)行積極的治療，之后再動(dòng)態(tài)復(fù)查HRV。

經(jīng)過在疼痛科的一番檢查，醫(yī)生對王大爺目前的自主神經(jīng)功能狀態(tài)有了全面的了解，根據(jù)他的具體情況，給他設(shè)計(jì)了完整的治療方案，在規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上，計(jì)劃先進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。那么，什么是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯呢，敬請關(guān)注之后的《方寸之間，大有乾坤——疼痛科新技術(shù)之星狀神經(jīng)節(jié)阻滯》。

友情提示：中日友好醫(yī)院疼痛科門診已經(jīng)開展心率變異性檢查（HRV），時(shí)間是每周三下午。