文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順 攝影/段玉成
許多肛裂患者可能都有這樣的疑問,為什么痔瘡術(shù)后創(chuàng)面能夠愈合,而肛裂創(chuàng)面卻難以愈合?要回答這一問題,必須從肛裂的發(fā)病機理說起。
之所以稱為肛裂,是因為肛管裂損且裂口有固定的發(fā)病位置,即約75%的肛裂位于肛管的后正中、15%在前正中、10%為前后位。目前認(rèn)為,肛裂的本質(zhì)是“缺血性潰瘍”,這一點與痔瘡術(shù)后不同,痔瘡術(shù)后由于沒有創(chuàng)面缺血,所以能夠愈合(痔術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄者例外)。
從發(fā)病機制上,首先,肛門后正中血管分布明顯低于肛管兩側(cè),因此,肛門后正中血運相對缺乏,一旦出現(xiàn)破損,自然愈合就慢了。第二,肛門外括約肌呈“Y”型分成左右兩條肌束,沿肛管兩側(cè)向前圍繞肛管至肛門前方匯合,因此,肛管的前后方形成相對薄弱的區(qū)域。第三,肛門與直腸末端由于括約肌的牽拉,出現(xiàn)一個大約90°的夾角,使糞便排出過程中肛門后方受力明顯高于前方,因此,肛門后方受沖擊而至裂損的機會遠(yuǎn)高于其他部位。第四,有學(xué)者證實,過分緊張或焦慮,可通過交感神經(jīng)興奮內(nèi)括約肌的化學(xué)感受器,導(dǎo)致肌纖維的敏感性增加,當(dāng)便秘、腹瀉、辛辣刺激等因素刺激時,很容易使內(nèi)括約肌出現(xiàn)痙攣。第五,內(nèi)括約肌痙攣也是肛裂不易愈合的根本原因。如果偶爾的便秘?fù)p傷肛管皮膚,經(jīng)過及時用藥,如中西藥外洗、涂抹藥膏、口服通便藥等,一般創(chuàng)面都會愈合;但如果沒有及時用藥,很容易形成慢性肛裂。臨床發(fā)現(xiàn),幾乎所有慢性肛裂都有不同程度的內(nèi)括約肌高張力和高肛壓,這是內(nèi)括約肌痙攣所導(dǎo)致的結(jié)果,而痙攣的直接誘因是肛裂的慢性炎癥刺激。內(nèi)括約肌痙攣的特點是“不易疲勞”,即使麻醉狀態(tài)下,雖然肛門痛覺消失,但痙攣的現(xiàn)象仍然存在。正是由于內(nèi)括約肌痙攣不易解除的這一特點,使肛管缺血現(xiàn)象更加嚴(yán)重。也就是說,裂口刺激導(dǎo)致括約肌痙攣,痙攣之后又加重了裂口。第六,長期慢性肛裂,裂口基底部纖維化,瘢痕明顯;裂口周圍因為炎性刺激而增生,導(dǎo)致裂口兩邊的皮膚突出肛門外,形成了醫(yī)學(xué)上稱為“哨兵痔”的一種增生物。由于哨兵痔的出現(xiàn),原有的裂口引流不暢,創(chuàng)面更加難以愈合。第七,經(jīng)久未治的肛裂,由于疼痛的反復(fù)刺激,內(nèi)括約肌長期痙攣往往在其表層形成纖維化,肛門出現(xiàn)狹窄,排便困難,那么排便時會因為用力更加重對裂口的刺激,裂口越痛,痙攣也會越明顯,形成了惡性循環(huán),隨著每次排便的刺激,反復(fù)出現(xiàn)“惡性循環(huán)”,自然肛裂就不能自愈了。
臨床上我們遇到過很多肛裂患者,都不知道該選擇何種方法才能治療?對于肛裂患者,我們主張根據(jù)不同病期采用不同的治療手段。一般臨床上將肛裂分為以下幾期。①初發(fā)期:即肛管皮膚表淺性損傷,創(chuàng)口周圍組織基本正常,表現(xiàn)為大便時肛門輕度疼痛和出血,肛門痙攣不明顯。②慢性期:有反復(fù)發(fā)作史,經(jīng)久不愈,每次排便都有劇烈疼痛和出血,肛門出現(xiàn)明顯的痙攣,肛裂口由于反復(fù)炎性刺激出現(xiàn)皮贅(即哨兵痔),有時有膿性分泌物。③合并癥形成期:由于肛裂皮贅的出現(xiàn),肛裂口引流不暢,一旦感染就會出現(xiàn)繼發(fā)性膿腫,最終形成繼發(fā)性肛瘺;同時由于肛門的反復(fù)炎癥刺激,肛門內(nèi)裂口的另一端也會出現(xiàn)肛乳頭瘤的增生物,所以醫(yī)學(xué)上常將肛裂的瘺管、前哨痔、肛乳頭瘤稱為肛裂“三聯(lián)征”。
一般來說,初發(fā)期肛裂經(jīng)過飲食調(diào)整及藥物治療均能治愈。飲食上,一旦出現(xiàn)肛門疼痛和出血,即應(yīng)禁食辛辣食物、禁酒,同時多吃蔬菜、水果,也可飲用蜂蜜水以保證大便通暢,否則便秘會加重肛裂而影響肛裂的愈合。
從用藥角度,主要主張外用中藥坐浴、涂抹藥膏和通便藥物治療。①中藥坐浴的常用藥物有:苦參、黃柏、枳殼、元胡、地丁、川椒、川芎、魚腥草等,其作用是清熱解毒、活血消腫,通過藥物熏洗起到緩解肛門括約肌痙攣和防止創(chuàng)口感染的作用。如果用藥不方便,也可用一勺細(xì)鹽加一勺花椒加水煮開后進(jìn)行坐浴。具體方法是:將藥物或者花椒鹽水熬好后,待溫度降至40°~50°時進(jìn)行坐浴,每日1~2次,每次坐浴10分鐘。②外用藥膏主要有馬應(yīng)龍麝香膏、九華痔瘡膏、太寧乳膏、紅霉素軟膏等,起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。③通便藥物臨床種類較多,可在專科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。對于慢性肛裂特別是出現(xiàn)肛裂的“三聯(lián)征”時,用藥可能對緩解癥狀有一定幫助,但不能根本治愈,這時必須進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的目的,一是將肛裂口切除使之形成一個新的創(chuàng)面,另外主要是將肛裂的高肛壓因素解除,以保證肛管血供,使創(chuàng)面愈合。
傳統(tǒng)的國內(nèi)比較認(rèn)可的手術(shù)方式基本都采用肛裂切除加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療,內(nèi)括約肌切斷的主要目的是使之不再痙攣,從而使肛門血運正常和創(chuàng)面愈合。該術(shù)式優(yōu)點是切斷部分內(nèi)括約肌,成功概率高;缺點是術(shù)后痛苦較大,恢復(fù)時間較長。我們認(rèn)為,肛裂之所以不愈合主要是因為肛門括約肌的長期痙攣導(dǎo)致了內(nèi)括約肌表層的纖維增生,增生又加重了括約肌的痙攣,使肛門壓力增高,肛管血運更差,因此,手術(shù)在切除原有潰瘍和增生物的基礎(chǔ)上,只需將括約肌痙攣及纖維化解除即能使肛門松弛,達(dá)到治愈的目的。經(jīng)臨床驗證,這種手術(shù)方式恢復(fù)快,安全可靠,效果良好。
有些患者因肛門疼痛和便血自認(rèn)為是肛裂而來就診,但經(jīng)仔細(xì)檢查后卻發(fā)現(xiàn)并不是肛裂,而是與肛裂相似的一些疾病。那么,臨床上有哪些疾病容易與肛裂混淆呢?
1.肛門皸裂:有些肛門慢性濕疹、肛周皮炎、肛門瘙癢癥的患者,肛周皮膚出現(xiàn)革化,最后發(fā)生肛門皸裂。其特點是裂口可發(fā)生在肛管任何部位,常為多發(fā),裂口表淺,僅局限于皮下,疼痛輕,出血少,瘙癢癥狀明顯,無肛裂三聯(lián)征現(xiàn)象。
2.結(jié)核性肛管潰瘍:常有結(jié)核病史,疼痛不明顯,出血量較少;潰瘍形狀不規(guī)則,單個或多發(fā),潰瘍表面常有干酪樣壞死,有時有白色黏稠的膿性分泌物,通過病理可以確診。
3.肛管上皮缺損:有肛門手術(shù)的病史,患者常表現(xiàn)為肛門疼痛,有時便血,常伴有肛周的環(huán)狀或部分環(huán)狀瘢痕,有時直腸部分黏膜從肛管皮膚缺損處外翻,肛周常見有黏液。
4.肛門部下疳:不潔性行為引起的肛門皮膚潰瘍統(tǒng)稱為下疳。下疳又分為硬性下疳與軟性下疳兩種。硬性下疳為梅毒性潰瘍,梭形,位于肛門一側(cè),潰瘍邊緣堅韌突出呈楊梅色,觸診疼痛不明顯,有膿性分泌物,常伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大,梅毒血清試驗為陽性。軟性下疳為一獨立的性病,潰瘍梭形、柔軟、邊緣銳利,膿性分泌物較多,疼痛明顯,伴有明顯的腹股溝淋巴結(jié)腫大。下疳患者均有不潔的性行為史,外觀容易鑒別。
5.肛管皮膚癌:潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣隆起、堅硬,潰瘍基底部凹凸不平,表面覆蓋壞死組織,如果侵犯肛門括約肌,則可見到肛門松弛或失禁現(xiàn)象,患者肛門持續(xù)性疼痛是其特征,通過病理可明確診斷。
6.克隆恩病性肛管潰瘍:克隆恩病也會合并肛管潰瘍,可位于肛門任何一個部位。其特點是潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣潛行,常與肛瘺并存。有時在兩個裂的邊緣下互相溝通,上面的皮膚形成皮橋,有稀薄膿性分泌物,但疼痛輕微。同時伴有腹痛、腹瀉、貧血、體重減輕等克隆恩病的相關(guān)特征。