楊碧虹++++++高麗娟+++++王傳光

[摘要] 目的 通過不同保溫方式對圍術(shù)期早產(chǎn)兒進(jìn)行護理，探討早產(chǎn)兒圍術(shù)期最佳保溫護理方法。 方法 選擇2013年1月～2016年6月在麗水市中心醫(yī)院小兒外科手術(shù)的早產(chǎn)兒40例，將采用保溫箱轉(zhuǎn)送、術(shù)中軟棉布包裹、恒溫水毯保溫，統(tǒng)一用加溫的消毒液與輸注液體等復(fù)合護理措施護理設(shè)為觀察組，將通過室溫調(diào)節(jié)和液體加溫為主的標(biāo)準(zhǔn)化保溫護理設(shè)為對照組，每組20例。用麻醉手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)記錄患兒入手術(shù)室即刻（T1）、麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）早產(chǎn)兒的中心體溫（T）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）以及術(shù)后不良反應(yīng)等，進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 兩組體重、手術(shù)總時間、輸液量等資料，不同時點的SpO2、PETCO2監(jiān)測結(jié)果以及入室時中心體溫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組自T4時間點后中心體溫較T1時點下降，并在T5時點下降到最低，T4、T5時間點兩組中心體溫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組的HR在T4、T5時間點與觀察組比較顯著增快，且BIS值未因手術(shù)結(jié)束停用麻醉藥而發(fā)生改變；而觀察組BIS值隨著手術(shù)結(jié)束逐漸增高，觀察組在T4、T5的HR、BIS值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期復(fù)合保溫護理措施能有效維持早產(chǎn)生兒術(shù)中體溫恒定，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，減少不良反應(yīng)，利于快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期；早產(chǎn)兒；低體溫；保溫；護理

[中圖分類號] R473.72；R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0145-05

The effect of perioperative compound nursing of body temperature on central body temperature of premature infants

YANG Bihong1 GAO Lijuan2 WANG Chuanguang3 WANG Shangli1 XIANG Chongwu2 LEI Lipei3 WU Wei3

1.Operation Room， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.NICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 3.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To perform the nursing for perioperative premature infants by different methods of body temperature preservation， and to discuss the optimal nursing methods of body temperature for perioperative premature infants. Methods 40 cases of premature infants who were given pediatric surgery in Lishui Central Hospital from January 2013 to June 2016 were selected. They were divided into two groups. The observation group was given the body temperature preservation by incubator transfer， intraoperative soft cotton wrapping， and constant temperature water blanket， and were given compound nursing measures of heated disinfectant and infusion of liquid； the control group was given standardized nursing of body temperature， which was mainly composed of room temperature regulation and liquid heating. 20 patients were assigned in each group. The central body temperature（T）， heart rate（HR）， oxygen saturation（SpO2）， PETCO2， depth of anesthesia（BIS） and postoperative adverse reactions at the very time point of entering the operation room （T1）， 15 min （T2）， 30 min （T3）， 60 min （T4） after anesthesia， and at the end of operation （T5） were recorded by anesthesia monitoring system， and they were compared and analyzed. Results There were no significant differences between the observation group and the control group in the body height， body weight， total operation time， infusion volume， the monitoring results of SpO2 and PETCO2 at different time points and the central body temperature at the time of entering operation room（P>0.05）. In the control group， the central body temperature was decreased from T1 to T4 and decreased to the lowest at T5. There were significant differences between the observation group and the control group at the time points of T4 and T5（P<0.05）. HR in the control group at the T4， T5 time points was significantly faster compared with the observation group， and the BIS value was not changed due to discontinuation of anesthesia after the end of surgery； the BIS value in the observation group was gradually increased at the end of surgery. The difference of HR and BIS values at T4 and T5 between the observation group and the control group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Perioperative compound nursing of body temperature can effectively maintain the constant body temperature in premature infants， prevent hypothermia during operation and reduce adverse reactions， which is beneficial to rapid rehabilitation.

[Key words] Operative period； Premature infants； Low body temperature； Body temperature preservation； Nursing

隨著早產(chǎn)兒出生率的增高，小兒外科手術(shù)的工作量和難度也日漸增加。由于早產(chǎn)兒發(fā)育不全，皮膚薄[1]，體溫調(diào)節(jié)能力差，容易導(dǎo)致圍術(shù)期早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生[2]。術(shù)中外周環(huán)境溫度不易控制，護理不當(dāng)容易造成術(shù)中、術(shù)后低體溫[3]。自2013年起麗水市中心醫(yī)院為防止術(shù)中低體溫發(fā)生，特別針對早產(chǎn)兒低體溫防護采用了一系列的圍術(shù)期體溫保護策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在麗水市中心醫(yī)院新生兒監(jiān)護室住院，需要在氣管插管全麻下行開腹手術(shù)，胎齡小于37周的早產(chǎn)兒為護理對象，分為觀察組與對照組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究討論通過，所有參與研究的患兒均經(jīng)父母知情同意，并簽定知情同意書。將2013年1月～2014年9月間采用標(biāo)準(zhǔn)化保溫護理方式手術(shù)的早產(chǎn)兒20例設(shè)為對照組；將2014年10月～2016年6月采用復(fù)合保溫護理方式手術(shù)的早產(chǎn)兒20例設(shè)為觀察組。其中胃穿孔8例，腸破裂4例，巨結(jié)腸6例，肥厚性幽門狹窄6例，先天性腸閉鎖和腸狹窄3例，巨大臍膨出4 例，先天性腹裂2 例，嵌頓疝4例，壞死性腸炎3例。排除先天性心、肺等器官異常以及伴有感染性問題不能耐受手術(shù)的患兒。以歸檔病例中麻醉監(jiān)測記錄單所記錄數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行對比分析。兩組患兒在性別、年齡、體重、身高等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

觀察組：采用復(fù)合保溫護理法，所有早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入手術(shù)室前均不得離開溫箱，由新生兒科監(jiān)護室統(tǒng)一將放置早產(chǎn)兒的保溫箱直接送到手術(shù)室。巡回護士預(yù)先在早產(chǎn)兒入手術(shù)室前30 min鋪設(shè)恒溫水毯，設(shè)定水箱溫度38℃，直到患兒離開再關(guān)閉水箱。消毒時要求手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)消毒區(qū)域外，先用消毒后的軟棉布包裹患兒的裸露部位，統(tǒng)一使用恒溫箱中加溫的消毒液進(jìn)行消毒，根據(jù)手術(shù)規(guī)范鋪巾和手術(shù)，其他護理同對照組。

對照組：標(biāo)準(zhǔn)化保溫護理方式，要求所有轉(zhuǎn)運到手術(shù)室的患兒均采用棉被包裹抱入手術(shù)室，預(yù)先調(diào)節(jié)術(shù)前室溫在24℃～28℃間，設(shè)定相對濕度在50%～60%左右。并提前將術(shù)中可能用到的藥物給予液體加溫，利用恒溫箱保持輸注的液體溫度控制在37℃～38℃間，除不允許加熱藥品外，腹腔沖洗液、消毒液等均由恒溫箱統(tǒng)一調(diào)節(jié)溫度在規(guī)定的范圍內(nèi)。

麻醉方法：所有早產(chǎn)兒麻醉誘導(dǎo)均以8%高濃度七氟烷大流量面罩吸入進(jìn)行麻醉，直至睫毛反射消失后，靜脈注射苯磺順阿曲庫銨保證肌肉松馳，再經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管術(shù)。術(shù)中采用壓力控制模式行機械通氣，術(shù)中麻醉以3%～4%的七氟烷吸入維持，為確保術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，所有患者均在氣管插管成功后復(fù)合骶管阻滯麻醉。

1.3 監(jiān)測方法

兩組均采用美國DSAF-3000多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測體溫（T）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣未二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）等。除入室即刻的第1次（T1）體溫監(jiān)測采用快速耳溫測量，余體溫均在氣管插管后監(jiān)測，中心體溫采用肛溫連續(xù)測量法監(jiān)測，要求將探頭置入肛門內(nèi)5～8 cm。工程師定期對快速耳溫計與監(jiān)護儀的溫度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)試確保數(shù)據(jù)有效，耳溫計所測量結(jié)果通過手工輸入記錄到電子監(jiān)護系統(tǒng)中，設(shè)為首次體溫監(jiān)測數(shù)值。術(shù)中由麥迪斯頓公司設(shè)計的手術(shù)麻醉監(jiān)護系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)測并記錄患兒入手術(shù)室即刻（T1），麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）的各項監(jiān)測指標(biāo)及寒顫、術(shù)后蘇醒延遲等各種不良反應(yīng)與表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由麥迪斯頓公司的手術(shù)麻醉監(jiān)護系統(tǒng)中導(dǎo)出，并用EXCEL格式存儲，采用SPSS19.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料采用重復(fù)測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒術(shù)中不同時間點監(jiān)測結(jié)果比較

兩組早產(chǎn)兒均在術(shù)中采用不同時間點監(jiān)測記錄，結(jié)果所有患兒均顯示竇性心律，無早產(chǎn)兒在圍術(shù)期發(fā)生心血管意外等事件。在相同時間點內(nèi)觀察組早產(chǎn)兒在T1～T5時間點內(nèi)SpO2、PETCO2監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。觀察組早產(chǎn)兒的HR、BIS變化在T1、T2、T3時間點內(nèi)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但自T4、T5時間點起觀察組早產(chǎn)兒的HR、BIS的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組早產(chǎn)兒中心體溫變化監(jiān)測結(jié)果比較

觀察組早產(chǎn)兒在T1、T2、T3時間點體溫變化與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。自T4時間點起對照組早產(chǎn)兒的體溫較T1時下降，到T5時下降到最低；但觀察組T1～T5時間點內(nèi)患者的體溫變化不明顯；觀察組在T4與T5時間點中心體溫與對照組中心體溫比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果比較

在SpO2<90%的低氧血癥發(fā)生率、新生兒硬腫癥發(fā)生率方面，觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒在術(shù)后寒顫發(fā)生、蘇醒延遲、局部壓傷的發(fā)生率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3討論

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育尚未成熟，出生后器官功能和適應(yīng)能力比足月兒差[4]，常伴隨著各種功能發(fā)育遲緩等而導(dǎo)致無法適應(yīng)外界的環(huán)境，不僅生存力弱、病死率高，還對今后兒童生長及成年后健康造成不利影響[5，6]。由于體表面積大，產(chǎn)熱全靠棕色脂肪的氧化來保證，產(chǎn)熱多、散熱也多。較大的新生兒能借助寒顫反應(yīng)產(chǎn)生熱量，而早產(chǎn)兒的抗寒顫的能力只占1%，受周圍環(huán)境影響，早產(chǎn)兒所導(dǎo)致低體溫的發(fā)生不容易預(yù)防[7]。安靜狀態(tài)下患兒腹部皮膚溫度為36℃，當(dāng)環(huán)境溫度在32℃～43℃時，新生兒的耗氧量最少，所以新生兒置于與皮膚溫差2℃～4℃的環(huán)境如溫箱中較為適宜。而圍術(shù)期早產(chǎn)兒除需要離開溫箱，脫衣皮膚消毒，體表長時間暴露，保溫護理不到位，術(shù)中低體溫可隨時發(fā)生。

圍手術(shù)期監(jiān)護雖然沒有硬性要求常規(guī)開展體溫監(jiān)測，受手術(shù)時間，手術(shù)方式、手術(shù)室溫度、濕度以及麻醉等因素影響，保溫護理不到位引起術(shù)中低溫是重要的因素[8，9]。研究認(rèn)為外科手術(shù)發(fā)生低體溫，降低了免疫應(yīng)激水平[10，11]，導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙、感染（SSI）等[12，13]，誘發(fā)患者發(fā)生代謝性酸中毒，呼吸抑制、心排血量下降、麻醉恢復(fù)延遲等一系列問題[14]，不僅影響手術(shù)效果還不利于術(shù)后康復(fù)[15]。

本研究回顧性分析了2013年1月～2014年9月間采用的標(biāo)準(zhǔn)化早產(chǎn)兒保溫護理方法，并與2014年10月～2016年6月采用改良后復(fù)合保溫護理方式進(jìn)行對照研究。結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化保溫護理的對照組早產(chǎn)兒在T4、T5時間點與觀察組比較，HR顯著增快；而觀察組隨著手術(shù)的結(jié)束BIS值逐漸增高，提示患兒漸漸蘇醒，而對照組中的BIS值并未因手術(shù)結(jié)束或停麻醉藥等而升高，提示對照組早產(chǎn)兒有蘇醒延遲發(fā)生可能[16]。對照組自T4時點起早產(chǎn)兒的體溫較T1時下降，T5時下降到最低；而觀察組在T1～T5時間點內(nèi)患兒的體溫變化不明顯，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在T4與T5兩個時間點，觀察組與對照組在中心體溫變化上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。導(dǎo)致這一結(jié)果發(fā)生主要是對照組的早產(chǎn)兒術(shù)中全身麻醉抑制了患兒的反應(yīng)，伴隨著手術(shù)中腹腔開放，腹腔內(nèi)熱量蒸發(fā)、低溫液體輸注、室內(nèi)低溫等，導(dǎo)致早產(chǎn)兒手術(shù)時的熱量交換增強[18，19]，觀察組雖然具有相同的影響因素，但早產(chǎn)兒圍術(shù)期護理中采用了復(fù)合保溫護理方式，組內(nèi)不同時間點內(nèi)體溫變化與剛?cè)胧視r的體溫相差不大，最終術(shù)后觀察組的各項監(jiān)測指標(biāo)要優(yōu)于對照組。

在相同麻醉方式與手術(shù)類別的情況下，觀察組患兒在標(biāo)準(zhǔn)化護理的基礎(chǔ)上開展了復(fù)合保溫策略，術(shù)前由于護理準(zhǔn)備充分，有效減少了手術(shù)銜接中早產(chǎn)兒的體溫散失，保證了早產(chǎn)兒術(shù)中中心體溫的恒定，手術(shù)結(jié)束后患者沒有受到低溫因素影響藥物代謝，BIS值隨著患兒的蘇醒快速得到升高，而對照組未采用復(fù)合保溫措施，患者的BIS不僅沒有改變反而出現(xiàn)心率增快等。在不良反應(yīng)發(fā)生情況等方面比較，觀察組患兒蘇醒延遲、寒顫與局部壓傷的發(fā)率要低于對照組。這與復(fù)合保溫護理的圍術(shù)期保溫護理策略應(yīng)用得當(dāng)有關(guān)。手術(shù)前溫箱轉(zhuǎn)運預(yù)防了早產(chǎn)兒路上轉(zhuǎn)運體溫散失；采用預(yù)先調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)的溫度、濕度，使用恒溫水毯保暖，減少因環(huán)境溫差致散熱增多；通過四肢包裹保暖等護理有效阻斷了皮膚感受器的冷刺激，減少了熱傳導(dǎo)；應(yīng)用加溫輸液、加溫消毒以及加溫沖冼液體等護理方法，顯著減少早產(chǎn)兒在手術(shù)中的體溫的散失。需要注意的是加溫后的液體應(yīng)控制在合理的溫度范圍，最好即時加溫即時使用，防止影響藥物的性能[21]，盡量減少手術(shù)時間，防止長時間暴露肢體部位導(dǎo)致體溫丟失[20，21]。同時，在早產(chǎn)兒的外科手術(shù)中，溫度控制不當(dāng)還容易致新生兒硬腫癥、寒顫等問題發(fā)生，合理恰當(dāng)?shù)谋刈o理措施能有效減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)[22]。為此，早產(chǎn)兒術(shù)中護理室溫的控制應(yīng)以患兒的保溫為前提，切不可以手術(shù)者的需要為基準(zhǔn)。做好手術(shù)區(qū)外體表保溫護理，減少蘇醒延遲、寒顫等不良反應(yīng)的發(fā)生[23，24]。

綜上所述，利用溫箱轉(zhuǎn)運患兒、給予輸液加溫、局部保溫、預(yù)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、應(yīng)用恒溫水毯等復(fù)合保溫護理措施后，使早產(chǎn)兒在手術(shù)時處在一個恒溫環(huán)境中，能有效減少早產(chǎn)兒手術(shù)期間熱能的耗損，維持術(shù)中體溫持恒定，減少術(shù)后不良反應(yīng)，是一種較好的護理方法。

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（收稿日期：2016-08-16）