王哲+++劉丹++黃婷婷++佡劍非++王佳賀

[摘要] 目的 分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內科住院患者感染的病原菌分布，并對主要致病菌的耐藥情況進行分析，從而為臨床治療的藥物選擇提供參考。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月我院神經(jīng)內科住院患者發(fā)生院內感染的情況，并對患者的痰液、血液、尿液等標本的病原學培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行統(tǒng)計分析。 結果 神經(jīng)內科住院患者院內感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占59.92%；其次為革蘭陽性菌，占34.01%。革蘭陰性菌中各好發(fā)菌種依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌中各好發(fā)菌種依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。 結論 神經(jīng)內科住院患者感染仍以革蘭陰性菌為主，且對臨床上常見的一些藥物具有較強的耐藥性，應定期對致病菌的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，合理用藥，規(guī)范操作，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

[關鍵詞]神經(jīng)內科；院內感染；革蘭陰性菌；耐藥性

[中圖分類號] R378 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0132-04

[Abstract] Objective To analyze the distribution and the drug resistance of the main pathogens of hospitalized patients in Department of Neurology of Shengjing Hospital of China Medical University （"our hospital" for short）， in order to provide references for the choice of drug of clinical cure. Methods The data of patients with infection in the Department of Neurology of our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. The results of pathogens were cultured and drug sensitive test from the patients' sample of sputum， blood， urine， etc were analyzed. Results The Gram-negative bacteria were primary nosocomial infection pathogenic of patients in Department of Neurology， with 59.92% of patients were infected by the Gram-negative bacteria， meanwhile， 34.01% of patients were infected by the Gram-positive bacteria. The main bacterias in Gram-negative bacteria were Escherichia coli， Klebsiella pneumonia and Acinetobacter baumannii， whereasthe main bacterias in Gram-positive bacteria were Staphylococcus epidermis， Staphylococcus aureus and Enterococcus faecium. Conclusion The Gram-negative bacteria are still the common pathogens causing the nosocomial infection in the neurology department， and have produced certain drug resistance to the common antibiotics in clinic. It is necessary to have a regular time to monitor the drug resistance and clinical distribution， standardize the operation， and use the antibiotics reasonably， so as to prevent the nosocomial infections effectively.

[Key words] Department of Neurology； Nosocomial infection； Gram-negative bacteria； Drug resistance

神經(jīng)內科住院患者大多年老體弱，多伴有身體各器官功能的退化與衰竭。在治療基礎疾病的同時，常常還需采用呼吸機、胃管、尿管、深靜脈插管等侵入性操作，所以患者發(fā)生呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)感染的概率比較大。此外，由于近年來抗生素的濫用，導致很多致病菌對多種抗生素都有很強的耐藥性，給臨床診療帶來了很大的不便[1-3]。為有效降低神經(jīng)內科住院患者感染的發(fā)生率， 了解病原菌分布情況以及對抗菌藥物的耐藥性， 本研究回顧性分析了中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內科住院患者臨床標本中分離的各種細菌的分布特點及藥敏試驗結果，旨在指導臨床合理用藥，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2015年12月我院神經(jīng)內科212例住院患者（感染菌株標本247株），其中男109例，女103例，年齡16～97歲。60歲以上的老年患者151例，占71.23%。標本主要來源于患者的痰液、尿液、血液等，同一患者相同的標本類型計一株。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 病原菌的分離培養(yǎng)及鑒定

對247株神經(jīng)內科院內感染患者的感染菌株標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]的要求進行接種、培養(yǎng)、分離，采用全自動細菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek2 Compact和Vitek MS對其進行鑒定和藥敏試驗，結果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準[5]執(zhí)行。

2 結果

2.1 病原菌分布及構成比

2012年1月～2015年12月在神經(jīng)內科住院的患者中，發(fā)生感染的患者212例。經(jīng)培養(yǎng)鑒定共分離出19種247株病原菌，其中革蘭陰性菌148株；革蘭陽性菌84株。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌；在革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。感染菌株分布及其構成比詳見表1。

2.2 標本分布及構成比

上述菌株在各標本中的分布以尿液為多見，其次為痰液，全血。標本類型及構成比詳見表2。

2.3 藥敏試驗結果

革蘭陰性桿菌中的大腸埃希菌對四環(huán)素、頭孢唑啉和氨芐西林耐藥性高，對替卡西林/克拉維酸、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南和阿米卡星比較敏感。肺炎克雷伯桿菌對頭孢唑啉、氨芐西林和頭孢呋辛的耐藥性高，對厄他培南、頭孢替坦、妥布霉素、阿米卡星和呋喃妥因比較敏感。鮑曼不動桿菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢替坦耐藥率最高，達100%；對替加環(huán)素、阿米卡星和氨芐西林/舒巴坦相對比較敏感。具體藥敏試驗結果詳見表3。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，屎腸球菌為主。具體藥敏試驗結果詳見表4。

3 討論

神經(jīng)內科住院患者易并發(fā)院內感染，是醫(yī)院易發(fā)生獲得性感染的主要科室之一[6]。本研究分析了我院神經(jīng)內科住院患者212例，其中大于60歲的老年患者151例，占71.23%。由于患者年齡普遍偏大，大部分患有腦梗死、腦出血、腦炎、癲癇、癡呆等疾病，長期臥床，且多需要侵入性操作[7]，易引發(fā)院內感染。感染的菌株多數(shù)來源于患者的尿液和痰液，由此推斷出我院神經(jīng)內科住院患者的感染部位以泌尿道和呼吸道感染為主，這與王麗榮等[8]和雪靈艷等[9]的報道結果一致。趙磊等[10]采取回顧性分析的方法對神經(jīng)內科住院患者的醫(yī)院感染情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)患者的感染部位大多集中在呼吸道、泌尿道、皮膚以及黏膜等部位。神經(jīng)內科患者以腦梗塞和腦出血等疾病多見，這些患者多伴有意識障礙，吞咽、咳嗽反射受到抑制，容易發(fā)生誤吸導致呼吸道感染。此外，氣管插管、氣管切開、呼吸機使用均是呼吸道感染的危險因素，所以為了避免呼吸道感染，應該盡量減少呼吸道的侵入性操作。泌尿道感染亦較常見，主要與插導尿管導致尿道黏膜損傷以及留置導尿管時間過長，為病原菌的生長繁殖和移行提供了有利條件[11]等因素有關。所以，應盡量減少留置導尿和縮短尿管留置時間，減少尿路感染的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，我院神經(jīng)內科住院患者多以革蘭陰性桿菌感染為主，其中排在前3位的分別是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌中排在前3位的是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。這與曾曉鵬等[12]和許亞茹等[13]的報道結果大致相同，提示各地方醫(yī)院神經(jīng)內科院內感染的細菌的構成比無明顯的差異，可能與神經(jīng)內科的疾病特征有關。大腸埃希菌是目前臨床上所分離出來的能引起患者感染的常見細菌之一，通過對近10年全國各省一線城市19所大型三甲醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥情況進行統(tǒng)計，大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高，可達87.3%，對四環(huán)素及頭孢唑啉的耐藥率均大于60%，對阿米卡星、呋喃妥因的耐藥率逐漸下降[14]。本研究結果與之基本一致。肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌科的一種革蘭陰性桿菌。本研究結果顯示了肺炎克雷伯桿菌對頭孢唑啉，氨芐西林，頭孢呋辛的耐藥性最高，均達80%以上，與其菌株易產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBLs）有關[15]。ESBLs是一種由質粒介導的酶，可有效的水解青霉素類、單環(huán)β-內酰胺類、所有頭孢菌素類，甚至β-內酰胺酶抑制劑[16]，使其活性喪失，使得該菌通常只容易受到很少一部分抗生素的作用，并且患者的血液感染這種細菌后會有很高的病死率[17]。鮑曼不動桿菌被美國傳染病協(xié)會認為是威脅人類健康系統(tǒng)最重要的病原菌[18]。過去10年，全球病原菌監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示臨床上鮑曼不動桿菌菌株的耐藥率發(fā)生了前所未有的增長[19]。到目前為止，鮑曼不動桿菌已經(jīng)抵抗幾乎所有的抗生素，導致多重耐藥（multi-drugresistant，MDR），廣泛耐藥（extensivelydrugresistant，XDR）甚至泛耐藥（pandrug-resistant，PDR）菌株的出現(xiàn)[20]，更成為我國目前最重要的“超級細菌”[21-22]。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢類抗生素的耐藥性最高，對呋喃妥因和氨芐西林也具有較高的耐藥性，對替加環(huán)素最為敏感，對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦和左氧氟沙星比較敏感。這與國內其他研究結果[15，23-24]中的抗生素耐藥情況部分一致，而對不同藥物敏感性與耐藥性的不一致，可能與各地區(qū)醫(yī)療機構的用藥習慣不同有關。

綜上所述，神經(jīng)內科的患者因病情的特殊性，住院病人的感染數(shù)量在醫(yī)院各科室常年位居前列。感染發(fā)生率高，危險因素多，常相互疊加，病情復雜?？剖裔t(yī)生應根據(jù)病原菌的變化及分布，合理地調整抗生素的種類與劑量，減少各種抗生素的濫用。并對各種危險因素進行重點監(jiān)測，減少侵入性的操作，防止菌株的移位。科室護士也應及時清理病房及病床，防止交叉感染。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：蘇 暢）