張清+++鄭宇+++李志偉

[摘要] 目的 觀察連續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合厚樸排氣合劑治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。 方法 回顧性分析東莞康華醫(yī)院2014年12月～2016年12月重癥急性胰腺炎患者42例的臨床資料，對(duì)照組（n = 22）應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療方法，治療組（n = 20）運(yùn)用連續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合厚樸排氣合劑治療。比較兩組入院當(dāng)天、治療第5天、治療第10天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶值、血糖值、APACHEⅡ評(píng)分情況；比較兩組患者經(jīng)治療后腹痛緩解時(shí)間、總住院天數(shù)及住院總費(fèi)用情況。 結(jié)果 兩組患者入院當(dāng)天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分差異不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分較入院前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療第5天、第10天治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組較對(duì)照組腹痛緩解時(shí)間短、總住院天數(shù)少、住院費(fèi)用低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合中藥治療重癥急性胰腺炎優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，明顯提高臨床療效，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎；區(qū)域動(dòng)脈灌注；厚樸排氣合劑；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0128-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods From December 2014 to December 2016， in Dongguan Kanghua Hospital， the clinical data of 42 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively analyzed. The control group （n = 22） was treated with conventional Western Medicine， the treatment group （n = 20） was treated with continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture. The white blood cell count， blood amylase value， blood glucose level， and APACHEⅡ score were compared between the two groups on the day of admission， the fifth day and tenth day of treatment. The two groups of patients after treatment of abdominal pain relief time， total length of hospital days and hospital total cost of two groups were compared. Results There were no significant differences in white blood cell count， blood glucose level， serum amylase value and APACHEⅡ score between the two groups on the day of admission （P > 0.05）. After treatment， the patients with white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHE Ⅱ score were lower than those before admission， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHEⅡ score of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 5th day and the 10th day of treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）.Compared with the control group， the treatment group had shorter abdominal pain relief time， less total hospitalization days and lower hospitalization costs， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Continuous regional arterial infusion combined houpupaiqi mixture in treatment of severe acute pancreatitis is superior to that of simple western medicine conventional therapy， significantly improve the clinical efficacy， shorten the hospitalization day， and it is worthy to be popularized.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous regional arterial infusion； Houpupaiqi Mixture； Clinical efficacy

急性胰腺炎是各種原因引起的胰酶被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。其有輕型和重型之分，輕者為水腫性胰腺炎，占70%～80%，大多經(jīng)積極治療后可痊愈；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為出血、感染性壞死性，以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特點(diǎn)，早期可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，病死率高達(dá)36%～50%，如后期合并感染病死率更高[1]。國(guó)內(nèi)外很早就開(kāi)展持續(xù)區(qū)域動(dòng)脈灌注（CRAI）療法治療重癥急性胰腺炎，但由于受到技術(shù)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的限制，其開(kāi)展范圍有限，其效果尚待證實(shí)，還要進(jìn)一步研究，以便制訂一個(gè)更為規(guī)范的治療方案。中醫(yī)藥治療急性胰腺炎具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，觀察應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥急性胰腺炎的效果，以便臨床更好推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析東莞康華醫(yī)院2014年12月～2016年12月重癥急性胰腺炎患者42例的臨床資料，其中男24例，女18例，按照治療方法分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組22例，男13例，女9例，平均年齡為（42.91±8.4）歲；治療組20例，男11例，女9例，平均年齡為（43.35±8.6）歲，兩組性別、年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以上3項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎（AP）：①AP相關(guān)的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈上腹疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶或者脂肪酶>3倍正常值上限；③CT/MRI或B超檢查提示急性胰腺炎改變[2]。重癥急性胰腺炎具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間≤72 h；未經(jīng)外院診治；患者知情同意并簽署有創(chuàng)操作治療同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<25歲或>90歲患者；合并有心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌疾病等嚴(yán)重原發(fā)病病變；藥物過(guò)敏或碘油過(guò)敏的；合并有腸壞死、腸出血、腸瘺；惡性腫瘤。

1.2 方法

治療組：在介入室采用X線下經(jīng)股動(dòng)脈行Seldinger法穿刺，先將導(dǎo)管尖端插至腹腔動(dòng)脈選擇性動(dòng)脈造影，根據(jù)胰腺炎癥、壞死部位，置導(dǎo)管尖端于接近病變部位處，如腹腔干、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，再將導(dǎo)管的體外部分盤(pán)曲、固定。導(dǎo)管的尾端連接“肝素帽”，并通過(guò)“肝素帽”注入肝素生理鹽水正壓封管，置管成功后進(jìn)行固定包扎。返病房行24 h連續(xù)動(dòng)脈灌注治療。灌注液的組成成分：胰酶抑制劑（瑞士雪蘭諾公司生產(chǎn)的注射用生長(zhǎng)抑素14肽或瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)的奧曲肽針）、小劑量低分子肝素、生理鹽水、合并感染者可聯(lián)合廣譜第3代頭孢類(lèi)廣譜抗生素，根據(jù)血管粗細(xì)可適當(dāng)加入小劑量利多卡因。具體配置則根據(jù)患者血壓調(diào)整泵入速度（以動(dòng)脈導(dǎo)管不出現(xiàn)血液返流為前提，泵入速度為6～8 mL/h），每日注射用生長(zhǎng)抑素14肽用量6 mg或奧曲肽針1.2 mg，低分子肝素總量2000 U，每小時(shí)液體總量不超過(guò)50 mL，每日液體總量需控制在200 mL以?xún)?nèi)，持續(xù)泵入時(shí)間根據(jù)患者腹痛緩解程度、胃腸功能恢復(fù)情況、APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)查CT或直接胰腺造影結(jié)果決定，持續(xù)泵入7～14 d可選擇拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。厚樸排氣合劑（瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)）于CRAI治療12 h后經(jīng)胃管注入，50 mL/次，2次/d（間隔6 h），每次夾管1 h，至肛門(mén)排便后再使用1 d后停止。

對(duì)照組：靜脈使用灌注液相同藥物，兩組均采用常規(guī)綜合治療方案，包括基本監(jiān)測(cè)、禁食水、吸氧、胃腸減壓、抑酸、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液防治休克、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持療法及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組入院當(dāng)天、治療第5天、治療第10天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶值、血糖值、APACHEⅡ評(píng)分情況；比較兩組患者經(jīng)治療后腹痛緩解時(shí)間、總住院天數(shù)及住院總費(fèi)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院當(dāng)天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后組內(nèi)比較，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分較入院前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療第5天、第10天治療組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。治療組腹痛緩解時(shí)間、總住院天數(shù)及住院費(fèi)用低于對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。兩組病例均無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝、腎功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，均無(wú)死亡病例。

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的臨床急腹癥之一，具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，多數(shù)患者死于疾病的早期。近年來(lái)，隨著對(duì)SAP的外科治療的進(jìn)步，該病治愈率有所提高，但死亡率仍居高不下，是一種危及人類(lèi)生命的較嚴(yán)重疾病。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多種因素的病理生理過(guò)程，至今尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制。在眾學(xué)說(shuō)中，“胰酶自身消化學(xué)說(shuō)”是最基本的發(fā)病機(jī)制，“炎性因子學(xué)說(shuō)”也被廣泛認(rèn)可。近年來(lái)“氧化應(yīng)激”“腸道細(xì)菌易位”“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載”等學(xué)說(shuō)也受到了極大重視[4]。急性胰腺炎早期就有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如毛細(xì)血管缺血、淤血、通透性增加及微血栓形成等[5]。故改善胰腺微循環(huán)和防止胰腺進(jìn)一步壞死顯得尤其重要。胰腺是個(gè)比較特殊的腹部臟器，因胰腺和血液之間存在血胰屏障，它對(duì)藥物有選擇通過(guò)性和過(guò)濾作用。由于其特殊性直接影響了藥物在胰腺內(nèi)的分布及藥效的作用。若要穿過(guò)血胰屏障除了要提高藥物濃度、增長(zhǎng)藥物半衰期外，還要增加藥物局部濃度。早有研究顯示CRAI比單純靜脈用藥的胰腺局部血藥濃度增加5～120倍[6]。1998年張啟瑜等報(bào)道了早期區(qū)域動(dòng)脈灌注5-FU、奧曲肽治療急性壞死性胰腺炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究觀察其療效，探討機(jī)制。國(guó)內(nèi)外多家單位采用早期CRAI治療SAP，都取得了良好的療效。周蒙滔、張啟瑜等在探討區(qū)域灌注的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)上做了相關(guān)研究，他們認(rèn)為重癥急性胰腺炎在發(fā)作72 h內(nèi)進(jìn)行區(qū)域灌注效果較為顯著，這是因?yàn)樵缙诟腥驹钌形淳窒藁?，此時(shí)的病理改變?yōu)橐认俳M織的彌漫性感染，此時(shí)手術(shù)起不到清創(chuàng)引流的作用反而會(huì)導(dǎo)致病情惡化。早期CRAI能提高藥物局部濃度和增加藥物與胰腺局部接觸時(shí)間，達(dá)到提高療效但又減少藥物不良反應(yīng)的目的[7-9]。KAZUNORI TAKEDA研究顯示48 h內(nèi)行CRAI治療較48 h后效果好，其死亡率分別為11.9%和23.6%[10]。2015年最新急性胰腺炎的管理指南指出，持續(xù)區(qū)域動(dòng)脈灌注療法有助于降低重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者胰腺感染率和死亡率，但是其效果尚待證實(shí)[11]。鄭宇等[12]經(jīng)研究顯示區(qū)域動(dòng)脈灌注治療重癥急性胰腺炎取得較好的臨床療效。

中醫(yī)古籍中并無(wú)“胰腺炎”之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理變化，可歸于中醫(yī)學(xué)的“腹痛”“脅痛”“胃痛”“脾心痛”等范疇。對(duì)于急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，歷代醫(yī)家認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制為因暴飲暴食肥甘厚味，產(chǎn)生結(jié)石阻滯膽道，或因六淫外感等原因?qū)е赂螝獠皇?，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)阻于胰，而致發(fā)病[13]。中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎的病位主要在脾、胃、肝、膽，涉及心、肺、腎、腦、腸等多臟腑，其病機(jī)演變主要以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)中焦而致脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心[14]。現(xiàn)代醫(yī)家將急性胰腺炎的病因病機(jī)歸結(jié)為陽(yáng)明腑實(shí)、瘀熱互結(jié)，肝郁氣滯，肝膽濕熱、濕熱困脾、熱毒互結(jié)等[15]。

厚樸排氣合劑是由湖南中醫(yī)學(xué)院和瑞陽(yáng)制藥有限公司共同研發(fā)的中藥三類(lèi)新藥，方據(jù)《金匱要略》厚樸三物湯加木香而成。重癥急性胰腺炎時(shí)，腹腔內(nèi)存在大量含有高濃度胰酶及有害炎癥介質(zhì)的胰性滲液，可加重腸麻痹和腸積氣。厚樸行氣消脹、燥濕除滿為君藥，其主要有效成分為厚樸酚，有抑制胃酸分泌、抗菌、肌肉松弛等作用，厚樸對(duì)十二指腸平滑肌有松弛作用，對(duì)胃底平滑肌的運(yùn)動(dòng)具有增強(qiáng)作用[16-17]；木香行氣止痛為臣，現(xiàn)代藥理研究木香具有抗炎、利膽、解痙鎮(zhèn)痛、抗病原微生物等作用[18]；大黃、枳實(shí)為佐使，大黃苦寒通降、瀉下攻積，枳實(shí)破氣除痞，善行中焦之氣，四藥合用，共奏降逆理氣、行氣消脹之功。研究表明厚樸排氣合劑可明顯改善早期腸麻痹癥狀，促進(jìn)排氣時(shí)間的提前和早期腸麻痹患者的腸鳴音恢復(fù)[19-22]。

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。綜上研究顯示持續(xù)性區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合厚樸排氣合劑治療重癥急性胰腺炎，治療組患者生化指標(biāo)、腹部癥狀體征、胃腸功能、APACHEⅡ評(píng)分恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，觀察組住院時(shí)間及費(fèi)用低于對(duì)照組。且CRAI在治療重癥急性胰腺中還具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、患者痛苦小，定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)。當(dāng)然，區(qū)域動(dòng)脈灌注僅僅是給藥途徑的改變，臨床應(yīng)與其他基本治療措施如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、血濾、穿刺引流術(shù)、腔鏡下壞死組織清除術(shù)等聯(lián)合使用。

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（收稿日期：2017-01-13 本文編輯：蘇 暢）