何雄偉

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析57例梗阻性黃疸患者的臨床資料， 所有患者均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療， 觀察治療效果， 并比較手術(shù)前后患者肝功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果 57例患者中一次置管成功50例， 占87.7%；二次成功3例， 總成功率為93.0%；穿刺失敗4例（原因?yàn)槟懝苓^(guò)細(xì)， 均為4 mm）。與術(shù)前比較， 術(shù)后3、14 d血清總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）均顯著下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸的效果較好， 一次穿刺成功率較高， 能有效改善患者肝功能， 促進(jìn)黃疸消退， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 梗阻性黃疸；超聲；經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)；應(yīng)用價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.033

Application value of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of obstructive jaundice HE Xiong-wei. Xinjiang Hami Tuha Oil Hospital， Hami 839009， China

【Abstract】 Objective To investigate application value of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of obstructive jaundice. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 57 patients with obstructive jaundice. All patients received ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage for treatment， and their curative effects were observed， along with comparison on liver function index changes before and after operation. Results Among 57 cases， there were 50 cases with first successful catheterization， accounting for 87.7%， 3 cases with second successful catheterization， and the total success rate was 93.0%. There were 4 failed cases （due to extremely thin bile duct as 4 mm）. Comparing with those before operation， postoperative reexamination in 3 and 14 d showed all lower serum total bilirubin， alanine aminotransferase （ALT） and aspartate aminotransferase （AST）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage shows precise effect in the treatment of obstructive jaundice， along with high success rate in first catheterization. This method can effectively improve liver function in patients and accelerate jaundice recession， and it is worth promoting and applying.

【Key words】 Obstructive jaundice； Ultrasound； Percutaneous transhepatic cholangial drainage； Application value

梗阻性黃疸是臨床常見(jiàn)疾病， 是由肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所導(dǎo)致的黃疸， 多由腫瘤、結(jié)石及炎癥等原因引起 [1]。梗阻性黃疸會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響， 可引起患者體內(nèi)酸堿失衡、肝細(xì)胞及其他器官病變、腎功能損害及心肌功能障礙， 甚至危及患者生命[2]。隨著介入超聲技術(shù)的快速發(fā)展， 經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)是治療梗阻性黃疸可選的姑息性方案， 可以快速解除梗阻， 從而達(dá)到消除黃疸的目的， 具有創(chuàng)傷小、療效高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究通過(guò)回顧性分析在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療的57例梗阻性黃疸患者的臨床資料， 旨在探討該方法治療梗阻性黃疸的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2016年4月本院收治的57例梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象， 所有患者均經(jīng)超聲、CT檢查以及穿刺活檢后確診， 超聲檢查肝內(nèi)膽管均擴(kuò)張， 化驗(yàn)血清膽紅素、ALT、AST均升高。臨床主要癥狀為皮膚黃染、瘙癢、大便顏色改變等。本組病例中男35例， 女22例， 年齡32～92歲， 平均年齡（58.6±11.9）歲。原發(fā)疾?。焊渭?xì)胞癌9例， 胰頭癌8例， 膽管癌15例， 肝轉(zhuǎn)移癌6例， 壺腹癌9例， 急性化膿性膽管炎10例。

1. 2 設(shè)備及材料型號(hào) Esaote MyLab 25 Gold 彩超診斷儀（意大利百勝公司）， CA421腹部探頭， 配專用穿刺引導(dǎo)架；Skater引流管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)；經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）介入穿刺針18 G×200 mm；Worker導(dǎo)引絲。

1. 3 治療方法 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行凝血功能檢測(cè)， 常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。穿刺前先行超聲檢查， 觀察患者膽道梗阻部位和肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度， 以選擇合適的穿刺路徑， 通常選擇左肝外葉下段的膽管為靶目標(biāo)， 其次選擇穿刺右葉膽管。穿刺前患者取仰臥位， 常規(guī)消毒鋪巾、采用包裹隔離法消毒穿刺探頭， 安裝穿刺架， 注射麻醉藥物時(shí)即觀察進(jìn)針?lè)较颉＝o予2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉， 在皮膚上做一個(gè)3 mm小切口， 進(jìn)針時(shí)囑咐患者憋氣， 在超聲適時(shí)引導(dǎo)下將18 G PTC穿刺針從小切口經(jīng)腹腔、肝實(shí)質(zhì)穿刺入膽囊或膽管內(nèi)， 在進(jìn)針過(guò)程中要用探頭從各個(gè)方向觀察針尖的位置， 隨時(shí)調(diào)整穿刺的方向。超聲觀測(cè)到膽管內(nèi)針尖位置后， 拔出針芯， 用注射器回抽膽汁， 以確認(rèn)針尖在膽管內(nèi)， 置入導(dǎo)絲， 并拔出PTC金屬針管。將引流管通過(guò)導(dǎo)絲置入靶膽管內(nèi)， 確認(rèn)膽汁引流通暢后外接引流袋并做皮膚固定。術(shù)后要密切觀察患者的生命體征， 并觀察引流液顏色及性狀， 記錄流量。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者治療效果， 并比較手術(shù)前后患者肝功能指標(biāo)（血清總膽紅素、ALT、AST）變化情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 穿刺成功率 57例患者中一次置管成功50例， 占87.7%；二次成功3例， 總成功率為93.0%；穿刺失敗4例（原因?yàn)槟懝苓^(guò)細(xì)， 均為4 mm）。

2. 2 手術(shù)前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 與術(shù)前比較， 術(shù)后3、14 d血清總膽紅素、ALT、AST均顯著下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽道發(fā)生梗阻后， 會(huì)使得患者的膽汁瘀積在梗阻部位以上， 從而使得膽管內(nèi)壓力增加， 膽小管和毛細(xì)小管破裂， 含有毒素的膽汁返流入血液中， 導(dǎo)致患者全身的生理病理發(fā)生改變[4]。導(dǎo)致梗阻性黃疸的常見(jiàn)原因有膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管、胰頭部假性腫瘤從外由內(nèi)壓迫膽管、膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成膽管狹窄、膽管本身或膽囊的惡性腫瘤、十二指腸乳頭癌及十二指腸乳頭癌等。梗阻性黃疸患者的臨床主要表現(xiàn)為皮膚呈暗黃或綠褐色、糞色變淡或呈陶土色、血中膽紅素濃度升高、尿膽原減少或缺如、脂肪瀉、骨質(zhì)疏松等。梗阻性黃疸會(huì)對(duì)多臟器、凝血功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝等各功能產(chǎn)生影響， 這已成為近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)[5]。經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)是治療梗阻性黃疸的主要方法， 可以通過(guò)向外引流膽汁， 降低膽紅素水平， 改善患者肝功能， 提高患者生活質(zhì)量[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展， 經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)通常在各類(lèi)影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行[7-11]。與傳統(tǒng)盲目性和X線引導(dǎo)下半盲目穿刺相比， 超聲引導(dǎo)穿刺具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 超聲適時(shí)觀測(cè)能夠清晰顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張程度， 有利于選擇合適的穿刺點(diǎn)， 而且能夠避開(kāi)腫瘤組織到達(dá)靶膽管， 為安全有效的穿刺提供了保障[8， 12-15]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)是一項(xiàng)較為復(fù)雜的超聲介入手術(shù)， 為提高置管成功率， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 醫(yī)生在操作時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)陌邢蚋蝺?nèi)膽管， 盡可能減少穿刺針與靶向膽管之間的夾角[9， 16-18]；而且要熟練各種器械設(shè)備的使用， 爭(zhēng)取一次穿刺成功， 達(dá)到改善患者肝功能并促進(jìn)黃疸消退的目的。

本研究結(jié)果表明， 57例患者中一次置管成功50例， 占87.7%；二次成功3例， 總成功率93.0%；穿刺失敗4例（原因?yàn)槟懝苓^(guò)細(xì)， 均為4 mm）。與術(shù)前比較， 術(shù)后3、14 d血清總膽紅素、ALT、AST均顯著下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)能夠提高梗阻性黃疸患者的生活質(zhì)量， 具有成功率高、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)， 是臨床中治療梗阻性黃疸較為理想的方法。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸的效果較好， 一次穿刺成功率較高， 能夠有效改善患者肝功能， 促進(jìn)黃疸消退， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張靜芳， 胡海燕， 韓秀清， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸臨床分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2015， 7（11）：38-40.

[2] 胡日旺. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)用于惡性阻塞性黃疸治療的價(jià)值評(píng)價(jià). 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2015， 2（36）：7381-7382.

[3] 劉國(guó)華， 狄長(zhǎng)安， 梁峰， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價(jià)值. 中國(guó)醫(yī)刊， 2016， 51（5）：103-104.

[4] 賀軼， 吳鵬西， 陳俊， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸的應(yīng)用價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 18（4）：264.

[5] 李飛棟， 覃巧云.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的應(yīng)用價(jià)值.山西醫(yī)藥雜志， 2016， 45（11）：1256-1258.

[6] 李立鋒， 邵力飛， 王磊， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸的治療價(jià)值.世界華人消化雜志， 2016， 24（20）：3195-3198.

[7] 董彩虹， 周寧明， 徐彬. 對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)姑息治療晚期惡性梗阻性黃疸.中國(guó)介入影像與治療學(xué)， 2014， 11（9）：561-564.

[8] 劉文成. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸臨床應(yīng)用.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2012， 19（8）：174-175.

[9] 鄭興學(xué)， 安澤武， 陳治， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流186例經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2010， 4（1）：66-68.

[10] 鄭寶群， 陳俊輝， 林騰， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)在惡性阻塞性黃疸中的應(yīng)用. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)， 2006， 3（4）：267-269.

[11] 陳亮， 王健， 鞏簫音. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）治療梗阻性黃疸的臨床價(jià)值. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2012， 7（34）：60-61.

[12] 王樹(shù)松， 韓明宏， 劉春林. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2012， 12（1）：90-91.

[13] 樊云清， 陸軍， 丁永寧. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流術(shù)在惡性阻塞性黃疸中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2006， 19（11）：1298-1299.

[14] 宋艷燕， 許偉， 楊昌霞， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸的護(hù)理. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2010， 16（25）：3011-3012.

[15] 劉海鷹， 童衛(wèi)華， 黃萬(wàn)喜. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道金屬支架內(nèi)引流治療惡性及良性膽道梗阻. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 1997（3）：194.

[16] 呂鑌， 孔冬梅， 李雪峰， 等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)在惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011， 34（5）：335-337.

[17] 文衛(wèi)鋒， 張利， 孔小鋒， 等. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)序貫數(shù)字減影血管造影透視下膽總管支架植入術(shù)治療梗阻性黃疸40例體會(huì). 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2015（1）： 41-43.

[18] 郭燦. B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)對(duì)肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸的療效. 青海大學(xué)， 2016.

[收稿日期：2016-10-21]