金清東

[摘要] 目的 研究前循環(huán)破裂腦動脈瘤的早期顯微手術及腦血管痙攣的綜合防治。方法 整群選擇2014年2月—2016年2月醫(yī)院收治的前循環(huán)破裂的腦動脈瘤患者68例，術前均急診行DSA或CTA檢查明確診斷，后交通動脈瘤36例，前交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤7例，大腦前動脈瘤4例，頸內動脈其它部位動脈瘤9例。所有患者均于發(fā)病后72小時內采用顯微手術的方法進行治療，術中顯微解剖分離動脈瘤載瘤動脈及瘤頸后夾閉，清除血腫及沖洗釋放血性腦脊液，局部應用罌粟堿棉片貼敷，術后使用法舒地爾、尼莫地平等藥物對腦血管痙攣進行預防。記錄患者的動脈瘤成功夾閉率，病人功能恢復情況，同時記錄患者的治療效果。結果 動脈瘤頸成功夾閉率為88.24%（60/68），未能夾閉瘤頸8例：分別予動脈瘤孤立2例；載瘤動脈夾閉1例，動脈瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。改良Rankin量表評分0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例；術后并發(fā)嚴重腦血管痙攣及腦梗塞1例，并發(fā)腦積水3例；隨訪6個月～2.1年，平均（11.3±5.6）個月，無動脈瘤復發(fā)病例，死亡1例。結論 早期顯微手術治療前循環(huán)破裂腦動脈瘤，能夠取得理想的治療效果，術中盡量徹底清除血凝塊，釋放血性腦脊液，局部應用罌粟堿，術后使用法舒地爾、尼莫地平等藥物，能夠有效防治腦血管痙攣的癥狀發(fā)生。

[關鍵詞] 腦動脈瘤；顯微手術治療；腦血管痙攣；綜合防治

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0053-03

[Abstract] Objective To study the early microsurgery for ruptured cerebral aneurysms in anterior circulation and the comprehensive prevention and treatment of cerebral vasospasm. Methods Group selection from February 2014 to February 2016 admitted to the hospital in patients with cerebral aneurysms ruptured anterior circulation in 68 cases， preoperative emergency DSA or CTA diagnosis， posterior communicating artery aneurysm in 36 cases， 12 cases of anterior communicating artery aneurysms， 7 middle cerebral artery aneurysms， 4 cases of anterior cerebral artery aneurysms， 9 cases of internal carotid artery other parts of the aneurysm. Methods All patients within 72 hours of onset were treated by microsurgery， microdissection from aneurysm of the parent artery and aneurysm neck after intraoperative clipping， hematoma and flushing release bloody CSF， local application of papaverine cotton sticking， postoperative use of fasudil and nimodipine on cerebral vascular spasm to prevent. Record the success rate of aneurysm clipping， patients' functional recovery， and record the patient's treatment effect. Results The aneurysm neck clipping success rate was 88.24%（60/68）， failed to clipping of aneurysm in 8 cases： 2 cases were treated with isolated aneurysm； aneurysm clipping in 1 cases， 4 cases of aneurysm wrapped by vascular remodeling and reconstruction in 1 cases. The modified Rankin scale score of 0 points in 17 cases， 1 points were 20 cases， 2 points in 17 cases， 3 points were 10 cases， 4 points in 2 cases， 5 points were 1 cases and 6 points in 1 cases of severe cerebral vascular spasm； complicated with cerebral infarction and 1 cases of postoperative hydrocephalus， 3 cases were followed up for 6 months to； 2.1 years， （11.3± 5.6） months， no recurrence of aneurysm， 1 cases of death. Conclusion Early microsurgery for ruptured anterior circulation cerebral aneurysms， can obtain ideal curative effect， intraoperative to completely remove blood clots， release the bloody cerebrospinal fluid， local application of papaverine， fasudil and nimodipine after operation， can effectively prevent and control the occurrence of cerebral vascular spasm symptoms.

[Key words] Cerebral aneurysm；Microsurgical treatment；Cerebral vasospasm； Comprehensive prevention and treatment

腦動脈瘤是一種較為嚴重的神經外科疾病，是由于腦動脈內腔局限性異常擴大，導致動脈壁產生瘤狀突出。該疾病的病因至今尚未完全明確，通常被認為與創(chuàng)傷、感染、動脈硬化、先天性因素等相關。在臨床上前循環(huán)動脈瘤發(fā)生率較高，多表現(xiàn)為動脈瘤破裂出血癥狀、局灶癥狀等，通常伴有昏迷、意識障礙、頸強直、發(fā)熱、大汗淋漓、頻繁嘔吐、劇烈頭痛等癥狀，腦動脈瘤破裂出血后臨床進展兇險，具有較高的致殘率和致死率，對患者的生活質量和生命安全都產生了嚴重的威脅。治療上可以采用顯微手術的方法進行處理，術中徹底清除血凝塊，釋放血性腦脊液，并在術后使用相應藥物進行腦血管痙攣的綜合防治，能夠取得十分理想的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2014年2月—2016年2月該醫(yī)院收治的明確診斷為前循環(huán)破裂的腦動脈瘤患者68例，其中男性患者40例，女性患者28例，年齡在31～75歲，平均年齡為（52.7±3.8）歲?；颊逪unt-Hess分級包括42例Ⅰ～Ⅱ級，26例Ⅲ～Ⅳ級。所有患者經DSA或CTA檢查，均符合腦動脈瘤的診斷標準，后交通動脈瘤36例，前交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤7例，大腦前動脈瘤4例，頸內動脈其它部位動脈瘤9例。所選患者中，不包括合并其它嚴重器質性疾病的患者，不包括患有相關手術或藥物治療禁忌癥的患者，不包括合并腦積水、多發(fā)動脈瘤及血泡樣動脈瘤患者，患者的年齡、性別等方面均對治療效果不產生影響。

1.2 方法

所有患者于發(fā)病后72 h內采用顯微手術的方法進行治療?；颊卟捎萌砺樽淼姆绞?，麻醉起效后，選擇翼點或眶上鎖孔入路，在顯微鏡的輔助下，分離解剖處理相關的腦底池或側裂，充分釋放血性腦脊液，完全暴露載瘤動脈及動脈瘤病灶[1]，分離瘤頸，行動脈瘤頸夾閉手術，若無法夾閉則根據患者具體情況，選擇對其進行孤立、包裹、血管塑形或載瘤動脈夾閉等處理。在手術過程中，先解剖腦底池或外側裂，對一定量的腦脊液進行適當?shù)尼尫?，從而使患者顱內壓力得以降低后再探查分離載瘤動脈及瘤頸。術中徹底清除血凝塊、充分釋放血性腦脊液并使用罌粟堿棉片對載瘤動脈進行貼敷，術后常規(guī)使用法舒地爾、尼莫地平等藥物，對患者腦血管痙攣進行綜合防治[2]。

1.3 觀察指標

記錄患者的動脈瘤成功夾閉率，病人功能恢復情況，同時記錄患者的治療效果[3-4]。分別在術后3 d、3個月后，采用血管造影檢查判斷夾閉效果，是否出現(xiàn)血管痙攣腦梗塞或動脈瘤復發(fā)等并發(fā)癥，按照改良Rankin量表評價短期預后[5]。

2 結果

所有患者術前均行DSA或CTA檢查明確診斷，其中后交通動脈瘤36例，前交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤7例，大腦前動脈瘤4例，頸內動脈其它部位動脈瘤9例。動脈瘤成功夾閉率為88.24%（60/68），未能夾閉動脈瘤頸8例，分別予動脈瘤孤立2例；載瘤動脈夾閉1例，動脈瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。短期預后，按照改良Rankin量表評價，其中0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例。術后并發(fā)嚴重腦血管痙攣及腦梗塞1例，并發(fā)腦積水3例；隨訪6個月～2.1年，平均（11.3±5.6）個月，無動脈瘤復發(fā)病例，死亡1例。

3 討論

腦動脈瘤是一種較為嚴重的神經外科疾病，通常指的是顱內動脈瘤，是腦動脈局限性異常擴大。較為常見的腫瘤類型包括囊性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤、梭形動脈瘤等[6-7]。其中前循環(huán)動脈瘤發(fā)生率較高，破裂后造成自發(fā)性蛛網膜下腔出血的癥狀，對患者的身體健康和生命安全有著十分嚴重的威脅。顱內動脈瘤的主要病因包括了創(chuàng)傷、感染、動脈粥樣硬化、以及先天性因素等，腦動脈閉塞、腦動靜脈畸形、顱底異常血管網癥等病癥，也時常會伴有腦動脈瘤，同時與血流動力學沖擊之間，也存在一定的聯(lián)系。在臨床上，腦動脈瘤最為常見的癥狀就是破裂出血，一旦腦動脈瘤發(fā)生破裂，將會造成硬膜下出血、腦內出血、腦室出血、蛛網膜下腔出血等癥狀，造成患者昏迷、嘔吐、劇烈疼痛。另外，還可能發(fā)生一些局灶癥狀，例如瞳孔對光反射消失、瞳孔散大、單側眼瞼下垂、眼眶痛、輕微偏頭痛、動眼神經麻痹、血腫、腦血管痙攣腦梗死、偏癱、感覺性失語、運動性失語、視力視野障礙等局灶癥狀。腦動脈瘤出血后，患者病情輕重不一，為了對病情進行更加準確的判斷，對造影和手術時機進行恰當?shù)倪x擇，同時對療效進行有效的評價，將其劃分為5級癥狀。其中，1級為無明顯癥狀，或是有輕微的頸強直、頭痛等現(xiàn)象；2級為較為嚴重的頸強直和頭痛癥狀，同時除了動眼神經等腦神經麻痹之外，不存在其它的神經癥狀；3級為輕度腦癥狀、躁動不安、輕度意識障礙等；4級為植物神經障礙、早期去腦強直、偏癱、半昏迷等癥狀；5級最為嚴重，包括腦強直、深度昏迷，以及瀕危狀態(tài)等。腦動脈瘤不但會對患者的身體健康、生活質量造成影響，還有可能造成患者致殘，嚴重時會導致患者死亡，因此在臨床上應采取有效的措施進行治療[8]。

治療前應對患者進行詳細的檢查，包括血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)檢查、腰穿檢查、腦脊液生化檢查、CT檢查、MRI檢查、體感誘發(fā)電位檢查、多普勒超聲檢查、腦血管造影檢查等。通過這些檢查手段，對患者的疾病和癥狀情況進行全面、系統(tǒng)、詳細的了解，并根據影像學檢查、實驗室檢查的結果，以及患者的臨床表現(xiàn)及發(fā)病原因進行診斷，從而為后續(xù)的治療提供依據。對破裂的前循環(huán)腦動脈瘤的臨床治療當中，主要是采用手術的方法進行治療，常用的手術形式包括顯微手術等方法。隨著其技術方法的逐漸成熟，顯微手術技術已經在臨床上得到了廣泛的的應用[9]。顯微手術主要是利用顯微外科器材及光學放大設備，進行精細的手術，采用顯微手術的方法進行治療，在顯微鏡的輔助下進行手術，并根據患者的實際情況確定具體的手術方法，有針對性的對患者進行治療，能夠取得十分理想的治療效果。在臨床上，顯微手術能夠對患者腦動脈瘤破裂出血的癥狀進行有效的預防，同時能夠及時的清除腦內血腫、蛛網膜下強出血等，使繼發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生幾率和發(fā)生風險得到降低。經該文研究表明，患者采用早期顯微手術的方法進行治療，動脈瘤成功夾閉率為88.24%（60/68），早期手術通過術中充分釋放血性腦脊液、清除血凝塊能減少血性腦脊液對腦組織的損害作用，有利于減輕術后腦血管痙攣的發(fā)生和腦積水的發(fā)生率減少；有文獻報道早期手術由于腦水腫等因素會加重腦組織的牽拉損傷，使動脈瘤成功夾閉率降低，我們分離載瘤動脈及瘤頸前先解剖腦底池及外側裂池，充分釋放血性腦脊液，降低顱內壓后再探查分離載瘤動脈可減少腦壓板對腦組織的牽拉損傷，而且亦能獲的充分的手術操作空間，從而成功夾閉瘤頸。從短期預后來看，絕大多數(shù)改良Rankin量表評分在0～3分，少部分4分及以上，與動脈瘤術前破裂、術中并發(fā)癥有關。做好術前的影像學檢查，對于Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤患者，需充分評估血管破裂風險，選擇合適的手術器械，提高夾閉的效果，做好患者血壓水平控制。有報道顯示，囊狀動脈瘤易破裂出血，高血壓、情緒激動、劇烈活動都可能導致破裂，圍術期充分的疾病管理非常必要，若患者出現(xiàn)昏迷、嘔吐等癥狀表現(xiàn)，血管脆性增加，發(fā)生并發(fā)癥風險上升，治療需慎重。

腦血管痙攣是腦動脈瘤破裂出血后較嚴重的并發(fā)癥，會對患者的病情恢復及預后情況造成嚴重的不良影響，甚至有可能導致患者病情的復發(fā)和加重。因此，在腦動脈瘤的治療當中，也應這種對腦血管痙攣的綜合防治。在臨床上，雖然腦血管痙攣的具體發(fā)病機制尚未完全清楚，不過仍然能夠得知，該癥狀的出現(xiàn)，和患者蛛網膜下腔出血之間存在著較為密切的聯(lián)系。在腦動脈瘤發(fā)病的早期階段，應當通過顯微手術的方式進行及時的治療和處理，徹底的清除殘留與腦池中的血塊，術中充分釋放血性腦脊液、清除血凝塊能減少血性腦脊液對腦組織的損害作用，能夠有效的降低發(fā)生腦血管痙攣的幾率[10]?；诖耍褂醚軆冉槿胫委熂夹g、血塊溶解方法、鈣離子通道拮抗劑等藥物進行治療和干預，能夠有效的降低腦動脈瘤患者治療中發(fā)生腦血管痙攣的幾率，從而對腦血管痙攣起到有效的綜合防治作用。經該文研究表明，采用顯微手術治療的方式，術中徹底清除血凝塊、充分釋放血性腦脊液，并局部應用罌粟堿棉片貼敷載瘤動脈，術后配合使用法舒地爾、尼莫地平等藥物進行治療，能夠取得理想的治療效果，并對腦血管痙攣進行有效的防治。該研究結果表明，所有患者在發(fā)病后72 h內進行早期顯微手術治療配合腦血管痙攣綜合防治方法后，只有1例發(fā)生腦血管痙攣的癥狀，經相應治療后癥狀消失，患者預后情況較為理想。

綜上所述，在前循環(huán)破裂的腦動脈瘤的治療當中，發(fā)病后72 h內早期采用顯微手術的方法進行治療，能夠有效處理破裂的動脈瘤并對腦血管痙攣進行有效防治，臨床治療效果十分理想。

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（收稿日期：2016-09-25）