袁素華

[摘要]目的 調(diào)取某院2016年前3季度病案首頁(yè)手術(shù)操作相關(guān)信息的填寫情況進(jìn)行質(zhì)控，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范醫(yī)師填寫行為，提高填報(bào)的質(zhì)量。方法 調(diào)取某院2016年前3季度有手術(shù)操作的病歷首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控和分析。結(jié)果 質(zhì)控病案首頁(yè)手術(shù)操作相關(guān)信息24 740份，2619份醫(yī)生填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)有3435，缺陷每份強(qiáng)度為1.31，存在缺陷主要是手術(shù)切口愈合（41.08%）、手術(shù)級(jí)別（29.49%）、是否擇期手術(shù)（13.48%）、漏填手術(shù)操作（9.61%）和手術(shù)選擇有誤（3.73%）。結(jié)論 臨床醫(yī)師在首頁(yè)手術(shù)操作相關(guān)信息填寫質(zhì)量方面存在一些缺陷，通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)，引入激勵(lì)機(jī)制，可促進(jìn)填寫質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]病案首頁(yè)；手術(shù)操作；質(zhì)控；對(duì)策；手術(shù)分級(jí)

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國(guó)實(shí)施統(tǒng)一病案首頁(yè)和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填寫手術(shù)操作相關(guān)信息，手術(shù)操作信息是評(píng)價(jià)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評(píng)價(jià)體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號(hào)）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達(dá)13條，手術(shù)方面只有1條，由此可見首頁(yè)質(zhì)量規(guī)范對(duì)疾病診斷較手術(shù)信息重視，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對(duì)手術(shù)操作填寫通常重視不足，導(dǎo)致填寫質(zhì)量較差?；仡櫺哉{(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁(yè)手術(shù)操作信息進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)缺陷的問題統(tǒng)計(jì)分析，通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)，引入激勵(lì)機(jī)制等措施提高填寫質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息，其中手術(shù)科室18009份，非手術(shù)科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號(hào)）和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對(duì)手術(shù)操作欄中手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱、是否擇期手術(shù)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)切合/愈合、麻醉方式、手術(shù)人員和麻醉師姓名填寫逐項(xiàng)質(zhì)控，把質(zhì)控的情況詳細(xì)登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計(jì)軟件》中對(duì)應(yīng)首頁(yè)擴(kuò)展數(shù)據(jù)項(xiàng)，對(duì)質(zhì)控缺陷情況在SQL2005中進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)并繪制成圖表和進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1質(zhì)控總情況

2016年前3季度共質(zhì)控了有手術(shù)操作病案首頁(yè)24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強(qiáng)度為1.31條/份。其中手術(shù)科室缺陷率為9.85%，缺陷強(qiáng)度為1.30條/份，非手術(shù)科室缺陷率為10.08%，缺陷強(qiáng)度為1.34條/份，總的來說手術(shù)科室填寫質(zhì)量較非手術(shù)科室好。見表1。

2.2質(zhì)控問題情況

質(zhì)控24 740份首頁(yè)手術(shù)和操作相關(guān)信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術(shù)切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術(shù)級(jí)別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術(shù)填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術(shù)操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術(shù)選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關(guān)手術(shù)麻醉人員或手術(shù)日期填寫有誤缺陷很少。手術(shù)科室與手術(shù)科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術(shù)切口及切口愈合等級(jí)界定 手術(shù)切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計(jì)到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術(shù)”漏填手術(shù)切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)”切口計(jì)為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術(shù)”計(jì)為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]手術(shù)切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁(yè)中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對(duì)0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習(xí)慣舊標(biāo)準(zhǔn)，這些是經(jīng)過人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)應(yīng)計(jì)為0類切口。二是把Ⅰ類無(wú)菌切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術(shù)”“乳腺腫物切除術(shù)”“非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)”等計(jì)為Ⅱ類污染切口。這些手術(shù)能做好術(shù)前準(zhǔn)備，從臨床上看也符合無(wú)菌要求，應(yīng)計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口。如“急性闌尾炎切除術(shù)”“開腹部全宮切除術(shù)”“經(jīng)腹部輸尿管切開取石”等手術(shù)計(jì)為Ⅰ類無(wú)菌切口，這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)計(jì)為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術(shù)”“糖尿病足?。ㄗ銐木遥┬凶阒呵谐中g(shù)”等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計(jì)為Ⅲ類。

切口愈合等級(jí)界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級(jí)愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應(yīng)計(jì)為乙級(jí)愈合。二是把丙級(jí)愈合計(jì)為乙級(jí)愈合，例如：某患者行手指殘端修正術(shù)，術(shù)后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計(jì)為丙級(jí)愈合切口。三是把其他愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，常見于術(shù)后短期內(nèi)強(qiáng)行出院者或手術(shù)后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術(shù)后、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院切口未達(dá)到時(shí)拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時(shí)此英應(yīng)填寫“0/其他”，由此可見這類手術(shù)愈合應(yīng)計(jì)為其他愈合。

3.1.2手術(shù)級(jí)別界定 手術(shù)級(jí)別正確也否不僅影響DGRS評(píng)價(jià)管理而且關(guān)系到手術(shù)分級(jí)管理，這是首頁(yè)核心數(shù)據(jù)，手術(shù)分級(jí)主觀性強(qiáng)，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術(shù)級(jí)別缺陷主要一是手術(shù)級(jí)別普遍低填，手術(shù)級(jí)別低填最常見惡性腫瘤根治術(shù)、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術(shù)、各類鏡下的手術(shù)。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)”，惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大手術(shù)級(jí)別應(yīng)為計(jì)為四級(jí)。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動(dòng)脈栓塞術(shù)+化療術(shù)+肝動(dòng)脈造影術(shù)”，普外科醫(yī)師填寫手術(shù)級(jí)別為三，應(yīng)計(jì)為四級(jí)。二是相同科室相同手術(shù)名稱不同級(jí)別，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，二級(jí)手術(shù)有例，三級(jí)手術(shù)有例，這明顯不對(duì)。

3.1.3手術(shù)填寫錯(cuò)誤 擇期手術(shù)常見錯(cuò)誤是把急人院手術(shù)填寫為擇期手術(shù)。非手術(shù)填漏操作比手術(shù)科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術(shù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、器官活檢術(shù)、氣管切開術(shù)、胃腸鏡、牽引術(shù)、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術(shù)，占了10.17%，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、腦血管造影術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)（IABP）術(shù)、三腔二管植入術(shù)等。2012年新規(guī)范手術(shù)定義指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術(shù)定義，現(xiàn)時(shí)廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁(yè)手術(shù)操作信息時(shí)潛意識(shí)僅填寫傳統(tǒng)外科手術(shù)，而往往對(duì)內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認(rèn)識(shí)手術(shù)操作名稱的定義，按要求及時(shí)填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術(shù)操作選擇不當(dāng) 主要手術(shù)操作選擇不當(dāng)主要問題為個(gè)別醫(yī)生對(duì)患者多次手術(shù)和操作，出現(xiàn)按手術(shù)日期先后填寫或者轉(zhuǎn)科患者按本科的手術(shù)先填寫，他科手術(shù)在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為惡性，進(jìn)行二次手術(shù)行根治術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)發(fā)生時(shí)間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”，醫(yī)生把本科“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”先填寫了，他科的手術(shù)填寫在后，這明顯是不對(duì)，違反了規(guī)范補(bǔ)充中“多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)選擇原則”，主要手術(shù)操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，其風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。

3.1.5手術(shù)操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，特殊器械的使用和手術(shù)目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術(shù)操作診斷的基本原則上是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。外科醫(yī)師只關(guān)注手術(shù)質(zhì)量總認(rèn)為填寫首頁(yè)是件小事，對(duì)首頁(yè)書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術(shù)操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復(fù)位，石膏外固定”“骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”這些手術(shù)操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)”“咽部腫物切除術(shù)”等解剖部位是欠詳?shù)?；二是有些手術(shù)名稱過于簡(jiǎn)單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術(shù)”，常填寫為“右乳癌根治術(shù)”“單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”“子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)”等，而惡性腫瘤細(xì)胞侵犯周邊或鄰近組織切除術(shù)及淋巴的清掃術(shù)則不寫；三是為了簡(jiǎn)便常使用縮寫，如Kugel（雙側(cè)）、LC、TEP（右側(cè)）PPH+混合痔切除術(shù)、FESS、LA、IPOMTURP術(shù)、PCI術(shù)等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術(shù)名稱不能采用縮寫；四是有些填寫手術(shù)范圍有時(shí)候手術(shù)操作往往合并多個(gè)術(shù)式，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照手術(shù)操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術(shù)”等，均會(huì)導(dǎo)致主次顛倒。

3.2質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策

3.2.1全院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)與病案的質(zhì)量密切相關(guān)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高醫(yī)師醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)是有效途徑，手術(shù)操作欄相關(guān)信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓(xùn)包括新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員包括新調(diào)入的、實(shí)習(xí)、進(jìn)修必須進(jìn)行培訓(xùn)并要求考核及格，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是首頁(yè)填寫重要性和規(guī)范，各項(xiàng)數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關(guān)文件、標(biāo)準(zhǔn)以及生動(dòng)的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對(duì)本院醫(yī)師進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)師對(duì)首頁(yè)填寫意義的認(rèn)識(shí)和責(zé)任心，從而提高質(zhì)量意識(shí)。

3.2.2完善相關(guān)制度，包括四級(jí)質(zhì)控制度和質(zhì)控信息反饋制度 完善四級(jí)質(zhì)控制度，做到分級(jí)管理，層層把關(guān)，努力把填寫的質(zhì)理問題由事后轉(zhuǎn)為過程控制。一級(jí)質(zhì)控為科內(nèi)質(zhì)控由臨床質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控；二級(jí)質(zhì)控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務(wù)科組成，定期或不定期抽檢；三級(jí)為病案科質(zhì)控人員對(duì)終末病歷首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)人員把關(guān)；四級(jí)為病案管理委員組織人員對(duì)病案首頁(yè)專題檢查，對(duì)問題嚴(yán)重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質(zhì)控的結(jié)果要與反饋相結(jié)合，完善結(jié)果反饋制度，要求傳達(dá)到每個(gè)主任，由每個(gè)主任傳達(dá)醫(yī)生，對(duì)質(zhì)控的問題進(jìn)行總結(jié)、反饋定期評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3建立本院的手術(shù)分級(jí)目錄并與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼對(duì)應(yīng) 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人和管理制度，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》中分級(jí)目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中的省標(biāo)手術(shù)字典庫(kù)結(jié)合實(shí)際情況建立本院各臨床科室手術(shù)分級(jí)目錄，讓手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼建立一對(duì)一或一對(duì)多的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

3.2.4研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是新的趨勢(shì)，研發(fā)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對(duì)臨床醫(yī)師填寫手術(shù)欄時(shí)進(jìn)行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測(cè)以及《2016年前3季度版評(píng)估指標(biāo)體系》進(jìn)行定期和不定期評(píng)估分析全院及各科室統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院管理層通過這個(gè)系統(tǒng)對(duì)首頁(yè)的填寫進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并定期指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)估分析，利用首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)質(zhì)控方便、快捷、高效、全面的特點(diǎn)，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準(zhǔn)確性，質(zhì)對(duì)于保障填寫質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

3.2.5引入激勵(lì)機(jī)制 制定適宜的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，把填寫質(zhì)量與科室和個(gè)人的工作績(jī)效考核掛鉤，獎(jiǎng)罰分明，調(diào)動(dòng)各科室的積極性，確保質(zhì)量。

我院通過以上措施，加深了臨床醫(yī)師對(duì)首頁(yè)手術(shù)操作信息填寫涵義，提高了質(zhì)量意識(shí)，形成了常規(guī)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)制，大大提高了手術(shù)信息填寫的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性。2016年12月手術(shù)操作信息缺陷率降至7.49%，缺陷強(qiáng)度降至1.17條/份?？偟膩碚f，為了更好的體現(xiàn)病案信息的價(jià)值，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)，完善相關(guān)制度，加入激勵(lì)機(jī)制，研發(fā)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)，以保證正確規(guī)范填寫主要手術(shù)操作相關(guān)信息，使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更真實(shí)可靠，更好地為醫(yī)院科、教、研等服務(wù)。