鄧小紅+周林+肖修林+謝元財

[摘要]目的 評價完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床效果。方法 選擇2011年10月～2015年9月我院收治的66例確診為肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分觀察組（n=32）和對照組（n=34），對照組患者采用傳統(tǒng)脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術，觀察組觀察采用完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術，比較兩種手術方式的臨床療效。結果 觀察組術中出血量、術后引流量、總住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組手術時間明顯比對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組切口長度、禁食時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥是安全可行的手術方式。

[關鍵詞]脾切除；賁門周圍血管離斷術；肝硬化門靜脈高壓癥；傳統(tǒng)開腹脾切除；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R657.3+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0033-04

Effect analysis of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension

DENG Xiao-hong ZHOU Lin XIAO Xiu-lin XIE Yuan-cai

Department of Hepatobiliary Surgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To evaluate clinical efficacy of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhotic portal hypertension.Methods 66 patients with cirrhotic portal hypertension combined with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and admitted into our hospital from October 2011 to September 2015 were selected as research subjects and divided into observation group （n=32） and control group （n=34） according to different therapeutic methods.Patients in the control group were given were given conventional splenectomy combined with pericardial devascularization，while patients in the observation group were treated with complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization.Clinical curative effects between two groups were compared.Results There were no significant differences between two groups in the intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，total hospitalization cost and postoperative complication rate （P>0.05）；postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）；operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.There were significant differences in incision length，fasting time and postoperative analgesia times between two groups （P<0.05）.Conclusion Complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension is a safe and feasible surgical procedure.

[Key words]Splenectomy；Pericardial devascularization；Cirrhotic portal hypertension；Conventional open splenectomy；Laparoscopic surgery

由于消化內鏡技術和介入技術的發(fā)展，其對肝硬化門靜脈高壓癥患者都有較好的近期療效，但是對于合并有反復上消化道出血的患者，外科手術仍然是最重要的治療方法。隨著腹腔鏡技術不斷成熟以及臨床的廣泛應用，門靜脈高壓癥患者采用完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術[1]，也逐步得到臨床的廣泛應用?，F(xiàn)對我科近幾年開展的完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍斷流術治療肝硬化門脈高壓癥實施情況進行總結，評價其治療門靜脈高壓癥的臨床效果。

1對象與方法

1.1對象

選擇2011年10月～2015年9月我院收治的66例確診為肝硬化門靜脈高壓癥作為本次研究對象，根據(jù)治療方法的不同分觀察組和對照組，對照組34例，男20例，女14例；年齡22～76歲，平均（42.0±2.3）歲；肝功能分級：A級18例，B級16例。觀察組32例，男18例，女14例；年齡20～74歲，平均（41±2.0）歲；肝功能分級：A級19例，B級13例。兩組患者的基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，即傳統(tǒng)脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術，具體的手術操作方法參考臨床手術規(guī)范[2]。

觀察組采用完全腹腔鏡脾切除斷流術，下面重點介紹腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷的手術操作。

1.2.1體位以及戳孔的建立 取仰臥體位，取頭高足低位，保持身體向右側傾斜，約傾斜30°。戳孔的建立采用4孔法，A孔取臍下，B孔取劍突與臍連線中點偏上1～2 cm位置，C孔取左鎖骨中線脾下極下方，D孔取左側腋前線。A孔、C孔為10 mm戳孔，B孔、D孔為5 mm戳孔。術者和兩助手站立于患者的右側，一助站立在患者的左側。實施全麻氣管插管，在臍下緣穿刺建立氣腹，設置壓力為15 mmHg，從臍部下（A孔）置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡，探查腹腔以及盆腔，常規(guī)觀察肝臟大小、肝硬化程度、是否存在肝臟腫瘤、脾臟大小及血管曲張程度，注意脾周是否有粘連。另一10 mm Trocar放入到左鎖骨中線的脾下極處（C孔）上，為主操作孔。再將5 mm Trocar放入到上腹部正中線的中點偏上位置（B孔）為輔助孔，另一5 mm Trocar則選擇在脾下極下方、左腋前線上（D孔），為一助的操作孔。

1.2.2脾臟切除 采用超聲刀離斷胃結腸韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處分離脾動脈主干，完全分離后，用Hem-O-Lock予以夾閉，不需離斷。之后用超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶。再切開覆蓋脾蒂腹膜，分離二級脾蒂，逐支分離脾葉動靜脈，用Hem-O-Lock夾閉。后用超聲刀離斷，逐步將脾蒂完全離斷，或者用內鏡切割閉合器直接將脾蒂閉合離斷，注意保護胰尾。之后進一步離斷脾上極的粘連和上極的脾胃韌帶、脾膈韌帶，切下脾臟。

1.2.3賁門周圍血管離斷 用超聲刀完全離斷胃大彎側的胃網膜左血管及胃后靜脈、左膈下靜脈。切開肝胃韌帶，從小網膜囊內置入一8號尿管，繞過胃體，夾住兩端用于牽引。將尿管向左下側牽拉，暴露胃小彎，從胃角開始貼近胃壁，分前后兩層向近端分離結扎切斷胃冠狀血管和胃左動脈向胃壁發(fā)出的血管分支，逐層離斷，遇見粗大靜脈給予夾閉。大多數(shù)血管都能用超聲刀安全離斷，盡量保留腹膜后的側支血管。切開食管外漿膜，將冠狀靜脈的食管支和高位食管支逐一離斷，向上分離切斷食管旁靜脈向食管發(fā)出的穿支靜脈和食管周圍的曲張靜脈，最終游離食管下段7～8 cm。

1.2.4取脾以及放置引流管 在腹腔內脾臟劃分成2～3份，之后分別放到標本袋中。從戳孔處將標本袋拉出，并用剪刀和血管鉗分剪脾成許多小塊，全部取出，或者在腹腔內用旋切器將脾臟切成細條狀取出。重新建立氣腹，并徹底沖洗腹腔，檢查無出血后放1根引流管至脾床。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術指標：包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后肛門排氣時間、術后住院時間以及總住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、切口長度、禁食時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

對照組均順利實施手術，術后恢復順利，雖然出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，但是均順利出院。觀察組術中出現(xiàn)6例大出血，無法在腔鏡下控制出血，故中轉開腹完成手術，將這6例排除出觀察組。

2.1兩組患者手術指標的比較

觀察組術中出血量、術后引流量、總住院費用與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組手術時間明顯比對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組并發(fā)癥32例次，觀察組并發(fā)癥30例次，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組切口長度、禁食時間以及術后鎮(zhèn)痛次數(shù)的比較

觀察組切口長度、禁食時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肝硬化門靜脈高壓的治療，由于藥物的進步、內鏡技術的發(fā)展、介入技術的引入，使得肝硬化門脈高壓癥的治療手段日益豐富，短期效果明顯提高，但是外科手術仍然是門脈高壓癥患者，尤其是并發(fā)消化道出血患者的有效治療手段。在手術治療方面，由于腹腔鏡技術的發(fā)展，使得門脈高壓癥的手術治療更加微創(chuàng)化，可明顯減輕患者的手術創(chuàng)傷。但也有臨床研究提出，肝硬化門靜脈高壓癥患者的脾臟腫大變形，脾門血管曲張增寬，血管壓力增加，再加上脾周因受脾周圍炎癥的影響而發(fā)生粘連，這些均是腹腔鏡脾切除術實施的禁忌證[3-4]。但是由于外科學者對腹腔鏡脾切除術臨床應用的不斷研究，再加上腹腔鏡技術的不斷熟練，使得腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的開展越來越廣泛[5-6]，而且具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。

從2011年我院開展腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術以來，進行了傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術的對比研究，結果顯示觀察組術中出血量、術后引流量、以及術后門靜脈血栓、胸腔積液、發(fā)熱等并發(fā)癥方面，與對照組比較無明顯差異。但是觀察組術后肛門排氣時間以及術后住院時間均明顯短于對照組，觀察組的切口長度、禁食時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯少于對照組，表明相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，因為其手術切口小，術后疼痛輕，所以手術創(chuàng)傷相對較?。煌瑫r腹腔鏡手術對胃腸道干擾也小，術后胃腸功能恢復較快，有利于患者術后康復。在手術時間方面，對照組明顯短于觀察組，因為門靜脈高壓癥、脾腫大、脾功能亢進患者，行腹腔鏡手術，確實存在脾臟游離困難、手術難度高、手術時間長、手術風險大的特點。兩組住院費用比較無明顯差異，分析原因為雖腹腔鏡手術治療費用相對較高，但患者恢復快，縮短了住院時間；而開腹手術雖然手術費用較低，但患者的住院時間長。研究表明，腹腔鏡脾切除斷流術的關鍵在于防控術中大出血的發(fā)生。腹腔鏡手術實施過程中應準備好開腹器械及血液回收設備[7-8]。一旦發(fā)生術中大出血，應及時冷靜采取措施控制出血，如果出血無法控制應果斷中轉開腹。腹腔鏡脾切除術中轉開腹的主要原因就是術中大出血的發(fā)生[9-11]。

腹腔鏡脾切除加賁門周圍離斷術的技術要點：脾動脈的分離夾閉是腹腔鏡脾切除的關鍵，在胰腺上緣找到脾動脈搏動最明顯處分離脾動脈，大多數(shù)患者都能較順利分離[12-15]。但是在分離脾動脈時，要注意不要損傷其后方的脾靜脈，筆者在分離時脾動脈時，有1例患者因損傷了其后方的脾靜脈而中轉開腹。脾動脈結扎后可以使脾臟縮小、變軟，增大操作空間，有利于脾臟的游離，降低了脾臟破裂大出血的風險。

綜上所述，完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術是一種安全的手術方法，和傳統(tǒng)開腹手術相比，具有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)點。但是該手術難度大、風險高、手術時間也較傳統(tǒng)開腹手術時間長。隨著術者腹腔鏡手術技術的不斷成熟，手術時間有望進一步縮短；在做好充分手術準備的前提下，手術風險可控，是門靜脈高壓癥手術方式的理想選擇。

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