武加標(biāo) 任敏 徐霞 趙東寶

【摘要】銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）是銀屑病患者發(fā)生的一種炎性關(guān)節(jié)炎。它可以影響身體的任何關(guān)節(jié)，可能影響一個(gè)關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)。該文報(bào)道了1例年輕女性，因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛13年、腰骶疼痛9年、皮疹3個(gè)月入院，患者在起病后先后被診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，最后結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)，確診為PsA，經(jīng)過(guò)生物制劑聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARD）治療后好轉(zhuǎn)。該例提示，以多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的PsA起病隱匿，因此詳細(xì)縝密的體格檢查尤為重要，DMARD治療PsA有效。

【關(guān)鍵詞】脊柱關(guān)節(jié)??；生物制劑；幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；銀屑病關(guān)節(jié)炎

Early diagnosis of juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis in one patient with psoriatic arthritisWu Jiabiao， Ren min，Xu Xia， Zhao Dongbao Department of Rheumatology， Wujin Hospital of Jiangsu University， Changzhou 213017， China

Corresponding author， Zhao Dongbao，Email：Dongbaozhao@163com

【Abstract】Psoriatic arthritis （PsA） is a type of inflammatory arthritis in patients diagnosed with psoriasis It can simply affect one joint or even multiple joints simultaneously In this report， a young female patient was admitted to our hospital due to recurrent joint pain for 13 years， lumbosacral pain for 9 years and rash for 3 months She was initially diagnosed with juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis Considering the clinical manifestations and imaging findings， she was eventually diagnosed with PsA Relevant symptoms were mitigated after biological agent in combination with disease modifying antirheumatic drug （DMARD） This case hints that the onset of PsA mainly manifested with polyarthritis is reclusive Explicit physical examination should be performed to make a diagnosis DMARD is an efficacious treatment of PsA

【Key words】Spinal arthritis； Biological agent； Juvenile idiopathic arthritis； Psoriatic arthritis

銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）是一種特征性影響皮膚和關(guān)節(jié)的、發(fā)生在銀屑病患者的慢性炎癥性疾病。它可引起軟骨的破壞和骨質(zhì)的溶解而致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童最常見(jiàn)的慢性風(fēng)濕性疾病，本文報(bào)道一例JIA 13年確診為PsA的診治經(jīng)過(guò)，以供同行參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，22歲。因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛13年，腰骶疼痛9年，皮疹3個(gè)月于2015年1月20日入院?；颊哂?001年5月起出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，漸累及右腕、右髖、右跖趾關(guān)節(jié)和雙足跟，伴不規(guī)則發(fā)熱和左眼發(fā)紅、畏光、流淚，外院明確為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型），予甲氨蝶呤75 mg每周1次、雙氯芬酸125 mg/d后關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)出院，期間間斷發(fā)作。2008年4月調(diào)整為注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療，右膝疼痛一度緩解。2009年癥狀再次發(fā)作，逐漸出現(xiàn)腰骶部疼痛伴晨僵，活動(dòng)后加重，休息后緩解，嚴(yán)重時(shí)夜間翻身困難。骨盆X線平片：部分脊柱椎間關(guān)節(jié)消失（圖1）。其后骶髂關(guān)節(jié)CT提示骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（圖2），診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，評(píng)估Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）52分，予注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白聯(lián)合來(lái)氟米特治療，ESR可降至正常。1年后注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白減量后關(guān)節(jié)疼痛再次發(fā)作，逐漸出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，ESR升高，波動(dòng)在50～100 mm/h，調(diào)整為英夫利西單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療2年，期間患者不規(guī)律應(yīng)用甲氨蝶呤、阿達(dá)木單抗聯(lián)合柳氮磺吡啶治療2年，之后以依那西普聯(lián)合柳氮磺吡啶治療，但ESR仍有波動(dòng)，最高達(dá)113 mm/h。2014年10月右肘伸側(cè)皮膚出現(xiàn)2處皮疹，高出皮面，伴瘙癢。骶尾臀部見(jiàn)性質(zhì)相同的皮疹，遂來(lái)求診。

圖1該例患者在外院的骨盆X線平片

攝于2009年7月31日，圖示患者部分脊柱椎間關(guān)節(jié)消失

圖2該例患者在外院的骶髂關(guān)節(jié)CT

攝于2012年5月25日，圖示患者骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎

體格檢查：生命體征正常。貧血貌。鞏膜可見(jiàn)藍(lán)帶，胸鎖關(guān)節(jié)輕壓痛，右肘伸側(cè)皮膚2處見(jiàn)皮疹，高出皮面，呈脫屑性丘疹，部分相互融合擴(kuò)大，骶尾骨處可見(jiàn)錢幣樣大小皮疹，指甲未見(jiàn)“頂針樣”凹陷，右手第4近指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性，皮膚溫度不高，活動(dòng)自如，右手屈腕稍有受限，右膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，局部溫度不高，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)稍受限。指地距14 cm，枕墻距6 cm，Schober試驗(yàn)增加32 cm，擴(kuò)胸度18 cm，雙4字試驗(yàn)陽(yáng)性。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血紅蛋白68 g/L，白細(xì)胞714×109/L，血小板404×109/L，血清鐵蛋白 225 μg/L，骨髓細(xì)胞學(xué)：增生性貧血。ESR 107 mm/h。CRP 355 mg/L，RF陰性，HLAB27陽(yáng)性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（aCCP）陰性，IgA 836 g/L（參考正常值范圍07～40 mg/L）。

雙手X線片提示右腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕破壞（圖3）。骶髂關(guān)節(jié)CT符合強(qiáng)直性脊柱炎改變。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)/計(jì)算機(jī)體層掃描（PET/CT）提示：①胸段脊柱后凸，脊椎及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣硬化模糊，部分融合，考慮強(qiáng)直性脊柱炎，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，伴有高代謝，考慮炎癥；②雙側(cè)頸部、左鎖骨上及腸系膜炎性淋巴結(jié)；③雙側(cè)頜下腺及咽淋巴環(huán)代謝增高，考慮自身免疫性疾病所致可能。主動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常。

圖3該例患者入院后的雙手X線片

攝于2015年1月30日，圖示患者右腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)融合

三、診斷和治療

診斷：PsA（脊柱型+少關(guān)節(jié)型），缺鐵性貧血，給予英夫利西單抗聯(lián)合來(lái)氟米特治療，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、維生素B12。2015年7月15日復(fù)查ESR 25 mm/h、CRP 35 mg/L，右膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。撰稿日前（2017年3月19日）隨訪，ESR、CRP均正常，腕關(guān)節(jié)、腰背疼痛緩解，維持治療方案：來(lái)氟米特20 mg/d，按需口服雙氯芬酸75 mg/d。

討論

JIA是一組兒童慢性關(guān)節(jié)病，有許多不同亞型且各有特征，據(jù)統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率約為001%。JIA是在基因的調(diào)控下由環(huán)境觸發(fā)的異常免疫應(yīng)答[1]。PsA是一種異質(zhì)性慢性炎性脊柱關(guān)節(jié)病，其發(fā)病機(jī)制至今未明，遺傳、環(huán)境和免疫因素均參與其中，并相互影響[2]。近年研究認(rèn)為，PsA與天然免疫應(yīng)答相關(guān)的信號(hào)通路（如IL12/IL23軸）有關(guān)[3]。

有報(bào)道，JIA的預(yù)后和結(jié)局并非良性過(guò)程，許多亞型停藥后緩解率低，甚至患兒炎癥持續(xù)進(jìn)展至殘疾。本例是以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的銀屑病關(guān)節(jié)炎，從關(guān)節(jié)炎至皮疹出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13年，最終診斷為PsA。該例患者的病程可分為3個(gè)階段：①學(xué)齡期起病，起病6個(gè)月內(nèi)受累關(guān)節(jié)大于5個(gè)，RF陰性，并排除PsA，符合國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟（ILAR）分類標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為多關(guān)節(jié)型JIA；②16歲時(shí)患者出現(xiàn)腰骶部疼痛伴晨僵，放射學(xué)影像有雙側(cè)Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎，確診強(qiáng)直性脊柱炎；③22歲時(shí)根據(jù)典型銀屑病皮疹、炎性關(guān)節(jié)病加上指關(guān)節(jié)炎、RF陰性符合2006年P(guān)sA新分類標(biāo)準(zhǔn)（CASPAR）。

PsA雖是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（SpA）家族中一員，但因臨床表現(xiàn)和病程的異質(zhì)性，已成為獨(dú)立于SpA的一類疾病，PsA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)多樣化，既可累及四肢小關(guān)節(jié)，又可波及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，以手足小關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，且多從外周關(guān)節(jié)起病，PsA的皮膚病變可發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前、之后或者同時(shí)出現(xiàn)。約75%患者皮膚表現(xiàn)先于關(guān)節(jié)炎數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)，僅15%患者關(guān)節(jié)炎后發(fā)生皮疹，兩者發(fā)生的平均時(shí)間間隔為75年[4]。本例患者在JIA發(fā)病13年、強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病8年后發(fā)生皮疹，分析有以下因素使PsA診斷變得困難：①年齡、性別不屬于好發(fā)人群，PsA發(fā)病的平均年齡為35歲，男女發(fā)病均等，本例患者發(fā)病時(shí)為幼年女性；②皮疹比較輕微隱匿，且關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在特征性皮疹前；③存在影像證據(jù)的骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱附著點(diǎn)炎，尤其是強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)受累伴外周少關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎時(shí)，貌似可用強(qiáng)直性脊柱炎一元論解釋疾病全貌；④多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，RF陰性加上放射學(xué)有右腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可以滿足條件，使PsA診斷困難。

無(wú)論P(yáng)sA為何種表現(xiàn)均應(yīng)首選NSAID治療，以慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARD）為主。生物制劑尤其是TNFα拮抗劑對(duì)PsA附著點(diǎn)炎型和外周關(guān)節(jié)型均有效[56]。傳統(tǒng)DMARD（如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特）聯(lián)合生物制劑有助于后者的減量和撤藥[78]。本例患者在應(yīng)用多種生物制劑1年后出現(xiàn)耐受，癥狀反復(fù)（右膝、右肩和雙髖關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)再發(fā)疼痛）和ESR增快，BASDAI由65分下降為36分，仍屬預(yù)后較差或難治性PsA，評(píng)估預(yù)后不良因素為：①起病外周多關(guān)節(jié)受累；②HLAB27陽(yáng)性；③ESR增快；④破壞性多關(guān)節(jié)炎（中軸、外周關(guān)節(jié)均有骨質(zhì)破壞）。然而，值得關(guān)注的是TNFα拮抗劑可能誘導(dǎo)自相矛盾的效應(yīng)[9]。一方面其對(duì)PsA治療有效，另一方面可因反復(fù)注射TNFα抑制劑誘發(fā)皮疹或銀屑病（即治療銀屑病時(shí)再次誘發(fā)本身疾病皮疹加重或復(fù)發(fā)），報(bào)道最多的是應(yīng)用英夫利西單抗出現(xiàn)膿皰樣皮疹，其機(jī)制可能與TNFα被抑制IFNα上調(diào)有關(guān)[10]。國(guó)內(nèi)李娟等[11]報(bào)道英夫利西單抗對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎也具有較好療效，未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件。本例雖在應(yīng)用依那西普過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，該皮疹經(jīng)風(fēng)濕科和皮膚科醫(yī)師共同確認(rèn)系PsA典型的皮疹，而與依那西普的減停無(wú)關(guān)，故不考慮生物制劑相關(guān)性不良反應(yīng)。

綜上所述，本例患者以JIA為首發(fā)，經(jīng)學(xué)齡期、青少年期歷時(shí)8年診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，繼而外周多關(guān)節(jié)累及癥狀緩解和交替發(fā)作，5年后出現(xiàn)特征性皮疹最終確診為PsA，并非SpA疾病間相互轉(zhuǎn)變和移行，而是以關(guān)節(jié)、脊柱先于皮膚起病的PsA。其特殊的PsA起病表現(xiàn)提示，以多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的PsA起病隱匿，常因忽略皮疹的存在而診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有下腰背疼痛癥狀者往往診為強(qiáng)直性脊柱炎。因此臨床醫(yī)師在接診時(shí)除常規(guī)咨詢家族史外，詳細(xì)縝密的體格檢查尤為重要，及早發(fā)現(xiàn)隱匿部位如臍周、頭皮和臀部有無(wú)皮疹和指甲的特征病變對(duì)診斷疾病至關(guān)重要，在診斷時(shí)切忌被既定的思維束縛，應(yīng)通過(guò)隨訪以獲得最終診斷，并制訂有效的治療方案。

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（收稿日期：20170420）

（本文編輯：林燕薇）