李再儀 游澤山 余鳳花 邱藝

【摘要】目的探討未累及卵巢的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)對(duì)患者血清抗苗勒管激素（AMH）水平及卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法選擇不合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行電灼術(shù)的18例子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）患者為EMS組，同期因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術(shù)且無不良孕產(chǎn)史的12例患者為對(duì)照組，比較EMS組與對(duì)照組患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清AMH水平，分析EMS組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇水平變化。結(jié)果2組患者在術(shù)前的血清AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），EMS組患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清AMH水平均低于對(duì)照組（P均<005）。與術(shù)前相比，EMS組患者在術(shù)后1個(gè)月的血清AMH、雌二醇水平下降，LH、FSH水平升高（P均<0008）；術(shù)后3個(gè)月， EMS組的FSH、雌二醇和LH水平已恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月已趨向穩(wěn)定狀態(tài)，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0008）；EMS組的血清AMH水平在術(shù)后3個(gè)月仍未恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月的血清AMH水平仍低于術(shù)前水平（P均<0008）。結(jié)論未累及卵巢的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶實(shí)施電灼術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有影響，術(shù)后半年是卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)期，且使用血清AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估指標(biāo)優(yōu)于FSH、雌二醇和LH。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔；子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)；抗苗勒管激素；

卵巢儲(chǔ)備功能

Effect of electrocautery of endometriosis without ovary lesions on serum level of antiMüllerian hormone and ovarian reserveLi Zaiyi， You Zeshan， Yu Fenghua， Qiu Yi Department of Gynecology， Sanshui District Women and Children Hospital，F(xiàn)oshan 528100，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of electrocautery of endometriosis without ovarian lesions upon the serum concentration of antiMüllerian hormone （AMH） and ovarian reserve MethodsEighteen patients diagnosed with endometriosis （EMS） without ovarian cyst undergoing electrocautery were selected into the EMS group During the same period， 12 patients without any adverse history of pregnancy receiving laparoscopic myomectomy were assigned into the control group The AMH levels before， 1， 3 and 6 months after surgery were statistically compared between the EMS and control groups The variations in the serum concentrations of luteotropic hormone （LH）， folliclestimulating hormone （FSH） and estradiol between two groups were analyzed before， 1， 3 and 6 months after surgery ResultsNo statistical significance was noted in the preoperative AMH levels between two groups （P>005） In the EMS group， the AMH levels at postoperative 1， 3 and 6 months were significantly lower compared with those in the control group （all P<005） At postoperative 1 month， the levels of AMH and estradiol were significantly declined， whereas the level of FSH was considerably elevated in the EMS group （both P<0008） At postoperative 3 months， the levels of FSH， estradiol and LH in the EMS group were restored to preoperative levels， and tended to stabilize at postoperative 6 months， which did not significantly differ from preoperative levels （all P>0008） In the EMS group， the AMH level was not restored at postoperative 3 months， and still significantly lower than preoperative AMH levels （both P<0008） ConclusionsElectrocautery of endometriosis without ovarian lesions affects the ovarian reserve， which can recover within postoperative 6 months Compared with FSH， estradiol and LH， AMH is a superior parameter to assess the ovarian reserve

【Key words】Endometriosis； Electrocautery of endometriosis； AntiMüllerian hormone；

Ovarian reserve

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是育齡期婦女的常見疾病之一，發(fā)病率逐年上升，而且EMS患者的不孕癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1]。目前腹腔鏡手術(shù)已是EMS的首選手術(shù)方法，已經(jīng)獲得臨床的廣泛認(rèn)可[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占位導(dǎo)致卵巢結(jié)構(gòu)損傷，囊腫與正常卵巢組織致密粘連充血、層次不清，囊腫剔除術(shù)會(huì)損傷正常的卵巢組織，術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降[34]。但未累及卵巢的盆腔異位病灶，其卵巢肉眼未見明顯病變，對(duì)其實(shí)施電灼術(shù)治療不會(huì)直接損傷卵巢組織，但手術(shù)是否影響卵巢儲(chǔ)備功能，目前研究資料不多。抗苗勒管激素（AMH）為糖蛋白二聚體，主要由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，血清AMH水平是反映卵子數(shù)量及質(zhì)量貯備的良好指標(biāo)[56]。有研究表明，AMH 在整個(gè)月經(jīng)周期相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)很小，可于任何時(shí)期檢測(cè)，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的理想指標(biāo)[7]。本研究對(duì)未累及卵巢的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶實(shí)施電灼術(shù)，測(cè)定患者的血清AMH水平，評(píng)估手術(shù)對(duì)AMH水平及卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇我院2015年2月至2017年2月經(jīng)腹腔鏡確診為不合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的18例EMS患者為EMS組，行腹腔鏡盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)；選擇同時(shí)期在我院因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術(shù)的12例患者為對(duì)照組。EMS組的納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔鏡確診不合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的EMS患者且無其他合并癥，并排除卵巢輸卵管手術(shù)史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術(shù)前性激素治療史。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除手術(shù)的患者，無不良孕產(chǎn)史、卵巢輸卵管手術(shù)史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術(shù)前性激素治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。2組患者的年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005），見表1。

二、方法

1手術(shù)操作

腹腔鏡盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)中先分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖，再表1 EMS組、對(duì)照組患者的一般情況比較（±s）組別例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）EMS組18295±52216±22對(duì)照組12301±42217±21t值03330211P值07410834進(jìn)行內(nèi)膜異位病灶電灼。創(chuàng)面涂以透明質(zhì)酸鈉以防止術(shù)后粘連。所有患者均由同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、鄰近器官損傷、感染等并發(fā)癥。

2血液標(biāo)本的采集和處理

EMS組、對(duì)照組患者均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的經(jīng)期第3日上午空腹取肘前靜脈血5 ml，常溫下靜置1 h。以3 000轉(zhuǎn)/分離心10 min，取上清液，-70℃下保存。

3觀察指標(biāo)

分別檢測(cè)2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清雌二醇、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、AMH水平，操作按試劑盒說明書步驟進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 170進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測(cè)數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，以±s表示，多時(shí)點(diǎn)檢測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量資料方差分析，因處理因素與時(shí)間效應(yīng)存在交互作用，因此每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩時(shí)間點(diǎn)間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。總體比較以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<005/6=0008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)前后EMS組與對(duì)照組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清AMH水平比較

術(shù)前，2組的血清AMH水平相近（P>005）。手術(shù)后，EMS組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血清AMH水平均低于對(duì)照組（P均<001）。對(duì)照組的血清AMH水平在觀察期間的變化不大，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0008）；而EMS組術(shù)后有減少趨勢(shì)，隨后回升（P均<0008），但術(shù)后6個(gè)月仍低于術(shù)前水平，見表2。

二、 手術(shù)前后EMS組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的雌二醇、LH、FSH水平變化

與術(shù)前相比，EMS組患者術(shù)后1個(gè)月的雌二醇下降，LH、FSH均升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0008）。術(shù)后3個(gè)月，患者的FSH、雌二醇和LH水平已恢復(fù)至術(shù)前水平（P均>0008），術(shù)后6個(gè)月患者FSH、雌二醇和LH水平與術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0008），見表3。

表2EMS組與對(duì)照組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清AMH水平比較（±s）μg/L組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月EMS組12401±063213±012a289±021ab317±015abc對(duì)照組18432±054450±044451±036432±031t值1441181171195011904P值0161<0001<0001<0001注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP<0008；與組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0008；與組內(nèi)術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0008

表3手術(shù)前后EMS組患者的AMH、雌二醇、LH、FSH水平比較（n=12，±s）項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月雌二醇（ng/L）658±121558±112a683±142679±132LH（U/L）502±038671±042a473±029451±033FSH（U/L）632±115867±189a643±102629±113注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP<0008

討論

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢存在卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精生殖細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的潛力，反映了女性的生育能力。女性卵巢內(nèi)存留的卵子數(shù)目少，可進(jìn)入周期募集的卵泡數(shù)相應(yīng)減少，使得生殖細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降，這稱為卵巢儲(chǔ)備功能受損或下降[8]。預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能有多種方法，目前常用于檢測(cè)臨床卵巢儲(chǔ)備功能的激素指標(biāo)有FSH、雌二醇、LH和AMH。

卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育除受下丘腦垂體卵巢性腺軸調(diào)節(jié)外，還受卵巢局部產(chǎn)生的各種旁分泌和自分泌因子影響。AMH是由卵巢顆粒細(xì)胞分泌的活性因子，其在始基卵泡上無表達(dá)，在初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞上弱表達(dá)，在直徑6 mm的小竇卵泡中強(qiáng)表達(dá)，而在直徑超過8 mm的竇卵泡中表達(dá)逐漸減弱至完全消失[9]。血清AMH水平與卵巢原始卵泡數(shù)目有關(guān)[1011]。據(jù)報(bào)道，AMH 可以作為判斷卵巢儲(chǔ)備功能的新指標(biāo)[12]。AMH在月經(jīng)周期內(nèi)幾乎沒有變化，它可以在月經(jīng)周期中隨意獲得。多項(xiàng)研究顯示，AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能發(fā)生變化時(shí)，AMH 水平最先發(fā)生改變，隨后是雌二醇的水平變化，最后才是FSH水平的改變[13]。AMH不僅被作為卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估指標(biāo)，還是反映卵泡募集與生長(zhǎng)的指標(biāo)。

EMS是常見的婦科疾病之一，雖然其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)量多、痛經(jīng)、卵巢囊腫病史、經(jīng)期縮短是發(fā)生EMS的高危因素[14]。多項(xiàng)研究報(bào)道，EMS是一種激素依賴型疾病，其某些生物學(xué)特性與惡性腫瘤類似，特別是組織侵襲和血管形成的能力[15]。對(duì)于未累及卵巢的EMS，雖然未直接攻擊卵巢，但盆腹腔粘連會(huì)影響配子的傳輸，巨噬細(xì)胞趨化腹腔，導(dǎo)致腹腔液微環(huán)境的改變、免疫細(xì)胞功能異常等，不僅影響卵巢的血供及氧供，而且影響患者的激素水平，進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能。

與對(duì)照組相比，未累及卵巢的EMS患者行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)后，AMH減少；同時(shí)，常用卵巢儲(chǔ)備功能標(biāo)志物FSH、雌二醇亦提示電灼術(shù)后卵巢儲(chǔ)備有所下降。在EMS組中，術(shù)后1～6個(gè)月，AMH水平逐漸回升，但與術(shù)前還是存在差距。術(shù)后3個(gè)月，患者的FSH、雌二醇和LH水平已恢復(fù)至術(shù)前水平，但AMH水平仍未恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月AMH仍處于低水平狀態(tài)，這證實(shí)AMH對(duì)于卵巢功能的評(píng)估明顯比FSH、雌二醇和LH更敏感。

對(duì)未累及卵巢的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶實(shí)施電灼術(shù)，目的在于消滅病灶，恢復(fù)盆腹腔的原狀態(tài)。本研究顯示，卵巢儲(chǔ)備功能在電灼術(shù)后是下降的。雖然盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)沒有對(duì)卵巢進(jìn)行解剖破壞，但術(shù)中存在盆腔組織的電熱損傷，對(duì)盆腔組織的血循環(huán)尤其是一些側(cè)支循環(huán)的氧供有不同程度的影響，盆腹腔的免疫環(huán)境也會(huì)發(fā)生改變，這最終可能影響了卵巢的儲(chǔ)備功能。

綜上所述，對(duì)未累及卵巢的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶實(shí)施電灼術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有影響，且術(shù)后6個(gè)月是卵巢儲(chǔ)備功能的恢復(fù)期，使用AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估優(yōu)于FSH、雌二醇和LH等指標(biāo)。對(duì)于有生育要求的女性，在行電灼術(shù)6個(gè)月后即卵巢儲(chǔ)備功能休整完畢后盡快妊娠，可能會(huì)有更好的妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：20170720）

（本文編輯：林燕薇）