康越

[摘 要]日本作為世界人口老齡化程度最高的國家，一直面臨著少子老齡化帶來的養(yǎng)老壓力。通過對日本近30年來推進(jìn)的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的分析發(fā)現(xiàn)，日本政府本著在地安養(yǎng)的原則，先后推出金色計劃（1989年）、新金色計劃（1994年）、金色計劃21（1999年）、介護(hù)保險（2000年）、區(qū)域密集型服務(wù)（2006年）、區(qū)域綜合照護(hù)體系（2010年）、橙色計劃（2012年）、新橙色計劃（2015年）等，持續(xù)推進(jìn)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)，逐步形成了“自助、他助、公助、共助”相結(jié)合的多主體參與、多元服務(wù)的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式，其經(jīng)驗值得我國借鑒。

[關(guān)鍵詞]日本；社區(qū)；嵌入式養(yǎng)老；老齡化；養(yǎng)老服務(wù)

[中圖分類號]F731.386[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號] 1672-4917（2017）04-0110-08

嵌入概念的最早提出者波蘭尼認(rèn)為，個體行動者是嵌入于具體的、當(dāng)前的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中。美國社會學(xué)家格蘭諾維特于1985年正式提出社會嵌入理論，指出任何個人都不是孤立存在的，而是嵌入在特定社會結(jié)構(gòu)和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，通過特定的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)獲得社會支持，以及信息、情感、服務(wù)等其他社會資源。

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老正是基于這種理念，由部分發(fā)達(dá)國家在應(yīng)對人口老齡化過程中總結(jié)出的“以社區(qū)為依托，充分嵌入社區(qū)，盤活社區(qū)各種養(yǎng)老資源，在不脫離老人熟悉的社會關(guān)系和生活環(huán)境背景下，實(shí)現(xiàn)在地安養(yǎng)的模式”。近年來，我國部分省市也開始探索社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)，成效初顯，也引起學(xué)術(shù)領(lǐng)域的關(guān)注，尤其社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式得到了積極的肯定，“社區(qū)嵌入式養(yǎng)老相比其他養(yǎng)老模式，在地緣、情感、專業(yè)化、資源整合、運(yùn)營效果等方面均有一定優(yōu)勢（胡宏偉等，2015）”[1]；“社區(qū)嵌入式小微機(jī)構(gòu)以機(jī)構(gòu)為依托，通過協(xié)同社會力量，形成連鎖模式，為社區(qū)居家老人提供非正式照料服務(wù)，并逐漸成為滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求的新思路和新的養(yǎng)老模式（劉亞晴，2016）”[2]。在研究內(nèi)容方面，現(xiàn)有研究主要以個案研究為主，如，章萍通過對上海試點(diǎn)推進(jìn)的“長者照護(hù)之家”的研究，認(rèn)為嵌入式“長者照護(hù)之家”從功能上使“90”“7”“3”三個板塊有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)的分層與融合（章萍，2016）[3]；孫明等則以北京萬科嘉園長陽半島社區(qū)為例，從建筑設(shè)計角度分析了社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式的優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為這種模式解決了高成本養(yǎng)老、養(yǎng)老服務(wù)能力不足等一系列問題（孫明等，2016）[4]；但是，正如胡宏偉等所指出，由于我國嵌入式養(yǎng)老起步較晚，在實(shí)踐中遇到諸多挑戰(zhàn)，模式經(jīng)驗需要進(jìn)一步積累（胡宏偉等，2015）”[1]。整體而言，相關(guān)研究仍處于起步階段，總量較少，有關(guān)完善社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式的對策尚待深入研究。

日本作為全世界老齡化程度最高的國家之一，自20世紀(jì)70年代至今老年人口持續(xù)走高，少子老齡化成為近幾十年來最主要的社會問題之一。為應(yīng)對人口老齡化帶來的一系列問題，完善養(yǎng)老服務(wù)體系，自20世紀(jì)80年代開始，日本積極探索社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式，經(jīng)過30多年的持續(xù)推進(jìn)，逐步構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)社區(qū)的嵌入式養(yǎng)老服務(wù)體系。本文將著重分析日本社區(qū)嵌入式養(yǎng)老的發(fā)展進(jìn)程及其經(jīng)驗，以期為構(gòu)建我國社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)體系提供借鑒。

一、日本人口老齡化進(jìn)程及社區(qū)嵌入式養(yǎng)老的興起

如圖1所示，自20世紀(jì)50年代開始，日本的老年人口開啟了上升勢頭，截至2016年9月，日本65歲及以上老年人口總數(shù)已達(dá)到3461萬，占人口總數(shù)的27.3%[5]，從2014年起已連續(xù)3年老年人口比例超過總?cè)丝诘?/4。與日本整體進(jìn)入人口老齡化的1970年相比較，老年人口增加了2728萬人，而同期日本總?cè)丝诘脑龇挥?036萬人，老年人口增量超出總?cè)丝谠隽?92萬人截至2016年10月1日，日本總?cè)丝跒?2502萬人，1970年總?cè)丝跒?0466萬人?！度丝诔闃诱{(diào)查推算數(shù)據(jù)》，日本總務(wù)省統(tǒng)計局網(wǎng)，http：//www.stat.go.jp/data/jinsui/2016np/index.htm。。另外，根據(jù)日本的老年人口分類，60—74歲為低齡老人，75歲及以上為高齡老人。目前，低齡老人與高齡老人分別為1764萬人和1697萬人，兩者差額不到70萬，已基本接近同一水平。而在接近老年人口一半的75歲以上老人中，80歲及以上高齡老人又已達(dá)1045萬人，占全部老年人口的30.19%。除了老年人口總數(shù)和結(jié)構(gòu)問題外，從照護(hù)角度考慮，更重要的是老年人群中高齡老人、失智失能老人總量的增長。目前經(jīng)過介護(hù)保險認(rèn)定的需要生活援助或照護(hù)的日本老年人總數(shù)已達(dá)到618萬人[6]，接近每5位老人中就有1位需要不同程度的生活援助或照護(hù)服務(wù)。另據(jù)日本高齡社會白皮書數(shù)據(jù)，2012年日本失智癥患者達(dá)462萬人[7]。而隨著戰(zhàn)后（1945年）這批嬰兒潮時期出生被稱之為“團(tuán)塊時代”的810—1000萬人，自2015年集體進(jìn)入低齡老年人口行列之后，到2025年將全部進(jìn)入高齡老人行列，屆時失智癥患者將有可能突破700萬人[8]。被日本政府高度關(guān)注的“2025問題”不僅對日本老年人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響，同時必將給日本社會、經(jīng)濟(jì)帶來更多挑戰(zhàn)。

1970年，日本65歲及以上老年人口達(dá)到733萬人，超過總?cè)丝诘?%[9]，人口老齡化問題初步顯現(xiàn)。日本政府開始探索應(yīng)對策略，將政策制定初期的重點(diǎn)定為發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，并于1971年推出“社會福祉設(shè)施緊急整備5年計劃”。受該計劃影響，到20世紀(jì)70年代末期，日本機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位比1969年增加了20倍[10]。但是，在經(jīng)歷了1971—1974年的第二次嬰兒潮之后，日本的人口出生率一路下滑，相反老年人口卻持續(xù)走高，1980年65歲及以上老年人口已達(dá)到1065萬人，比1970年實(shí)際增加332萬人（參見圖1），多數(shù)老年人依然只能依托傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式。為此，從20世紀(jì)80年代初期起，日本出現(xiàn)了民間自發(fā)組建的托老所，其中，京都的“家族會”被稱為最早的民間自發(fā)的托老機(jī)構(gòu)；1983年，群馬縣開設(shè)全國第一家針對失智癥老人的日間照料機(jī)構(gòu)——“三鄉(xiāng)日間中心”[11]；1987年，島根縣出現(xiàn)首家集日間照料和住宿為一體的小規(guī)模多功能的照護(hù)機(jī)構(gòu)——“壽園”。經(jīng)過民間近10年的探索，到20世紀(jì)80年代末，日本各地出現(xiàn)了近50家小規(guī)模托老機(jī)構(gòu)[12]

京都市社會福祉協(xié)議會是日本第一家在全國范圍內(nèi)開展托老所調(diào)查的機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)在1990年進(jìn)行的第一次調(diào)查共涉及44家托老所。。1991年，福岡的“相依托老所”基于“在近似于居家的環(huán)境中生活”的理念，更名為“宅老所”（日語中“托”與“宅”同音，均讀作“TAKU”），后被全國各地廣泛采用，沿用至今。這也意味著從這一時期起，日本的養(yǎng)老服務(wù)開始意識到環(huán)境的重要性，并且關(guān)注老年人的心理適應(yīng)問題，小規(guī)模多功能照護(hù)機(jī)構(gòu)開始在民間萌芽并有所發(fā)展，為20世紀(jì)90年代以后日本政府逐步發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)奠定了一定的實(shí)踐基礎(chǔ)。

二、日本社區(qū)嵌入式養(yǎng)老的三個發(fā)展階段

在20世紀(jì)80年代民間探索托老所、日間照料、小規(guī)模多功能照護(hù)機(jī)構(gòu)等社區(qū)照護(hù)模式的基礎(chǔ)上，日本政府自1989年起從國家層面有序推出一系列的養(yǎng)老保障計劃，持續(xù)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，其發(fā)展歷程基本可以分為以下3個階段。

（一）探索期（1989—1994年）

繼20世紀(jì)80年代的又一輪老年人口快速增長之后，1990年日本65歲及以上老年人口已達(dá)到1493萬人，其中空巢家庭比例高達(dá)35.7%[13]，僅依托有限的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和少量的民間自發(fā)的小規(guī)模照護(hù)機(jī)構(gòu)，已無法滿足日益增加的老年人需求。為此，1989年日本政府推出了“老人保健福祉推進(jìn)10年戰(zhàn)略”（金色計劃），提出加快市、町、村三級居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，并量化了所有相關(guān)指標(biāo)。在各項配套政策的助推下，政府引導(dǎo)的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)開始起步，并初具規(guī)模。

（二）融合期（1995—2005年）

在“金色計劃”實(shí)施的第5年（1994年），日本老年人口比例首次突破14%，成為世界上從老齡化到深度老齡化社會所需時間最短的國家老年人口比從7%（1970年）到14%僅用了24年?！度丝诶淆g化進(jìn)程的國際比較》，日本厚生勞動省網(wǎng)：http：//www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/link1-1。該數(shù)據(jù)還預(yù)測中國65歲以上老年人口將于2026年達(dá)到14%，從7%（2001年）到14%所需時間為25年。。人口快速老齡化的現(xiàn)狀讓日本政府意識到“金色計劃”所制定的目標(biāo)將很難滿足未來的需求，并果斷終止了原計劃，推出了更具前瞻性的“新金色計劃”（1995—1999年）。

“新金色計劃”與“金色計劃”主要的區(qū)別在于，提高了所有指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)，同時新增養(yǎng)老驛站、上門護(hù)理服務(wù)站、人才培養(yǎng)等相關(guān)目標(biāo)，并將充實(shí)家庭醫(yī)生制度、發(fā)展康復(fù)服務(wù)、完善失智老人治療和照護(hù)條件等列入其中，計劃內(nèi)容得到了全面提升。

但是，隨著老年人口的不斷增加，在財政壓力加大的同時，個人負(fù)擔(dān)重、服務(wù)缺乏競爭、難以滿足個性化需求等問題開始凸顯。為此，日本政府在2000年4月正式實(shí)施《介護(hù)保險法》，提出由全社會共同承擔(dān)老年人護(hù)理責(zé)任，明確規(guī)定保險費(fèi)用的承擔(dān)比例為國家25%，都道府縣12.5%，市町村12.5%，個人50%（40歲以上強(qiáng)制入險）。介護(hù)保險的推出為日本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了重要支撐。與出臺《介護(hù)保險法》同步，2000年日本政府提出新的養(yǎng)老服務(wù)計劃——“金色計劃21”（2000—2004年），該計劃進(jìn)一步突出居家福祉理念，提出將護(hù)理工作和日常生活援助有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建老年保健福祉社會體系，實(shí)現(xiàn)老年人在地安養(yǎng)。

（三）發(fā)展期（2006年至今）

進(jìn)入21世紀(jì)之后，日本老年人口增速進(jìn)一步加快，且75歲以上高齡老人問題日益突出，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)面臨著新一輪的挑戰(zhàn)

2000年至2005年日本老年人口總量增加372萬人，其中，75歲以上老年人口達(dá)到263萬人，占增加部分的70.7%。。同時，受2006年醫(yī)療改革的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置的療養(yǎng)病床被大幅度縮減，如何在社區(qū)層面安置無法長期入住醫(yī)院的中重度以上老年人成為迫切的課題。而介護(hù)保險實(shí)施五年以來，隨著利用介護(hù)保險人數(shù)的增加，財政負(fù)擔(dān)問題也開始顯現(xiàn)，僅此一項年均財政支出由2000年的3.6兆日元，增加到了2005年的7.1兆日元[14]，近乎翻倍。

為適應(yīng)新形勢，2006年，日本政府對《介護(hù)保險法》進(jìn)行了第一次修訂，提出注重預(yù)防、推進(jìn)居家服務(wù)和社區(qū)嵌入式服務(wù)、對于照護(hù)級別為重度的老年人給予更多關(guān)注及推廣普及高齡住宅。

在養(yǎng)老規(guī)劃方面，2006年，日本政府進(jìn)一步提出新增“地域密集型服務(wù)”的構(gòu)想。主要是增設(shè)由市町村指定（以往的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)全部由都道府縣指定并監(jiān)督）的小規(guī)模多功能型照護(hù)機(jī)構(gòu)，并面向護(hù)理級別在3級以上的中重度老年人，逐步普及夜間巡視和24小時應(yīng)急服務(wù)。而在2010年日本政府著眼于2025年“團(tuán)塊老人”將集體進(jìn)入75歲以上高齡老人行列的趨勢，提出了更加綜合的規(guī)劃——區(qū)域綜合照護(hù)體系。該計劃主要立足于構(gòu)建集居住、醫(yī)療、照護(hù)、預(yù)防、生活援助為一體的地區(qū)綜合體系，確保老年人在30分鐘生活圈內(nèi)實(shí)現(xiàn)各種服務(wù)的對接，逐步實(shí)現(xiàn)老年人即便進(jìn)入重度照護(hù)階段、乃至臨終，都無需離開熟悉的環(huán)境。此外，日本政府于2012年和2015年連續(xù)兩次推出針對失智癥的國家計劃——“失智癥對策五年計劃”（橙色計劃）和新橙色計劃，將失智癥預(yù)防與照護(hù)列為養(yǎng)老服務(wù)的重中之重，成為世界上首個具有較為完善的應(yīng)對措施的國家。

三、日本社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的類型

綜上，自1989年以來，經(jīng)過近30年的持續(xù)推進(jìn)，日本的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和嵌入形式不斷得以擴(kuò)充，服務(wù)方式日趨靈活和多元。目前日本的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)基本分為以下四大類。

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是自20世紀(jì)70年代以后日本政府一直有序推進(jìn)的服務(wù)類型，主要以收住居家照護(hù)困難的中重度（介護(hù)3及以上）老年人的福祉機(jī)構(gòu)和以康復(fù)為主的老年人保健設(shè)施以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)醫(yī)養(yǎng)型等三類設(shè)施為主。各類服務(wù)的費(fèi)用根據(jù)機(jī)構(gòu)類型、入住戶型、照護(hù)級別等不同。

（二）居家養(yǎng)老服務(wù)

居家養(yǎng)老服務(wù)是自20世紀(jì)80年代末期以后陸續(xù)推進(jìn)的服務(wù)，近30年來其服務(wù)內(nèi)容和方式不斷得以細(xì)化，如圖2所示，目前此類服務(wù)已發(fā)展到13項，按其服務(wù)場所大體可以歸為兩個類別，即上門服務(wù)和機(jī)構(gòu)日間照料服務(wù)。上門服務(wù)包括上門照護(hù)和上門醫(yī)護(hù)兩種，上門照護(hù)服務(wù)主要由各級地方政府指定的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)中具有護(hù)理福祉士或家庭護(hù)理師資格的人員提供專業(yè)服務(wù)，內(nèi)容包括身體護(hù)理（喂飯、翻身、洗澡、更衣、排泄、營養(yǎng)指導(dǎo)、助醫(yī)等）和生活援助（洗衣、做飯、掃除、購物、取藥等）。各類服務(wù)的費(fèi)用根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、時長、時段、提供服務(wù)人員的資質(zhì)和數(shù)量確定。上門醫(yī)護(hù)服務(wù)是由地方政府指定的上門醫(yī)護(hù)服務(wù)站或醫(yī)院的護(hù)士、保健師到老人家中提供專業(yè)服務(wù)。機(jī)構(gòu)日間照料服務(wù)主要指由專門機(jī)構(gòu)于白天提供的照料服務(wù)，包括接送需要照護(hù)的老人到機(jī)構(gòu)接受健康檢查、日常動作訓(xùn)練、午餐、洗澡等日間照料，并可提供短期入住服務(wù)。

（三）區(qū)域密集型服務(wù)

區(qū)域密集型服務(wù)是2006年以后新推出的服務(wù)類型，共分8項。主要包括為照護(hù)等級在3級及以上中重度老年人提供夜間巡視和24小時應(yīng)急服務(wù)；為失智癥老人提供日間照料和9個人以下組成的小組家庭服務(wù)；依托25人以下的小規(guī)模多功能型照護(hù)機(jī)構(gòu)，為轄區(qū)內(nèi)老年人提供日間照料、上門、短期入住等各類服務(wù)。區(qū)域密集型服務(wù)要求配備固定工作人員，確保老年人無論在日間照料機(jī)構(gòu)還是在居家服務(wù)過程中，始終能夠得到熟悉老年人情況的固定的工作人員的照顧按規(guī)定，日間照護(hù)服務(wù)比例為3（老人）比1（工作人員），外加一名上門服務(wù)人員。短期入住和夜間應(yīng)急2人。因此，每個機(jī)構(gòu)的工作人員因各機(jī)構(gòu)注冊老年人數(shù)而異。。

（四）老年無障礙公寓

老年無障礙公寓是2006年后推出的面向60歲及以上高齡獨(dú)居、老老照護(hù)、老弱同居（指與有疾病的子女共同生活）老年人的包含應(yīng)急、安全確認(rèn)、生活援助等附加服務(wù)功能的新式無障礙老年公寓。日本政府計劃到2025年將此類住宅比例提高到老年人口的4%[15]。

而在上述服務(wù)的落實(shí)和推進(jìn)過程中，2000年推出的介護(hù)保險所發(fā)揮的作用顯而易見。如表1所示，日本介護(hù)服務(wù)有明確分層且有詳盡的分類標(biāo)準(zhǔn)和使用額度，按介護(hù)保險最初的規(guī)定，個人承擔(dān)照護(hù)費(fèi)用比例為10%～20%（年金收入超過280萬日元者）不等，超過上限部分的費(fèi)用需使用者全額負(fù)擔(dān)。目前全國約有618萬需要生活援助或照護(hù)的老年人（占全國老年人的17.85%，詳見表2）依托介護(hù)保險，利用上述各類嵌入式服務(wù)。

上述四大類服務(wù)及日本政府一貫推進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)正逐步構(gòu)成日本應(yīng)對“2025年問題”的主要支柱。同時，為更好地應(yīng)對日益嚴(yán)峻的人口老齡化問題，立足于老年人口結(jié)構(gòu)的未來變化及財政支出的趨勢，2010年后日本政府提出的地區(qū)綜合援助計劃倡議構(gòu)建自助（自我管理和市場化服務(wù)）、互助（民間志愿組織、老年人社會參與）、共助（介護(hù)保險）、公助（財政支出為主的低收入群體生活保障、老年人權(quán)益保護(hù)等）相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，明確了全社會共同參與、共同推進(jìn)的發(fā)展方向。

四、日本社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式的經(jīng)驗

回顧日本探索社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)程，其發(fā)展普及源于多種因素。其理念、嵌入形式、落實(shí)機(jī)制、配套措施、政策調(diào)控、人才隊伍建設(shè)等方面的經(jīng)驗值得我國借鑒。

（一）不斷完善養(yǎng)老理念，調(diào)動全社會共同參與

縱觀日本養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展歷程，無論是“金色計劃”時期的“注重在地安養(yǎng)”“確保老年人在熟悉的地方有尊嚴(yán)地持續(xù)生活”，還是“金色計劃21”時期的“創(chuàng)建相互扶持的地區(qū)社會網(wǎng)絡(luò)”，以及2010年后提出的“自助、他助、公助、共助相結(jié)合”，都是立足更好地服務(wù)于老人這一主線，對營造全社會共同關(guān)注養(yǎng)老問題，以及多方參與養(yǎng)老服務(wù)的社會氛圍起到了不可或缺的作用。從20世紀(jì)70年代政府主推養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，到20世紀(jì)80年代鼓勵民間自發(fā)探索社區(qū)層面養(yǎng)老服務(wù)模式，再到20世紀(jì)80年代末國家有計劃地推進(jìn)，以及2000年后國家、地方政府、個人相結(jié)合的介護(hù)保險的出臺，社會養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的興起，NPO組織的有序參與，整個過程中政府始終通過政策、立法等方式，發(fā)揮主導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范化、法制化的同時，也逐步形成了政府、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、NPO組織、社區(qū)組織、居民、志愿者乃至研究者等多元主體、多角度參與的局面，共同助推了養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。僅以前述4557家區(qū)域綜合支援中心為例，72.2%委托第三方運(yùn)營，地方政府直營的只占27.2%，社會力量的參與顯著[16]。

（二）法律制度完善，資金有保障

近30年來上述服務(wù)之所以能夠切實(shí)落地，與日本政府長期從法律、資金、人才三方面著手完善配套措施密切相關(guān)。早在1990年，日本政府就修訂了社會福祉相關(guān)八大法，將居家服務(wù)法定化，并要求各地方政府必須逐級制定老年人福祉計劃，此舉對之后居家養(yǎng)老服務(wù)的開展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。而在資金方面，1990年日本政府就劃撥700億日元設(shè)立了“長壽社會福祉基金”，用于促進(jìn)居家養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，該基金一直持續(xù)到2010年，為各類服務(wù)的有效嵌入提供了重要的資金保障。

（三）組織架構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)逐級覆蓋

自“金色計劃”日本連續(xù)推出一系列促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策，不僅在國家宏觀層面確定了一系列具體量化目標(biāo)和實(shí)施策略，同時，要求各地方政府必須制定老年人福祉計劃，而且將在市、町、村三級推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)列為重點(diǎn)，使得相關(guān)服務(wù)從20世紀(jì)80年代末開始逐級得以落實(shí)和發(fā)展，完善的組織體系為其提供了重要的支撐。

圖3是結(jié)合東京都世田谷區(qū)老齡組織情況制作的日本老齡組織機(jī)構(gòu)圖。盡管全國各地的機(jī)構(gòu)名稱和規(guī)模因地而異，但服務(wù)內(nèi)容大同小異。在國家層面，厚生勞動省下設(shè)老健局，主要負(fù)責(zé)老年人醫(yī)療和福祉工作。老健局設(shè)高齡者支援課、老人保健課等7個科室。在地方層面，逐級設(shè)置多個機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)工作。如東京都政府內(nèi)設(shè)有福祉保健局高齡福祉對策部，對策部下設(shè)在宅支援課、機(jī)構(gòu)支援課等四個部門。東京都下轄各區(qū)又分別設(shè)有高齡福祉部，部內(nèi)設(shè)有高齡福祉課、介護(hù)保險課、介護(hù)預(yù)防地域支援課等科室。而東京都在各市區(qū)的派出機(jī)構(gòu)——綜合支所，又設(shè)有保健福祉課，并下設(shè)地域支援、保健福祉管理兩個部門?？傮w看，從國家到地方擁有一套完整的組織體系，成為貫徹落實(shí)各項政策以及逐級應(yīng)對人口老齡化問題的重要組織保障。

（四）服務(wù)對象分層分類，注重加大預(yù)防力度

日本政府于2000年全面推出了介護(hù)保險后，根據(jù)照護(hù)程度將老年人明確分為需要生活援助和照護(hù)服務(wù)兩大類。到2006年，又立足預(yù)防、延緩衰老進(jìn)程的理念，進(jìn)一步細(xì)分為生活援助1—2級、照世田谷區(qū)保健福址領(lǐng)域組織圖繪制。

護(hù)服務(wù)1—5級。細(xì)致的分層分類，為開展相關(guān)服務(wù)提供了指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)了服務(wù)的規(guī)范化。截至2016年初，依托介護(hù)保險得到各項服務(wù)的總?cè)藬?shù)達(dá)到618.3萬人①。從分級構(gòu)成看，如表2所示，10年來，增加較為明顯的是以預(yù)防為主的支援1—2級和需輕度護(hù)理的照護(hù)1—2級，分別增加73萬人和71萬人，而需中度照護(hù)（照護(hù)3級）的僅增加15萬人，重度照護(hù)（照護(hù)4—5級）為31萬人，需中重度照護(hù)老年人的增長速度明顯低于需援助和輕度照護(hù)的老年人，預(yù)防體系效果顯著。

（五）注重總體規(guī)劃，適時科學(xué)調(diào)控

從“金色計劃”“新金色計劃”“金色計劃21”“地區(qū)綜合援助計劃”，到“橙色計劃”“新橙色計劃”等一系列計劃的實(shí)施表明，日本政府始終堅持規(guī)劃引領(lǐng)，針對每個時期的不同情況通盤規(guī)劃并扎實(shí)推動落實(shí)。經(jīng)過30多年的實(shí)踐探索，日本的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容從最初民間自發(fā)的托老所，到近期的地區(qū)緊密結(jié)合型服務(wù)，嵌入形式靈活，形成了集居家服務(wù)、地區(qū)緊密結(jié)合型服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)為一體的綜合服務(wù)體系。

另一方面，日本一貫重視社會領(lǐng)域調(diào)研，通過調(diào)研動態(tài)把握規(guī)劃實(shí)施情況，主動進(jìn)行政策調(diào)控。據(jù)日本同志社大學(xué)中川清教授統(tǒng)計，1945年至2000年，日本社會福祉領(lǐng)域相關(guān)調(diào)查總量達(dá)到10507次，其中1970年以后與老年人相關(guān)的調(diào)查數(shù)量增加明顯，達(dá)到3053次，占社會福祉領(lǐng)域調(diào)查總量的29%[17]。在推進(jìn)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老發(fā)展過程中，日本國家和地方的相關(guān)政府部門、研究機(jī)構(gòu)針對各個領(lǐng)域都有極為詳盡的調(diào)查統(tǒng)計，不同時期都積累了大量的實(shí)證調(diào)研數(shù)據(jù)，為科學(xué)制訂政策和動態(tài)調(diào)整政策提供了重要的參考依據(jù)。

（六）完善職業(yè)資格制度，強(qiáng)化人才保障

日本自1987年建立養(yǎng)老人才職業(yè)資格制度以來，養(yǎng)老護(hù)理人才隊伍不斷壯大，尤其2000年《介護(hù)保險法》出臺后變化更加顯著。如圖4所示，獲得國家三大福祉士資格的人數(shù)從2000年的198361人，增加到了2016年的1769598人，人才隊伍總量增加近9倍。

為進(jìn)一步提升養(yǎng)老人才的專業(yè)化水平，增進(jìn)隊伍的穩(wěn)定性，近年來日本政府結(jié)合現(xiàn)實(shí)需要，對養(yǎng)老人才職業(yè)資格進(jìn)一步細(xì)化分類。首先，從2005年開始培養(yǎng)失智癥護(hù)理指導(dǎo)員、失智癥護(hù)理帶頭人，2014年起實(shí)施“認(rèn)知癥護(hù)理指導(dǎo)管理士（高級）”資格認(rèn)證考試，促進(jìn)了失智癥患者照護(hù)人才的培養(yǎng)；其次，從2012年開始推行“護(hù)理職業(yè)段位制度”，即根據(jù)照護(hù)技能、與老人及家屬的溝通能力、傳染病及突發(fā)事件應(yīng)急能力、與醫(yī)療等專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同能力等要素，將養(yǎng)老護(hù)理人才細(xì)為7個段位[18]。該制度已成為養(yǎng)老護(hù)理人才確定薪資和轉(zhuǎn)崗的重要依據(jù)，同時也明確了養(yǎng)老人才的職業(yè)發(fā)展空間。這些制度與三大福祉士制度等共同構(gòu)成了職業(yè)資格制度體系，對養(yǎng)老人才培養(yǎng)及標(biāo)準(zhǔn)體系的建立發(fā)揮了重要作用，成為支撐養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要保障。

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[18] 日本厚生勞動省網(wǎng)：《促進(jìn)老年護(hù)理人才綜合能力提升規(guī)劃：護(hù)理人才職業(yè)段位制度》， https：//careprofessional.org/careproweb/jsp。