劉榮玲　武麗锳　阮明珠

【摘要】 目的 研究醫(yī)師-藥師協作模式對靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者治療的影響。方法 90例急性VTE患者依據入院時間先后順序分為對照組與觀察組， 各45例。兩組患者均采用華法林治療， 對照組采用常規(guī)治療管理方法， 觀察組在對照組基礎上采用醫(yī)師-藥師協作模式對患者進行治療管理， 觀察比較兩組患者治療效果。結果 觀察組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后國際標準化比值（INR）達標率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對照組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后INR達標率分別為（10.8±5.9）d、11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。治療結束3個月后對全部患者進行影像學復查發(fā)現， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對VTE患者的管理采用醫(yī)師-藥師協作管理模式， 能夠有效提高治療效果， 改善服用華法林的患者INR達標情況， 減少復發(fā)， 降低出血的風險。

【關鍵詞】 醫(yī)師-藥師協作；靜脈血栓栓塞癥；治療管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.084

【Abstract】 Objective To research influence by physician-pharmacist collaboration pattern on treatment of venous thrombus embolism （VTE） patients. Methods A total of 90 patients with acute VTE were divided by admission order into control group and observation group， with 45 cases in each group. Both groups received warfarin for treatment， and the control group received conventional treatment management measures， while the observation group also received additional physician- pharmacist collaboration pattern for treatment management. Curative effects were observed and compared between the two groups. Results The observation group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of international normalized ratio （INR） respectively as （8.1±5.1） d， 0， 0， 91.1% and 84.4%. The control group had hospital stay time， recurrent VTE， bleeding event， regular reexamination， standard rate of INR respectively as （10.8±5.9）d， 11.1%， 8.9%， 71.1% and 48.9%. The difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. In 3 months after treatment， imaging reexamination showed negative rate as 88.9% （40/45） in the observation group and 46.7% （21/45） in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of physician- pharmacist collaboration pattern for VTE patients can effectively enhance curative effect， improve standard rate of INR in patients receiving warfarin， reduce recurrence， and decrease risk of bleeding.

【Key words】 Physician-pharmacist collaboration； Venous thrombus embolism； Treatment and management of patients

VTE包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE ）

和深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）， 其30 d全因死亡率為9%～11%， 3個月全因死亡率為8.6%～17%， 年發(fā)病率為0.1%～0.2%， 復發(fā)率較高， 活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標是復發(fā)風險增高的獨立預測因素[1-4]。故一旦診斷VTE， 應馬上進行抗凝治療并盡快讓INR達標， 有研究表明[5-7]， 藥師可為抗凝治療的患者提供廣泛的干預措施， 醫(yī)師-藥師協作可改善服用華法林的患者INR達標情況， 降低出血的風險， 本研究的主要目的是評價醫(yī)師-藥師協作模式對VTE患者治療效果的影響， 為臨床提供參考， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2016年7月在云南省紅河州第三人民醫(yī)院住院的90例VTE患者作為研究對象， 依據入院時間先后順序分為對照組與觀察組， 各45例。對照組男18例， 女27例；年齡30～87歲， 平均年齡（62.43±12.89）歲；

DVT 26例， PTE 8例， DVT合并PTE 11例。觀察組男20例， 女25例；年齡35～87歲， 平均年齡（65.47±13.15）歲；DVT 24例， PTE 9例， DVT合并PTE 12例。本研究中PTE的診斷依據歐洲心臟病學學會（ESC）《2014年急性肺栓塞診療指南》確定的診斷標準[8-10]， 中危PTE 指不伴休克或低血壓， 且肺栓塞嚴重程度指數（PESI）分級Ⅲ～Ⅴ或簡化急性肺栓塞嚴重程度指數（sPESI）>1的患者；DVT是指超聲明確診斷深靜脈血栓形成。入選標準：通過CT肺動脈造影及超聲檢查診斷的中危的PTE患者、急性DVT患者或DVT合并中危PTE患者。排除活動期腫瘤患者。兩組患者性別、年齡、疾病組成等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用華法林治療。對照組無臨床藥師參與管理， 按標準抗凝治療模式（即予低分子肝素和華法林治療， 根據INR調整低分子肝素的應用時間及華法林用量）和出院管理模式進行管理， 觀察組在對照組基礎上采用醫(yī)師-藥師協作模式對患者進行管理， 即臨床藥師協助醫(yī)生選擇用藥時機、用藥劑量并監(jiān)護患者用藥后是否有出血癥狀， 及時應對， 并可對用藥劑量調整為臨床治療給出合理化建議。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者住院時間、出院后按時復診率， 出院后INR達標率， 治療3個月后進行影像學復查， 統計陰性結果， 并記錄VTE復發(fā)及發(fā)生出血事件的情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后INR達標率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對照組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后INR達標率分別為（10.8±5.9）d、

11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。治療結束3個月后對全部患者進行影像學復查發(fā)現， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

VTE是當今第三大心血管疾病， 因其較高的發(fā)病率和隱匿致死性， 值得引起臨床診療上高度警覺， 近年來國內醫(yī)學界在VTE的規(guī)范診療上取得了較大的成就， 但仍有許多不規(guī)范之處， 其中對VTE患者尤其是對PTE患者的抗凝治療強度及療程需要強化[11-13]。

目前VTE的標準抗凝治療方案為低分子肝素聯合口服抗凝藥， 如維生素K拮抗劑華法林， 抗凝治療的目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)， 有研究表明[14， 15]， 在抗凝治療初期， 尤其是抗凝治療的第1個月之內， VTE的復發(fā)率較高?？鼓委熯^程中醫(yī)生及患者由于過分擔心出血， 常?？鼓蛔?， 主要體現在使用低分子肝素未按體重調整劑量， 華法林存在治療窗口窄、受食物藥物相互作用影響大、需頻繁監(jiān)測INR調整藥量、部分患者對華法林反應性差等缺點， 常常使患者的抗凝強度INR不能達到2.0～3.0[16]。

醫(yī)師-藥師協作模式已被證明可以改善患多種慢性疾病患者的治療， 本科自2014年起臨床藥師參與到醫(yī)師的團隊治療中， 與醫(yī)師、護士一起對VTE患者在院、出院后的抗凝治療進行規(guī)范化管理， 藥師干預的目的是改善服用華法林患者病情控制和解決阻礙INR達標的藥物治療問題[17]。這種干預措施包括醫(yī)療記錄回顧， 結構化評估患者， 協作以實現治療目標和患者隨訪， INR達標是該工作評估的重點[18]。本研究結果顯示， 觀察組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后INR達標率分別為（8.1±5.1）d、0、0、91.1%、84.4%， 對照組住院時間及VTE復發(fā)、發(fā)生出血事件、出院后按時復診、出院后INR達標率分別為（10.8±5.9）d、

11.1%、8.9%、71.1%、48.9%， 兩組比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療結束3個月后對全部患者進行影像學復查發(fā)現， 觀察組陰性率為88.9%（40/45）， 對照組陰性率為46.7%（21/45）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。上述結果表明， 醫(yī)師-藥師協作模式在VTE患者抗凝治療的管理中能讓患者INR盡快達標， 縮短住院時間， 在出院后提高了患者的按時復診率， 提高了患者按時檢測INR的依從性， 改善服用華法林的患者INR達標情況， 從而使出院后患者的INR達標率增高， 治療效果顯著提高， 同時降低了患者復發(fā)的風險， 減少了出血等不良事件。本研究為醫(yī)生、護士和藥師提供了一種新的治療模式， 充分肯定了臨床藥師在臨床治療中的價值。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識. 中華心血管病雜志. 2016， 44（3）：197-211.

[2] 張勁松， 李琳. 老年人靜脈血栓栓塞癥的流行病學. 實用老年醫(yī)學， 2013（10）：806-809.

[3] 楊蘇喬， 楊媛華， 翟振國， 等. 影響急性肺血栓栓塞癥預后的因素. 中華結核和呼吸雜志， 2013， 36（12）：977-979.

[4] 張立強. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肺血栓栓塞癥的關系. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2013（21）：9-10.

[5] 李曉端， 宋紅艷. 1例長期服用華法林患者圍手術期的抗凝策略. 中國藥師， 2014（11）：1919-1921.

[6] 蔣捷， 謝秋芬， 向倩， 等. 藥師干預對華法林抗凝患者治療認知度的影響研究. 中國臨床藥理學雜志， 2015（13）：1315-1317.

[7] 李志強， 李錦玉， 蔣慶淵， 等. 專人隨訪管理在持續(xù)性心房顫動病人服用華法林抗凝治療中的作用. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志， 2016， 14（10）：1064-1067.

[8] Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J， 2014， 35（45）：3145-3146.

[9] 趙曉宇. 不同危險度分層的肺血栓栓塞癥患者臨床表現、血脂水平及危險因素分析. 中國醫(yī)科大學， 2015.

[10] 熊長明， 鄭亞國， 何建國， 等. 2014版歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀. 中國循環(huán)雜志， 2014（11）：864-866.

[11] 楊媛華. 需要進一步規(guī)范肺血栓栓塞癥的診治與預防. 中國醫(yī)刊， 2016， 51（4）：1-2.

[12] 李積鳳， 楊媛華. 對《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》的解讀. 中國醫(yī)刊， 2016， 51（4）：24-27.

[13] 汪曉麗， 王鋒， 楊媛華. 急性肺血栓栓塞癥-腦栓塞1例. 中國醫(yī)刊， 2009， 44（5）：75-76.

[14] 張竹， 翟振國. 靜脈血栓栓塞癥抗凝治療大出血并發(fā)癥的相關問題. 中華醫(yī)學雜志， 2014， 94（1）：74-76.

[15] 劉澤霖. 如何面對長期抗凝治療的挑戰(zhàn). 血栓與止血學， 2012， 18（2）：53-57.

[16] 王偉蘭， 郭代紅， 朱曼等. 腫瘤?？婆R床藥師與醫(yī)護團隊協作模式探討. 藥學服務與研究， 2013， 13（3）：213-215.

[17] 鄭策， 李錦， 毛璐， 等. 藥物相互作用致華法林抗凝作用增強引起出血的病例分析. 中國藥物應用與監(jiān)測， 2011， 08（6）：356-358.

[18] 楊世春， 李志勇， 陳麗蓮， 等. 醫(yī)師-藥師合作團隊干預出院高血壓患者生活方式的療效評價. 醫(yī)學信息（下旬刊）， 2013， 26（12）：90-91.

[收稿日期：2016-11-17]