繆秋娜　王明

[摘要] 目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者繼發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素。 方法 對(duì)2009年3月～2015年5月在我院神經(jīng)外科行顯微手術(shù)夾閉的162例aSAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將繼發(fā)性癲癇分為早期癲癇和晚期癲癇，分析aSAH患者繼發(fā)早、晚期癲癇的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、原發(fā)性高血壓病史、起病時(shí)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、Fisher分型、責(zé)任動(dòng)脈瘤的部位、腦血管痙攣、腦積水、動(dòng)脈瘤再破裂以及格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）。 結(jié)果 162例aSAH患者中，早期癲癇14例，晚期癲癇18例。原發(fā)性高血壓病史為發(fā)生早期癲癇的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂為發(fā)生晚期癲癇的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 原發(fā)性高血壓病史可能是aSAH繼發(fā)早期癲癇的危險(xiǎn)因素，而腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂則可能是繼發(fā)晚期癲癇的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] aSAH；癲癇；危險(xiǎn)因素；抑郁

[中圖分類(lèi)號(hào)] R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for secondary epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods From March 2009 to May 2015，the clinical data of 162 patients with aSAH treated by microsurgical clipping at the Department of Neurosurgery were analyzed retrospectively. The seizures after aSAH were divided into early epilepsy and late epilepsy. The risk factors for early and late seizures in patients with aSAH were analyzed，including age， sex， history of hypertension， duration of disturbance of consciousness at the onset， Glasgow Coma Scale （GCS） on admission， Fisher grade， locations of guilty aneurysms， cerebral vasospasm， hydrocephalus， Aneurysm rupture and Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results In 162 patients with aSAH， 14 cases of early epilepsy，and 18 cases of late epilepsy. The history of hypertension might associated with the occurrence of early epilepsy（P<0.05）. Hydrocephalus and aneurysm rupture might associate with the occurrence of late epilepsy（P<0.05）. Conclusion The history of hypertension may be the risk factor for secondary early epilepsy after aSAH， while the hydrocephalus and aneurysm rupture may be the risk factor for secondary late epilepsy after aSAH.

[Key words] aSAH； Epilepsy； Risk factors； Depressed

蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管出血的一種疾病，85%的患者是由先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，稱(chēng)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage caused by intracranial aneurysms，aSAH），該病臨床表現(xiàn)出極高的致殘率和致死率[1-2]?；颊叱：喜⒂嘘嚢l(fā)性頭痛、癲癇、抑郁及顱神經(jīng)受壓等癥狀，其中誘發(fā)繼發(fā)性癲癇是aSAH的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)35%[3-4]。近年來(lái)，aSAH的發(fā)病率持續(xù)增高，受到醫(yī)學(xué)界高度重視。本文對(duì)我院收治的162例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素分析檢驗(yàn)動(dòng)aSAH患者繼發(fā)癲癇的可能危險(xiǎn)因素，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月～2015年5月收治的aSAH患者162例作為研究對(duì)象，排除有癲癇既往病史、臨床資料不全的患者。其中，男70例，女92例，年齡13～82歲，平均（56.93±13.23）歲，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分：<8分9例，8～14分32例， 15分121例（表1）。

1.2影像學(xué)資料

所有患者均經(jīng)CT血管成像、數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。162例aSAH患者中14例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，148例為單發(fā)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤共184個(gè)，其中162個(gè)為責(zé)任動(dòng)脈瘤，責(zé)任動(dòng)脈瘤（分布數(shù)量由多到低排列）主要分布在前交通動(dòng)脈（46個(gè)，28.4%）、大腦中動(dòng)脈（45個(gè)，27.8%）、后交通動(dòng)脈（29個(gè)，17.9%）、頸內(nèi)動(dòng)脈（29個(gè)，17.9%）、大腦前動(dòng)脈（10個(gè)，6.2%）、小腦后下動(dòng)脈（2個(gè)，1.2%）及基底動(dòng)脈（1個(gè)，0.6%）。

1.3 治療方法及預(yù)后評(píng)估

本研究中，所有患者均行動(dòng)脈瘤顯微夾閉，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為11～85個(gè)月。收集162例患者的相關(guān)資料，以格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）形式表示。計(jì)數(shù)資料全部使用百分比的形式表示，采用單因素分析檢驗(yàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血瘤患者繼發(fā)癲癇的可能危險(xiǎn)因素[年齡、性別、原發(fā)性高血壓病史、起病時(shí)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間（≥1 h、<1 h）、入院時(shí)GCS評(píng)分（15分、8～14分、<8分）、Fisher分型（1～2型、3～4型）、責(zé)任動(dòng)脈瘤的部位、GOS分級(jí)、腦積水、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂以及早期癲癇發(fā)作][5-7]。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，162例aSAH患者中，早期繼發(fā)性癲癇患者14例，晚期繼發(fā)性癲癇患者18例。所有動(dòng)脈瘤夾閉均取得成功。GOS分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ～Ⅳ級(jí)37例，V級(jí)112例（表1）。

2.1 影響aSAH繼發(fā)早期癲癇的單因素分析結(jié)果

兩組在性別（χ2=0.351，P=0.554）、年齡（χ2=1.081，P=0.298）、起病時(shí)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間（χ2=0.000，P=0.992）、入院時(shí)GCS評(píng)分（χ2=0.574，P=0.751）、Fisher分型（χ2=0.272，P=0.132）、責(zé)任動(dòng)脈瘤部位（χ2=2.145，P=0.906）、GOS分級(jí)（χ2=1.288，P=0.525）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在原發(fā)性高血壓病史方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.662，P=0.003），見(jiàn)表1。

2.2 影響aSAH繼發(fā)晚期癲癇的單因素分析結(jié)果

兩組在性別（χ2=0.013，P=0.911）、年齡（χ2=0.009，P=0.924）、原發(fā)性高血壓病史（χ2=0.111，P=0.739）、起病時(shí)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間（χ2=0.101，P=0.750）、Fisher分型（χ2=0.211，P=0.646）、責(zé)任動(dòng)脈瘤部位（χ2=4.317，P=0.634）、GOS分級(jí)（χ2=5.954，P=0.051）腦血管痙攣（χ2=1.800，P=0.180）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在入院時(shí)GCS評(píng)分（χ2=8.368，P=0.015）、腦積水（χ2=24.620，P=0.000）和動(dòng)脈瘤再破裂（χ2=7.846，P=0.005）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響aSAH繼發(fā)性晚期癲癇的多因素Logistic分析結(jié)果

影響aSAH繼發(fā)性早期癲癇發(fā)作的單因素分析中，僅原發(fā)性高血壓病史的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不必進(jìn)行多因素分析；而影響aSAH繼發(fā)性晚期癲癇發(fā)作的單因素分析中，對(duì)3個(gè)有意義的變量（入院時(shí)GCS評(píng)分、腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂）需進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示腦積水（P=0.000）和動(dòng)脈瘤再破裂（P=0.000）二者為晚期癲癇的危危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是動(dòng)脈瘤患者的最常見(jiàn)癥狀，也是最主要的危害，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，老年患者的發(fā)病率明顯高于中青年患者的發(fā)病率[8]，受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和高度重視。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，雖然許多患者能夠獲得一定程度上的治療，但一些患者臨床上依舊表現(xiàn)出遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙的情況，患者自身某些功能狀態(tài)受到了極大的影響，對(duì)生活及工作造成了極其嚴(yán)重的影響。

aSAH患者常合并有陣發(fā)性頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、抑郁、顱神經(jīng)受壓、心功能不全及腦膜刺激征等繼發(fā)性癥狀[9-10]。其中因腦缺血或動(dòng)脈硬化出現(xiàn)癲癇合并抑郁是aSAH患者繼發(fā)病癥中比較普遍的病癥。繼發(fā)性早期癲癇發(fā)作可能機(jī)制是在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液直接刺激大腦皮層神經(jīng)元引起腦神經(jīng)元放電加速、加劇、增大、同步化，合并急性顱內(nèi)壓增高，使體內(nèi)激素水平發(fā)生改變和血液電解質(zhì)及酸堿平衡破壞，而引起癲癇發(fā)作[11]。遲發(fā)性癲癇發(fā)作的可能機(jī)制是腦內(nèi)的機(jī)械刺激導(dǎo)致神經(jīng)元變性，腦組織自身修復(fù)損傷后，由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)度增生、局部瘢痕組織形成，導(dǎo)致腦表異常放電而引起癲癇發(fā)作[12]。有報(bào)道顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇后的病死率較未伴發(fā)癲癇者增高，可能原因?yàn)榘d癇的發(fā)生加重了顱內(nèi)血管痙攣，導(dǎo)致原病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)誘發(fā)再次出血甚至腦疝形成等一系列并發(fā)癥，而且出血量大者易伴發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，加大了死亡概率，因此，應(yīng)同時(shí)積極治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并盡快控制癲癇發(fā)作[13-14]。

aSAH繼發(fā)癲癇可能全身性發(fā)作，也可能局限性發(fā)作[15]。本組162例aSHA患者中，有28例發(fā)生癲癇（發(fā)病率為17.3%）。所有癲癇患者中2例為局部發(fā)作，其余均為全身性發(fā)作，說(shuō)明全身大發(fā)作很可能是此類(lèi)癲癇的主要發(fā)作形式，這與王輝[16]、Lin CL等[17]的研究相符合。經(jīng)調(diào)查，社區(qū)研究中癲癇合并抑郁的患病率為9%～29%，醫(yī)院調(diào)查中患病率高達(dá)27%～58%[18]?？梢?jiàn)，aSAH患者繼發(fā)癲癇患者中，抑郁癥的患病率明顯高于正常人群及其他慢性疾病人群中的患病率。研究表明，癲癇往往是誘發(fā)抑郁癥的主要因素，癲癇伴隨的抑郁可能會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成更大的影響[19]。同時(shí)，抑郁、注意力缺陷和精神病等情緒障礙也常伴隨癲癇的發(fā)病而出現(xiàn)[20]。目前研究還不能夠充分解釋癲癇合并抑郁的病理機(jī)制，在診斷和治療上還存在種種問(wèn)題，但大量臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究表明，癲癇和抑郁具有相同的發(fā)病機(jī)制，且存在一種雙向關(guān)系[21]。目前研究認(rèn)為，誘發(fā)抑郁的主要因素是5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的受體功能異常。而PET 技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，癲癇（伴有或不伴有抑郁）患者海馬區(qū)中的5-羥色胺受體數(shù)量均減少，且結(jié)合力明顯下降，這與抑郁患者誘發(fā)發(fā)病機(jī)制不謀而合[22-23]。

本文對(duì)aSHA誘發(fā)性癲癇的諸多可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究和探討，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，原發(fā)性高血壓病史可能是aSAH繼發(fā)早期癲癇的危險(xiǎn)因素，而腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂二者則可能為繼發(fā)晚期癲癇的危險(xiǎn)因素。癲癇發(fā)作能否影響破裂動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后尚有爭(zhēng)議，但癲癇發(fā)作必然影響患者的日常生活[24-26]。aSAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的預(yù)后差，臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者應(yīng)給予合理而有效的抗癲癇治療。同時(shí)了解aSAH患者繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素有助于及早發(fā)現(xiàn)高危患者，并進(jìn)行早期診斷與防治癲癇，對(duì)疾病的治療和提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。

綜上所述，影響aSAH患者繼發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素主要是腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂，對(duì)合并有腦積水和動(dòng)脈瘤再破裂的患者給予預(yù)防性抗癲癇藥治療可能會(huì)更好地改善預(yù)后。同時(shí)，癲癇患者常存在明顯的抑郁心理，在治療aSAH誘發(fā)癲癇病的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的抑郁癥的預(yù)防和針對(duì)性治療。

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（收稿日期：2016-06-21）