房碩，王建民，胡巖芳，趙曉輝，胡沛霖

(1河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2邢臺(tái)市人民醫(yī)院)

后循環(huán)腦梗死患者血清HbA1c水平與血管狹窄程度、病情進(jìn)展及預(yù)后的關(guān)系

房碩1，2，王建民2，胡巖芳2，趙曉輝2，胡沛霖2

(1河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2邢臺(tái)市人民醫(yī)院)

目的 觀察后循環(huán)腦梗死患者血清糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與血管狹窄嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展及預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇119例后循環(huán)腦梗死患者，根據(jù)入院時(shí)的血清HbA1c水平分為A組(<6.5%，60例)、B組(6.5%～<8.5%，33例)、C組(≥8.5%，26例)。采用CTA或DSA行頭頸部血管檢查，計(jì)算椎基底動(dòng)脈狹窄程度；采用美國國立衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估入院時(shí)、出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損情況，以入院1周內(nèi)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加1分以上為病情進(jìn)展；采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估發(fā)病第30天時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用線性趨勢(shì)檢驗(yàn)分析HbA1c水平與血管狹窄程度、病情進(jìn)展比例、第30天mRS評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果 A組輕度狹窄所占比例低于B、C組，中、重度狹窄所占比例高于B、C組(P均<0.01)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A、B、C組病情進(jìn)展患者所占比例依次為8.3%、30.3%、61.5%，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。A、B、C組第30天時(shí)的mRS評(píng)分分別為(1.22±1.33)、(2.30±1.38)、(3.00±1.55)分，A組低于B、C組，B組低于C組(P均<0.05)。相關(guān)性分析顯示，HbA1c水平與椎基底動(dòng)脈狹窄程度、病情進(jìn)展患者所占比例、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)(r分別為0.495、0.431、0.742，P<0.05或<0.01)。結(jié)論 后循環(huán)腦梗死患者血清HbA1c水平與椎基底動(dòng)脈血管狹窄程度密切相關(guān)，隨著HbA1c水平升高，患者的病情更容易進(jìn)展，預(yù)后更差。

糖化血紅蛋白；后循環(huán)腦梗死；血管狹窄；病情進(jìn)展；預(yù)后

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血紅蛋白與葡萄糖或其他糖發(fā)生非酶催化反應(yīng)的產(chǎn)物，是糖尿病病情評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究表明，卒中前血糖控制差與缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，HbA1c水平升高可通過多種機(jī)制促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化形成，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且更易引起后循環(huán)缺血性卒中[1]。HbA1c>6.5%是糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，而8.5%是糖尿病血糖控制水平與腦梗死發(fā)生相關(guān)的重要節(jié)點(diǎn)[2～4]，因此本研究以6.5%和8.5%作為節(jié)點(diǎn)將急性后循環(huán)腦梗死患者分為三組，觀察患者血清HbA1c水平與椎基底動(dòng)脈狹窄程度、病情進(jìn)展及預(yù)后的相關(guān)性，探討HbA1c在后循環(huán)腦梗死發(fā)生發(fā)展過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2016年7月邢臺(tái)市人民醫(yī)院收治的急性后循環(huán)腦梗死患者119例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或全身嚴(yán)重并發(fā)癥；②其他腦部器質(zhì)性病變?nèi)缒X腫瘤；③TOAST病因分型中栓塞、其他類型和病因不明者。④入組前90 d內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血者。根據(jù)入院時(shí)的血清HbA1c水平，將患者分為A組(<6.5%)60例、B組(6.5%～<8.5%)33例、C組(≥8.5%)26例。A組男32例、女28例，年齡(61.80±11.72)歲，空腹血糖(5.45±1.10)mmol/L，合并糖尿病8例、冠心病8例、腦梗死11例；B組男17例、女16例，年齡(64.33±9.21)歲，空腹血糖(7.30±1.99)mmol/L，合并糖尿病25例、冠心病3例、腦梗死3例；C組男14例、女12例，年齡(61.50±9.13)歲，空腹血糖(10.45±2.86)mmol/L，合并糖尿病26例、冠心病4例、腦梗死5例。三組性別、年齡、入院時(shí)的血壓和血脂水平以及冠心病、腦梗死合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病合并癥兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 椎基底動(dòng)脈狹窄程度觀察 采用西門子光子炫速雙源CT或荷蘭飛利浦DSA Allura Xper FD20大型C形臂X射線機(jī)行頭頸部血管檢查，根據(jù)CTA或DSA測(cè)量結(jié)果計(jì)算椎基底動(dòng)脈血管狹窄程度。狹窄程度=(原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑)/原管腔直徑×100%。0～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～100%為重度狹窄。

1.3 病情進(jìn)展評(píng)價(jià) 采用美國國立衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估入院時(shí)、入院1周時(shí)的神經(jīng)功能缺損情況，以入院1周時(shí)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加1分以上為病情進(jìn)展。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià) 采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估發(fā)病第30天時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析應(yīng)用線性趨勢(shì)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組椎基底動(dòng)脈狹窄程度比較 見表1。隨著HbA1c水平增高，輕度狹窄所占比例逐漸減少，中、重度狹窄所占比例逐漸增加(P均<0.01)。A組輕、中、重度狹窄所占比例與B、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，B組與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 三組椎基底動(dòng)脈不同狹窄程度發(fā)生率比較(%)

注：與A組比較，*P<0.01。

2.2 三組病情進(jìn)展情況比較 A、B、C組病情進(jìn)展患者所占比例依次為8.3%、30.3%、61.5%，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 三組mRS評(píng)分比較 A、B、C組發(fā)病第30天時(shí)的mRS評(píng)分分別為(1.22±1.33)、(2.30±1.38)、(3.00±1.55)分，A組低于B、C組，B組低于C組(P均<0.05)。

2.4 HbA1c水平與椎基底動(dòng)脈狹窄程度、病情進(jìn)展患者所占比例、mRS評(píng)分的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，HbA1c水平與椎基底動(dòng)脈狹窄程度、病情進(jìn)展、mRS評(píng)分均呈正相關(guān)(r分別為0.495、0.431、0.742，P<0.05或<0.01)。

3 討論

研究顯示，HbA1c水平升高對(duì)后循環(huán)腦梗死的影響較前循環(huán)更加明顯，是后循環(huán)腦梗死尤其是腦干梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5～7]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c水平升高，后循環(huán)血管中、重度狹窄的比例逐漸增加，盡管B組與C組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但進(jìn)一步分析顯示HbA1c與后循環(huán)血管狹窄程度存在正相關(guān)。表明隨著HbA1c水平升高，后循環(huán)血管狹窄程度逐漸增加。其機(jī)制可能是：①HbA1c激發(fā)體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列生物學(xué)反應(yīng)，生成大量氧自由基，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[8]。②高濃度的HbA1c加劇蛋白質(zhì)糖基化，使糖基化終末產(chǎn)物(AGES)大量增加，破壞蛋白質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)，引起血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和功能受損，導(dǎo)致血管基質(zhì)增生、管腔變窄；AGES還可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO并使其滅活、誘導(dǎo)內(nèi)皮自然調(diào)亡、促進(jìn)動(dòng)脈斑塊產(chǎn)生，進(jìn)一步造成血管結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙[9]。③糖尿病患者的血管壁上HbA1c受體高表達(dá)，HbA1c在血管內(nèi)皮下大量聚集，引起膠原纖維間的共價(jià)交聯(lián)過度發(fā)生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[10]。④交感神經(jīng)血管支配具有區(qū)域異質(zhì)性，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)相比交感神經(jīng)支配很少；而HbA1c水平升高又可引起自主神經(jīng)功能紊亂，增加椎基底動(dòng)脈的交感神經(jīng)的易感性，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[11]。

Kamouchi等[12]將3 627例新發(fā)缺血性卒中患者根據(jù)HbA1c水平分為四組，發(fā)現(xiàn)入院前HbA1c水平較高者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，認(rèn)為入院時(shí)HbA1c水平是缺血性卒中神經(jīng)功能預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。吳鋼等[3]認(rèn)為，HbA1c>8.5%是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是患者預(yù)后不良的重要因素。本研究顯示，HbA1c<8.5%對(duì)患者入院NIHSS評(píng)分影響相對(duì)較小，≥8.5%的患者入院NIHSS評(píng)分明顯升高。證實(shí)高HbA1c患者的神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重。

陸正齊等[5]認(rèn)為，HbA1c為腦干梗死嚴(yán)重程度的唯一高風(fēng)險(xiǎn)因子，糖尿病愈嚴(yán)重，對(duì)腦干梗死的影響就愈大，進(jìn)展概率越高。張開容等[13]報(bào)道，糖尿病合并腦梗死患者血清HbA1c越高，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越慢，預(yù)后越差，腦梗死復(fù)發(fā)率越高。國外研究[3，4，12]表明，高HbA1c是腦卒中嚴(yán)重程度、早期和長(zhǎng)期生存率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，血清HbA1c水平越高，患者病情進(jìn)展所占比例及第30天時(shí)的mRS評(píng)分越高。表明HbA1c水平越高，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差，預(yù)后越差。其原因可能是：①升高的HbA1c反映長(zhǎng)期血糖控制不佳，對(duì)血管床的結(jié)構(gòu)和功能有特異的影響，后循環(huán)血管情況差。②高水平HbA1c導(dǎo)致紅細(xì)胞的變形能力低，血液黏稠度增加，腦血管中易形成微小血栓，引起毛細(xì)血管閉塞；同時(shí)還容易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致大腦局部血管的血流障礙。③高HbA1c使氧離曲線左移，降低氧和血紅蛋白的解離程度，使血紅蛋白攜氧能力下降，引起神經(jīng)組織缺氧、變性壞死[14]。

綜上所述，HbA1c與后循環(huán)腦梗死患者血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的程度密切相關(guān)，隨著HbA1c水平升高，患者的神經(jīng)功能缺損加重，病情更容易進(jìn)展，預(yù)后較差。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)后循環(huán)腦梗死的血糖管理，尤其是對(duì)HbA1c水平的控制。

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胡沛霖(E-mail: 853776207@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.030

R743.3

B

1002-266X(2017)06-0085-03

2016-10-10)