冉德森+冉旸

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，為提高患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年1月～2016年6月行腦室-腹腔分流術(shù)腦水腫患者96例臨床資料，觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 腦室-腹腔分流術(shù)后25例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染9例，顱內(nèi)血腫3例，分流過量3例，分流不足6例，癲癇4例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.04%。 結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥率較高，需重視手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作技巧和術(shù)后處理。

[關(guān)鍵詞] 腦室腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥；腦積水

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-148-03

[Abstract] Objective To investigate the incidence of postoperative complications of ventriculo peritoneal shunt， and to provide theoretical basis for improving the quality of life of patients. Methods The clinical data of 96 patients with cerebral ventricular shunt from January 2015 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. Postoperative complications were observed. Results There were 25 cases of complications after ventriculo peritoneal shunt， intracranial hematoma in 3 cases， shunt in excess of 3 cases， shunt in less than 6 cases， and epilepsy in 4 cases. The incidence of complications was 26.04%， including infection in 9 cases. Conclusion The rate of complications of ventriculo peritoneal shunt is high， and it is necessary to pay attention to the choice of surgical indications， surgical skills and postoperative management.

[Key words] Ventriculo peritoneal shunt； Complication； Hydrocephalus

腦積水是神經(jīng)外科顱內(nèi)疾患較常見的并發(fā)癥，目前腦積水的診斷較容易， 但確定腦積水性質(zhì)、程度， 以及選擇適合的分流裝置尚有一定的難度。腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）歷來是腦積水治療的重要手段，但術(shù)后并發(fā)癥多。本文總結(jié)了作者采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的經(jīng)驗，旨在探討腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥處理方法對提高患者生活質(zhì)量的作用，為提高腦室-腹腔分流術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年1月～2016年6月行腦室-腹腔分流術(shù)腦水腫患者96例臨床資料，其中男51例，女44例，年齡8～65歲，平均年齡（48.17±11.53）歲。病因：顱內(nèi)感染37例，高血壓腦出血術(shù)后28例，顱內(nèi)腫瘤16例（如圖1），顱腦損傷術(shù)后12例，原因不明3例。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描，顯示腦室系統(tǒng)擴大，確診為腦積水[1-2]，且出現(xiàn)不同程度顱高壓癥狀和體征，主要表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、步態(tài)障礙、四肢肌力下降、癡呆或輕度精神異常、視力下降和意識水平障礙，視乳頭水腫、大小便失禁等并呈進行性加重。

1.2 手術(shù)治療

全部病例行全麻，采用美國Medtronic公司的分流管進行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)中取分流管穿刺側(cè)腦室枕角，以枕外隆突上 6～8cm，旁開 3 cm的枕角為穿刺點，穿中后送入約10～12cm達前角，經(jīng)頸胸腹連續(xù)皮下隧道，劍突下腹正中或旁正中切口開腹，置入腹腔端分流管于陶氏腔內(nèi)，該端腹腔內(nèi)留置長度 20～25cm。腹腔段僅作腹膜固定，不作腹腔內(nèi)固定。任其游離于腹腔內(nèi)，可隨腸、胃蠕動活動，有利于防止大網(wǎng)膜包裹而引起管腔閉鎖。

2 結(jié)果

腦室-腹腔分流術(shù)后25例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為26.04%，其中感染9例，顱內(nèi)血腫3例，分流過量3例，分流不足6例，癲癇4例。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，除1例術(shù)后出現(xiàn)腦室內(nèi)出血死亡外，其余患者經(jīng)相應(yīng)處理獲得治愈。

3 討論

腦積水是神經(jīng)外科顱內(nèi)疾患較常見的并發(fā)癥，最常并發(fā)于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、寄生蟲病、顱腦損傷及手術(shù)后[3-6]。腦積水的治療方法很多[7]，腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水是目前公認的有效方法， 但術(shù)后并發(fā)癥較多見，發(fā)生率為24%～52%[8-10]，主要為感染、腦脊液分流不當、顱內(nèi)血腫、癲癇等。（1）感染：是V-P分流術(shù)后最常見、嚴重的并發(fā)癥之一，不僅它的發(fā)生率高，更重要的是其后果嚴重[11-13]，V-P分流術(shù)后感染可分為外周感染和內(nèi)部感染，外周感染為分流系統(tǒng)腔外的，分流管通過的區(qū)域的感染，極少波及到CSF系統(tǒng)，不易擴散。內(nèi)部感染為分流系統(tǒng)的閥、管、液囊等腔的內(nèi)表面發(fā)生的感染，極易導致化膿性腦室炎等嚴重后果，致病菌以表皮葡萄球菌最為常見；約占50%～75%，早期感染常常發(fā)生在術(shù)后8周內(nèi)[14]，感染類型有：顱內(nèi)感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染，主要表現(xiàn)為沿分流系統(tǒng)外表皮膚的紅腫、觸痛和硬結(jié)等局部感染；腦脊液可以從切口中滲出，它一般不會伴CSF感染和分流系統(tǒng)的梗阻，腹部體征表現(xiàn)為無痛性局部積液，或急腹癥等；筆者認為感染原因與以下因素有關(guān)：分流管異物刺激有關(guān)，手術(shù)時細菌污染導致顱內(nèi)逆行感染[15]。與原發(fā)病的性質(zhì)、無菌術(shù)不嚴格、分流術(shù)前手術(shù)次數(shù)和類型、分流術(shù)時間過長、術(shù)后經(jīng)分流裝置的儲液囊穿刺次數(shù)；分流時伴有其他部位的感染，術(shù)后切口愈合不佳，術(shù)者對分流術(shù)經(jīng)驗不足，手術(shù)間人員流動情況等情況有關(guān)，顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為腦膜炎和腦室炎[16]。本組發(fā)生感染9例（9.38%）。Hains和Taylor是首先推薦在分流手術(shù)中使用抗生素預防感染的。Salmon、Haines和Waltes均認為預防使用抗生素能有效降低分流感染。術(shù)中細菌種植的防范[14]，盡量縮短手術(shù)時間。分流管應(yīng)嚴格消毒；嚴格無菌手術(shù)操作；術(shù)前、術(shù)后預防性使用抗生素；盡量縮短手術(shù)時間是預防感染的有效方法。術(shù)后一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)盡早明確診斷，可先行藥物、腦室外引流、腰大池引流的方法，鞘內(nèi)用藥是最有效的控制感染的方法。腦脊液（CSF）中白細胞（WBC）超過10×106/L，則應(yīng)立即經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)同時使用抗生素[17]。本組9例感染患者，均為術(shù)后第5天左右出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等不適，腰穿CSF中WBC明顯升高，其中8例CSF中WBC降至10×106/L以下，感染得到了控制，1例經(jīng)拔管后才得以控制感染，2個月后重新分流成功。我們體會，鞘內(nèi)用藥對感染的控制起了重要的作用。（2）腦脊液分流不當：包括腦脊液分流過度和分流不足。本組分流過度3例，發(fā)生率3.13%。其特點是并發(fā)硬膜下積液者術(shù)前顱內(nèi)壓高，腦室顯著擴大，穿刺腦室成功后，放腦脊液過多過快或采用了低壓分流管分流腦脊液過多過快，以至于分流主要癥狀是顱內(nèi)壓低，腦室縮小，頭痛等癥狀和影像學表現(xiàn)。有報道行顳肌下減壓可緩解癥狀，減少其發(fā)生率。本組無分流不足病例。預防措施：術(shù)前腰穿，了解顱內(nèi)壓，正確選擇何種壓力分流管，并詳細論證并發(fā)疾病的特點。另外，如果經(jīng)濟條件允許，用可調(diào)壓分流管，可有效地避免腦脊液分流不當?shù)膯栴}。（3）顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)出血一般都發(fā)生在術(shù)后短時間內(nèi)，出血部位可位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬腦膜下。盡管其發(fā)生率不高，但病死率可達50%～100%。腦室內(nèi)、腦內(nèi)血腫的發(fā)生與穿刺損傷有關(guān)[16]。腦室內(nèi)出血考慮為脈絡(luò)叢損傷，腦內(nèi)出血考慮為竇道損傷出血，慢性硬膜下血腫的形成原因與V-P術(shù)后腦脊液經(jīng)分流后，顱內(nèi)壓下降，發(fā)生橋靜脈撕裂產(chǎn)生慢性硬膜下血腫[18]。本組發(fā)生3例腦室內(nèi)出血，手術(shù)時腦室反復穿刺，術(shù)后患者發(fā)生昏迷，復查CT發(fā)現(xiàn)為腦室內(nèi)出血鑄型。雖然拔管后行雙側(cè)腦室外引流，搶救7d無效死亡。本組中經(jīng)一次穿刺即成功的患者則未出現(xiàn)此類情況。預防的方法有：避免反復穿刺，選擇壓力適宜、性能良好的分流裝置，注意腦脊液的流失，避免早期活動，正確使用分流閥門[21]。（4）癲癇：V-P分流術(shù)后癲癇發(fā)生率為9%～24%，Laws和Niedermeyr于1970年率先指出了癲癇發(fā)作與分流的關(guān)系，腦室穿刺的皮質(zhì)損傷可以誘發(fā)癲癇[19]，穿刺額角其癲癇發(fā)生率高于經(jīng)枕角或三角部者。本組有4例術(shù)前無癲癇，術(shù)后發(fā)生癲癇，經(jīng)藥物治療后均完全控制?？赡苡捎诜至餍g(shù)改變了腦的內(nèi)在環(huán)境導致癲癇發(fā)作。Copeland[20]等建議分流術(shù)后預防性抗癲癇治療至少應(yīng)該持續(xù)1年，以后根據(jù)腦電圖和臨床情況決定是否停藥。

綜上所述，為腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦 積水的常用方法，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，臨床進行顱內(nèi)手術(shù)時，需重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、手術(shù)操作技巧，若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時有效地處理能取得較好療效。

[參考文獻]

[1] 楊振興. 腦積水手術(shù)效果及腦室-腹腔分流管的選擇探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）：660-663.

[2] 宋志軍，陳曉雷.腦積水的影像診斷技術(shù)進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（1）：59-62.

[3] Bondurant CP， JimenezDF. Epidemiology of cerebrospinal fluid shunting [J]. Pediatr Neurosurg， 1995， 23（5）： 254-258.

[4] Aronyk KE. The history and classification of hydrocephalus [J]. Neurosurg Clin North Am， 1993， 20（4）： 599-609.

[5] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學[M]. 武漢：湖北科學技術(shù)出版社， 2005：375-377.

[6] Matthieu Vinchon，Marc Baroncini，Isabelle Delestret. Adult outcome of pediatric hydrocephalus[J]. Childs Nervous System，2012，28（6）：847-854.

[7] 王玉玉，李剛，李毅，等.4種神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方法治療腦積水臨床效果分析[J]. 重慶醫(yī)學，2014（27）：3575-3576.

[9] 陳國歡，劉景平.腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥的預防及治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（6）：331-333.

[10] 徐聲亮，石加松，許益民，等.腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥分析及處理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013， 12（10）：786-787.

[11] 鄧高燕，張焯榮，鄭永欽，等.小兒腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的分析及處理[J].分子影像學雜志，2015，38（4）：362-364.

[12] 汪鳳華，鄧志堅，梁建華，等. 腹腔端外引流法治療腦室腹腔分流術(shù)后感染 5例[J]. 臨床小兒外科雜志，2014，13（4）：314-316.

[13] 周曉坤，杜貽慶，莫萬彬，等.腦積水患者腦脊液VEGF水平對V-P分流術(shù)后感染的預測[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013， 15（4）：80-81.

[14] 李齡，張光璞編著.腦積水現(xiàn)代神經(jīng)外科處理[M].廣州：華南理工大學出版社，1999：278，289.

[15] 史益民.腦脊液分流術(shù)后引起的顱內(nèi)并發(fā)癥及其防治[J].國外醫(yī)學神經(jīng)外科學分冊，1989，2：82.

[16] 劉斌.腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2000，11（26）：897.

[17] 閔強，王玉平，薛德麟. 分流術(shù)治療隱球菌性腦膜繼發(fā)性腦積水[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，12（24）：1-4.

[18] 肖龍坡.腦室--腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的治療體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，11（29）：989.

[19] 云德波，張逵，范潤金，等.腦室-腹腔分流術(shù)后分流不暢的原因分析及處理[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（2）：92-93.

[20] Copeland GP， For PM， Shaw MDM，et al. The incidence of epilepsy after ventricular shunting operations[J].Surg Neurol，1982，17：279.

（收稿日期：2017-01-18）