陶 銳

·藥物與臨床·

左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效

陶 銳

目的 觀察左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效。方法 選取湖北省宜城市人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年4月—2016年4月收治的缺血性心肌病心力衰竭患者240例，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組80例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組患者采用左卡尼汀治療，B組患者采用曲美他嗪治療，C組患者采用左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療；3組患者均連續(xù)治療3個月。比較3組患者臨床療效、治療前后心功能指標(biāo)及心肌細胞功能指標(biāo)，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 C組患者臨床療效優(yōu)于A組和B組(P<0.05)；但A組和B組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前3組患者左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后C組患者LAD和LVEDD小于A組和B組，LVESD小于A組，LVEF高于A組和B組(P<0.05)。治療前3組患者血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后C組患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A組和B組(P<0.05)。治療期間3組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效確切，能有效改善患者心功能和心肌細胞功能，且安全性較高。

心肌缺血；心力衰竭；左卡尼汀；曲美他嗪；治療結(jié)果

陶銳.左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：107-110.[www.syxnf.net]

TAO R.Clinical effect of levocarnitine combined with trimetazidine in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：107-110.

缺血性心肌病是臨床常見的心臟疾病，是心肌因長期缺血缺氧而發(fā)生彌漫性或局限性纖維化，進而導(dǎo)致心臟收縮功能下降、心臟僵硬或擴大，最終引發(fā)心力衰竭[1]。近年來，缺血性心肌病患者心力衰竭發(fā)病率及病死率均呈逐年升高趨勢，已嚴重威脅到患者的生命安全。目前，臨床上治療缺血性心肌病心力衰竭的方法較多，如心移植、血運重建等，但臨床療效并不理想。有研究顯示，左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效較佳，患者耐受性良好，且不良反應(yīng)少[2]。本研究旨在觀察左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省宜城市人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年4月—2016年4月收治的缺血性心肌病心力衰竭患者240例，其中男134例，女106例；年齡42～63歲，平均年齡(52.5±3.5)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級[3]：Ⅱ級87例，Ⅲ級91例，Ⅳ級62例。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為A、B、C 3組，每組80例，3組患者性別、年齡及NYHA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。3組患者均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡35～70歲；(2)無嚴重原發(fā)性疾??；(3)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝、腎功能障礙者；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)妊娠期和哺乳期婦女；(4)有心臟起搏器植入術(shù)或心臟旁路移植術(shù)史者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《充血型缺血性心肌病診治體會》[4]中的缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下肯定條件和否定條件者診斷為缺血性心肌病。(1)肯定條件：①心臟明顯擴大，②存在心肌梗死、心絞痛等明確的冠心病證據(jù)，③存在頑固性心力衰竭；(2)否定條件：①風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、長期貧血及甲狀腺功能亢進癥等其他原因引起的心臟擴大及心功能不全，②存在室間隔穿孔、心律失常、乳頭肌功能不全等。

表1 3組患者一般資料比較

注：NYHA=美國紐約心臟病協(xié)會；a為F值

1.3.2 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭的診斷治療》[5]中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時存在2個主要標(biāo)準(zhǔn)或1個主要標(biāo)準(zhǔn)加2個次要標(biāo)準(zhǔn)者診斷為心力衰竭。(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸靜脈怒張，②夜間出現(xiàn)端坐呼吸或陣發(fā)性呼吸困難，③急性肺水腫，④聞及肺部啰音，⑤心臟擴大，⑥第三心音出現(xiàn)奔馬律，⑦肝頸靜脈反流征陽性，⑧靜脈壓增高>1.57 kPa，⑨循環(huán)時間>25 s；(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①夜間咳嗽，②活動后出現(xiàn)呼吸困難，③腳踝部水腫，④肝大，⑤胸腔積液，⑥心率>120次/min，⑦肺活量下降為最大肺活量的1/3。

1.4 治療方法 3組患者均采取常規(guī)治療，包括吸氧、臥床休息、強心、利尿、去除誘因、抗感染、糾正貧血、抗心律失常、補充電解質(zhì)及維持體內(nèi)酸堿平衡等。A組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用左卡尼汀注射液(哈爾濱松鶴制藥有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：20151015)治療，具體用法：左卡尼汀注射液2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3個月。B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用鹽酸曲美他嗪膠囊(山西天星制藥有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：20150831)治療，具體用法：20 mg/次，3次/d，口服，連續(xù)治療3個月。C組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用左卡尼汀注射液聯(lián)合鹽酸曲美他嗪膠囊治療，連續(xù)治療3個月，其中左卡尼汀注射液的用法用量同A組、鹽酸曲美他嗪膠囊的用法用量同B組。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效；(2)心功能指標(biāo)：分別于治療前后采用超聲心動圖(美國GE公司生產(chǎn)，LOGIQ7)檢測3組患者心功能指標(biāo)，包括左心房內(nèi)徑(left atrial diamete，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；(3)心肌細胞功能指標(biāo)：分別于治療前后抽取3組患者清晨空腹肘靜脈血4 ml，離心半徑為10 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用膠體金法檢測氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平；(4)觀察3組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者NYHA分級改善至Ⅰ級或改善2級及以上，臨床癥狀、體征明顯改善；有效：治療后患者NYHA分級改善1級，臨床癥狀、體征有所改善；無效；治療后患者NYHA分級及臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較 3組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=9.606，P<0.05)；C組患者臨床療效優(yōu)于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u值分別為3.014、8.603，P<0.05)；但A組和B組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.002，P>0.05，見表2)。

表2 3組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 3組患者心功能指標(biāo)比較 治療前3組患者LAD、LVEDD、LVESD及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者LAD、LVEDD、LVESD及LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組患者LAD和LVEDD小于A組和B組，LVESD小于A組，LVEF高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 3組患者心肌細胞功能指標(biāo)比較 治療前3組患者血清NT-proBNP、cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者血清NT-proBNP、cTnI水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table4Comparisonofindexofmyocardialcellfunctionamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)NT-proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)治療前治療后治療前治療后A組801693.41±489.36521.27±66.330.51±0.180.43±0.16B組801687.88±465.77537.65±68.440.53±0.170.42±0.16C組801690.56±512.36446.55±78.56ab0.52±0.190.32±0.14abt值0.00337.1030.24612.542P值0.9970.0000.7820.000

注：NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體，cTnI=心肌肌鈣蛋白I；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間3組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

表3 3組患者治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：LAD=左心房內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

3 討論

缺血性心肌病的主要病理學(xué)特征為心力衰竭、心律失常及心臟擴大。有研究顯示，缺血性心肌病主要是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌供氧不足、能量代償失衡、心肌細胞結(jié)構(gòu)及功能受損而引起的心肌收縮力下降[6]。病理學(xué)研究顯示，心肌缺血時心肌能量代謝鏈發(fā)生改變、糖氧化及酵解耦聯(lián)失調(diào)、心肌細胞內(nèi)鈣離子和鈉離子等超載，導(dǎo)致心肌細胞發(fā)生酸中毒，進而導(dǎo)致心力衰竭。

左卡尼汀為代謝類藥物，是機體能量轉(zhuǎn)運的天然物質(zhì)，其可有效改善脂質(zhì)代謝。有研究顯示，心肌缺血、缺氧時心肌細胞內(nèi)左卡尼汀含量降低，導(dǎo)致脂酰輔酶A大量堆積后過度消耗游離左卡尼汀，進而引起心肌細胞膜結(jié)構(gòu)改變及細胞膜分離崩解，最終導(dǎo)致心肌細胞凋亡[7]。因此，補充左卡尼汀可有效減少有害物質(zhì)堆積，促進心肌細胞正常代謝。現(xiàn)有研究表明，左卡尼汀可預(yù)防心肌缺血，縮小心肌梗死面積，改善心功能；同時還可有效促進糖氧化及酵解耦聯(lián)，促進心肌細胞代謝，改善心肌細胞結(jié)構(gòu)及功能[8]。

曲美他嗪為心肌代謝類藥物，其可以有效調(diào)節(jié)心肌細胞代謝、提高心臟供血效率、促進心肌缺血再灌注時細胞內(nèi)鈣離子和鈉離子轉(zhuǎn)運并降低心肌耗氧量。曲美他嗪的作用機制主要如下[9]：(1)曲美他嗪可直接作用于心肌細胞，通過激活丙酮酸脫氫酶復(fù)合體、調(diào)節(jié)葡萄糖氧化及糖酵解耦聯(lián)而改善心臟血液循環(huán)；(2)曲美他嗪可以改善心肌缺血再灌注時細胞內(nèi)鈣離子、鈉離子超載情況，促進乳酸有效利用，進而改善細胞酸中毒及心肌細胞內(nèi)環(huán)境；(3)曲美他嗪可促進細胞膜磷脂合成，保護細胞膜，減少氧耗。相關(guān)研究顯示，左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病的臨床療效優(yōu)于單用左卡尼汀及曲美他嗪[10]。

本研究結(jié)果顯示，C組患者臨床療效優(yōu)于A組和B組；治療后C組患者LAD和LVEDD小于A組和B組，LVESD小于A組，LVEF高于A組和B組。表明左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效優(yōu)于單用左卡尼汀和曲美他嗪治療，能有效改善患者心功能，與其他研究結(jié)果一致[11-12]。臨床研究表明，當(dāng)心臟壓力或容量負荷過重時心肌會大量合成、分泌腦鈉肽前體(proBNP)，而proBNP可進一步裂解為NT-proBNP，故血清NT-proBNP水平可反映心力衰竭嚴重程度，血清NT-proBNP水平越高表明心力衰竭程度越嚴重[13]。正常情況下，cTnI不能透過細胞膜，但當(dāng)心肌細胞損傷時，cTnI可透過受損的心肌細胞進入血液循環(huán)，引起血清cTnI水平升高[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后C組患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A組和B組，表明與單用左卡尼汀、曲美他嗪相比，左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪能更有效地改善患者心肌細胞功能，分析其原因可能為左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪通過降低血管緊張素水平而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，進而降低血清NT-proBNP、cTnI水平。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效確切，能有效改善患者心功能和心肌細胞功能，且安全性較高。但本研究樣本量小，且為單中心研究，故本研究結(jié)果結(jié)論還有待大樣本量、多中心研究進一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Levocarnitine Combined with Trimetazidine in Treating Ischemic Cardiomyopathy Patients Complicated with Heart Failure

TAORui

ThePeople′sHospitalofYicheng，Yicheng441400，China

Objective To observe the clinical effect of levocarnitine combined with trimetazidine in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure.Methods From April 2013 to April 2016，a total of 240 ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Yicheng，and they were divided into A group，B group and C group，each of 80 cases.Based on conventional treatment，patients of A group received levocarnitine，patients of B group received trimetazidine，while patients of C group received levocarnitine combined with trimetazidine；all of the three groups continuously treated for 3 months.Clinical effect，index of cardiac function and myocardial cell function before and after treatment were compared among the three groups，and incidence of adverse reactions was observed during the treatment.Results Clinical effect of C group was statistically significantly better than that of A group and B group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of clinical effect was found between A group and B group(P>0.05).No statistically significant differences of LAD，LVEDD，LVESD or LVEF was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LAD and LVEDD of C group were statistically significantly shorter than those of A group and B group，LVESD of C group was statistically statistically significantly shorter than that of A group，while LVEF of C group was statistically significantly higher than that of A group and B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of NT-proBNP or cTnI was found among the three groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of NT-proBNP and cTnI of C group were statistically significantly lower than those of A group and B group after treatment(P<0.05).No one of the three group occurred any serious adverse reactions during the treatment.Conclusion Levocarnitine combined with trimetazidine has certain clinical effect in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure，can effectively improve the cardiac function and myocardial cell function，and is relatively safe.

Myocardial ischemia；Heart failure；Levocarnitine；Trimetazidine；Treatment outcome

R 542.2 R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.028

2016-12-03；

2017-03-16)

441400湖北省宜城市人民醫(yī)院