江利冰，張 茂

·綜 述·

創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用價(jià)值

江利冰，張 茂

創(chuàng)傷是當(dāng)今人類死亡的主要原因之一。如何降低創(chuàng)傷患者的死亡率，改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)?；趧?chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高計(jì)劃在國(guó)外已經(jīng)相對(duì)成熟，然而在國(guó)內(nèi)還處于萌芽階段，本文對(duì)如何利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)施創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高和控制進(jìn)行了闡述。

創(chuàng)傷； 數(shù)據(jù)庫(kù)； 救治質(zhì)量

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，創(chuàng)傷已經(jīng)成為了威脅人類健康的第四大因素。2011年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9%(世界衛(wèi)生組織，WHO)，尤其是44歲以下青壯年的首位死亡原因[1]。創(chuàng)傷導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失也是非常龐大的，在美國(guó)，每年因創(chuàng)傷產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4 060億元[2]。與此同時(shí)，WHO指出從2004～2030年，交通事故導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(DALYS)將從第9位上升至第3位[1]。而發(fā)展中國(guó)家由于缺乏完善的創(chuàng)傷救治體系，專業(yè)化的創(chuàng)傷救治中心以及統(tǒng)一的創(chuàng)傷注冊(cè)和創(chuàng)傷質(zhì)量控制工具，創(chuàng)傷所帶來(lái)的損失是巨大的而且還在繼續(xù)增加。

應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷帶來(lái)的巨大威脅，最有效的措施包括兩個(gè)方面:(1)防患于未然，降低創(chuàng)傷的發(fā)生率；(2)在創(chuàng)傷發(fā)生之后，提高創(chuàng)傷的救治水平，降低創(chuàng)傷相關(guān)的死亡率，改善創(chuàng)傷患者的功能恢復(fù)[3]。從成本效益的角度出發(fā)，確保道路安全以及采取相應(yīng)的預(yù)防手段減少創(chuàng)傷的發(fā)生是降低創(chuàng)傷損失最根本的措施。但是由于這一舉措的成功實(shí)施涉及到多個(gè)層面，包括政府、醫(yī)院、傳媒、交通警察、民眾意識(shí)、基礎(chǔ)設(shè)施等，這在當(dāng)前社會(huì)背景下，是難以短時(shí)間實(shí)現(xiàn)的，尤其是在發(fā)展中國(guó)家。因此創(chuàng)傷發(fā)生后救治質(zhì)量的提高(quality improvement，QI)就顯得尤為重要，是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵要素[4]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，QI是完整創(chuàng)傷救治系統(tǒng)中不可或缺的一部分，而在中低收入的國(guó)家QI則沒(méi)有得到很好的實(shí)施，尤其是在我國(guó)，這可能是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷(ISS>9)患者在低收入國(guó)家的死亡率是高收入國(guó)家的兩倍之多的部分原因[5]。在QI過(guò)程中，一個(gè)非常重要的因素就是創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和運(yùn)用，需要其對(duì)創(chuàng)傷患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析、反饋[6]。1979年，美國(guó)外科協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(ACS-COT)發(fā)表了第一版名為“Optimal Resources for the Care of the Injured”的創(chuàng)傷救治規(guī)范，提高創(chuàng)傷救治的質(zhì)量[7]；2009年，WHO發(fā)表了專門(mén)針對(duì)創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高的指南中強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的重要性[8-9]。1969年，在芝加哥庫(kù)克縣開(kāi)啟了創(chuàng)傷注冊(cè)的新紀(jì)元，之后發(fā)展為了伊利諾伊州的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著電子計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)方法的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)逐漸從基于醫(yī)院或創(chuàng)傷中心的小型創(chuàng)傷注冊(cè)，經(jīng)歷基于地區(qū)的中型創(chuàng)傷注冊(cè)，發(fā)展向基于整個(gè)國(guó)家甚至國(guó)際的大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)[10-11]。

數(shù)據(jù)庫(kù)是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來(lái)組織、存儲(chǔ)和管理數(shù)據(jù)的倉(cāng)庫(kù)，如存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)為創(chuàng)傷相關(guān)性數(shù)據(jù)則稱為創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)。在這個(gè)倉(cāng)庫(kù)中包含了入選創(chuàng)傷患者的基本流行病學(xué)資料、損傷的詳細(xì)信息以及院前、急診搶救室、院內(nèi)(ICU)的重要診治信息，還包括了創(chuàng)傷患者的結(jié)局、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病狀況和隨訪情況。其實(shí)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)除充當(dāng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的角色外，還需對(duì)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和反饋，包括對(duì)原始數(shù)據(jù)的整理查重、統(tǒng)計(jì)分析、生成報(bào)表、信息反饋等，都是現(xiàn)代化創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的必備功能。這里需要注意另外一個(gè)概念：創(chuàng)傷注冊(cè)(trauma registry)。這個(gè)概念在很多國(guó)外文獻(xiàn)中提到，其實(shí)創(chuàng)傷注冊(cè)和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，可以將創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)理解為創(chuàng)傷注冊(cè)的升華，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)涉及的范圍更廣，數(shù)據(jù)格式更加標(biāo)準(zhǔn)化，創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)更加立體化。表1舉例介紹了國(guó)外幾個(gè)較為成熟的大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)。

表1 國(guó)外創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)介紹

AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；ISS：損傷嚴(yán)重度評(píng)分

1 創(chuàng)傷相關(guān)概念

在闡述創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)作用之前，筆者認(rèn)為有必要先對(duì)與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)功能密切相關(guān)的兩個(gè)概念以及相應(yīng)的創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行介紹。(1)創(chuàng)傷審核：創(chuàng)傷審核是一個(gè)循環(huán)的過(guò)程，首先是對(duì)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)的收集，然后通過(guò)創(chuàng)傷審核標(biāo)準(zhǔn)[12]逐一進(jìn)行審查分析。接著在創(chuàng)傷救治小組組長(zhǎng)(trauma leader)的主持下召開(kāi)創(chuàng)傷小組的跨學(xué)科審核會(huì)議，對(duì)通過(guò)創(chuàng)傷審核標(biāo)準(zhǔn)(audit filter)篩選出來(lái)的異常事件進(jìn)行討論；同時(shí)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)傷培訓(xùn)和教育；接著重復(fù)收集數(shù)據(jù)對(duì)改進(jìn)的措施進(jìn)行監(jiān)督和審核并發(fā)現(xiàn)其他需要改進(jìn)的地方，如果確認(rèn)改進(jìn)措施有效之后，可將其制定為指南規(guī)范，嚴(yán)格遵守(圖1)[12-14]。(2)創(chuàng)傷患者的預(yù)測(cè)生存率(Ps)：盡管爭(zhēng)議很多，目前國(guó)際上使用最為廣泛的仍然是1982年啟動(dòng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究(major trauma outcome study，MTOS)得出的TRISS法預(yù)測(cè)的Ps[15]。Ps=1/(1+e-b)(e=2.718282，b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(AGE)。可通過(guò)計(jì)算M值，W值和Z值加以說(shuō)明[16]。

圖1 創(chuàng)傷審核流程

2 創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和提高

創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)最初的目的就是為了提高創(chuàng)傷的救治水平，之后逐漸發(fā)展成為創(chuàng)傷救治系統(tǒng)(trauma system)的一個(gè)組成部分。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)作為質(zhì)量控制的工具主要是基于其收錄的大量創(chuàng)傷數(shù)據(jù)可以作為創(chuàng)傷救治水平比較的基準(zhǔn)[14]，其在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用貫穿了從院前至出院整個(gè)救治流程，從院前至出院。筆者從以下三個(gè)角度簡(jiǎn)單闡述創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的作用。

2.1 創(chuàng)傷發(fā)生前的預(yù)防 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的用處不僅僅局限于創(chuàng)傷發(fā)生之后，也著眼于創(chuàng)傷發(fā)生前的預(yù)防。國(guó)外很多大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)有國(guó)家立法機(jī)構(gòu)和非盈利團(tuán)體機(jī)構(gòu)的參與，致力于降低創(chuàng)傷的發(fā)生率。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中收集了創(chuàng)傷患者詳細(xì)的流行病學(xué)資料，可以據(jù)此明確創(chuàng)傷的高發(fā)人群、高發(fā)地點(diǎn)、高發(fā)時(shí)間等，從而采取相應(yīng)的政策或立法減少創(chuàng)傷的發(fā)生率，并可回顧性分析發(fā)現(xiàn)降低創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的措施，如保護(hù)性用具(如頭盔)的應(yīng)用等[17]。

2.2 創(chuàng)傷發(fā)生后的救治 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量更多體現(xiàn)在院內(nèi)創(chuàng)傷救治過(guò)程中。院內(nèi)應(yīng)用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進(jìn)行創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和提高主要通過(guò)單中心院內(nèi)比較、多中心院際比較、臨床診療干預(yù)措施的評(píng)價(jià)、創(chuàng)傷評(píng)分等途徑實(shí)現(xiàn)。

2.2.1 單中心院內(nèi)比較 (1)通過(guò)每2～3個(gè)月召開(kāi)的創(chuàng)傷審核會(huì)議，將通過(guò)相應(yīng)audit filter篩選出來(lái)的創(chuàng)傷患者的救治流程進(jìn)行討論，按照?qǐng)D1所示流程反復(fù)進(jìn)行，不斷提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量，減少創(chuàng)傷可預(yù)防性死亡的發(fā)生率[18-19]。(2)縱向比較，可對(duì)本中心的創(chuàng)傷救治情況進(jìn)行縱向比較，對(duì)創(chuàng)傷患者的救治水平做出客觀的評(píng)價(jià)。如圖2所示，展示了某中心一年內(nèi)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)到實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率的差異，可以看出該中心的創(chuàng)傷救治水平總體呈現(xiàn)逐月改善的趨勢(shì)。實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率的差距逐漸減少，最后被預(yù)測(cè)死亡率超越[20]，將有利于臨床工作者更加順利地開(kāi)展回顧性研究，探索對(duì)創(chuàng)傷患者有利的救治措施，發(fā)現(xiàn)并改善對(duì)創(chuàng)傷患者不利的因素。

圖2 實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率的時(shí)間變化趨勢(shì)

2.2.2 不同創(chuàng)傷救治中心之間創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和比較 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)另外一個(gè)重要的功能就是便于不同中心間救治水平的比較。這樣的比較可以讓每個(gè)創(chuàng)傷中心認(rèn)識(shí)到自己的劣勢(shì)和優(yōu)勢(shì)，通過(guò)不同中心間的交流合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量。另外在創(chuàng)傷質(zhì)量提高過(guò)程中應(yīng)用較多的為標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(standardized mortality rate，SMR)，SMR=實(shí)際死亡數(shù)/預(yù)測(cè)死亡數(shù)(TRISS)×100%，由上述公式可以看出，當(dāng)SMR>1時(shí)，提示實(shí)際創(chuàng)傷死亡人數(shù)多于預(yù)測(cè)人數(shù)；當(dāng)SMR<1時(shí)，提示實(shí)際死亡人數(shù)少于預(yù)測(cè)人數(shù)；當(dāng)SMR=1時(shí)，提示實(shí)際死亡人數(shù)和預(yù)測(cè)人數(shù)相當(dāng)。將這樣的信息反饋至相應(yīng)的中心，從而促進(jìn)其創(chuàng)傷救治流程和技術(shù)的進(jìn)一步提高。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)收集到的所有信息，包括創(chuàng)傷患者基本流行病學(xué)資料、救治質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、創(chuàng)傷患者結(jié)局指標(biāo)等均會(huì)以圖表的形式反饋至相應(yīng)中心，其中包括了本中心的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，也包括較本中心創(chuàng)傷救治水平高的創(chuàng)傷中心的數(shù)據(jù)以及整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的平均數(shù)據(jù)，這樣有利于臨床工作者進(jìn)行比較，形成可持續(xù)的創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高體制[21]。

2.2.3 創(chuàng)傷臨床研究 雖然隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)可以提供最可靠的證據(jù)，但是其具有一些局限性使得無(wú)法得到廣泛的開(kāi)展，尤其是在中低收入發(fā)展中國(guó)家。其局限性包括：(1)RCT研究通常有嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，所以其結(jié)果的外在真實(shí)性往往較差；(2)獲得嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的知情同意比較困難；(3)費(fèi)用大，耗時(shí)長(zhǎng)，時(shí)效性差。而這些局限性可以通過(guò)基于創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)操作平臺(tái)的嚴(yán)格的觀察性研究所克服，即所謂的大數(shù)據(jù)臨床研究(Big data clinical trial，BCT)[22-23]。這可以是回顧性病例對(duì)照研究，也可以是前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)不同創(chuàng)傷救治措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有利于多中心研究的開(kāi)展，克服了單中心研究外在真實(shí)性差的劣勢(shì)。另外尚可以通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中的大量數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘(data mining)，產(chǎn)生臨床假設(shè)，并利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，形成可持續(xù)的創(chuàng)傷研究范式。此外還可通過(guò)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)發(fā)生率較低的創(chuàng)傷進(jìn)行研究，因?yàn)閯?chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)就是增大樣本量，提高研究的精確性。

2.2.4 創(chuàng)傷評(píng)分 創(chuàng)傷評(píng)分作為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評(píng)估工具，在創(chuàng)傷救治過(guò)程中起著無(wú)法替代的作用。在觀察性研究中，無(wú)論是本中心的縱向比較，還是不同中心的橫向比較，很重要的一點(diǎn)就是要求比較的樣本間基線可比。在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中通常會(huì)提供用于評(píng)估解剖損傷的簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)和損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和反應(yīng)患者生理功能情況的修正創(chuàng)傷記分(RTS)和急性生理慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)?，F(xiàn)在很多研究對(duì)TRISS法提出了質(zhì)疑，提出不同的地區(qū)應(yīng)有不同的變量、不同的系數(shù)，而更準(zhǔn)確的創(chuàng)傷預(yù)后評(píng)分的產(chǎn)生是基于包含了創(chuàng)傷患者詳細(xì)的流行病學(xué)資料和基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及整個(gè)治療流程的現(xiàn)代化的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)[24-26]。利用創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者的損傷嚴(yán)重程度以及預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷，有利于對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者做出及時(shí)的處理及資源的合理分配，改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后[27]。

2.3 創(chuàng)傷患者出院后的功能恢復(fù) 有研究指出，在發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的完善，創(chuàng)傷患者的生存率還可以提高，但是提高的空間已經(jīng)很小。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)計(jì)旨在減少創(chuàng)傷給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，不僅僅是生存率的改善，目前獲益更大的是存活者功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。遺憾的是目前鮮有創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)創(chuàng)傷存活患者進(jìn)行隨訪，記錄其功能恢復(fù)的情況和生活質(zhì)量的情況，還仍然停留在創(chuàng)傷患者出院時(shí)的存活狀態(tài)以及功能情況。據(jù)筆者所知，只有維多利亞國(guó)家創(chuàng)傷注冊(cè)常規(guī)收集了創(chuàng)傷患者出院后6個(gè)月隨訪的功能恢復(fù)情況[28-29]。因?yàn)槟壳笆軇?chuàng)傷威脅程度最大的群體為中青年人群，創(chuàng)傷后功能的恢復(fù)至關(guān)重要，這也是現(xiàn)代化創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的發(fā)展趨勢(shì)[30]。

本文對(duì)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的基本概念進(jìn)行了介紹，并就如何在創(chuàng)傷救治過(guò)程中利用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)、提高創(chuàng)傷患者的救治水平進(jìn)行了分析，旨在加快我國(guó)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的發(fā)展速度，縮小與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的差距。

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(本文編輯： 秦 楠)

The value of trauma database in the management of trauma

JIANG Li-bing,ZHANG Mao

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310009,China)

Trauma is one of major reasons of human deaths. How to decrease the mortality of trauma patients and improve their prognosis are great challenges faced by clinicians. Trauma care quality improvement project based on trauma database has been relatively mature in developed countries,nevertheless in our country,it is still in an embryonic stage. In this article,how to take advantage of trauma database in improving trauma care will be elaborated.

trauma； database； trauma care quality

1009-4237(2017)03-0231-04

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

R 65

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.022

2016-01-04；

2016-02-12)