范文燕，李春花，哈少平

·經(jīng)驗(yàn)交流·

360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)治療藥物控制不良的原發(fā)性開角型青光眼的短期效果觀察

范文燕1,2，李春花1,2，哈少平1,2

目的 觀察360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)治療藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼的臨床療效。方法 選擇16例(20只眼)原發(fā)性開角型青光眼患者，經(jīng)局部降眼壓藥物治療后，眼壓控制不理想行SLT治療，觀察SLT治療前與治療后1 h、1 d、1周及1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓情況，以及視力、視野改變、并發(fā)癥情況。結(jié)果 16例20只眼藥物控制不良的原發(fā)性開角型青光眼患者，在行SLT治療術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月眼壓平均下降(5.23±2.02)mmHg；視力與術(shù)前未見明顯改變，視野未見進(jìn)行性進(jìn)展。結(jié)論 對(duì)于藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼，行SLT治療可有效降低眼壓，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、有效的治療方法。

原發(fā)性開角型青光眼；360°全周選擇性激光小梁成形術(shù)

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)發(fā)病較隱匿，患者早期通常沒(méi)有任何自覺癥狀，眼壓持續(xù)升高會(huì)造成不可逆性視神經(jīng)及視野的缺損。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療相當(dāng)有必要。開角型青光眼治療以藥物為主[1]，但部分患者藥物控制眼壓不理想，或者患者依從性差，不能按時(shí)用藥，無(wú)法達(dá)到患者的目標(biāo)眼壓。選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)，選擇性地作用于小梁網(wǎng)細(xì)胞，使其活性增加，引發(fā)小梁組織的生物學(xué)改變，引起房水外流增加，眼壓下降。目前，SLT在國(guó)外及國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院越來(lái)越多地用于治療開角型青光眼、高眼壓癥。我院自2016年1月-2016年8月采用360°全周SLT，對(duì)眼壓控制不理想的原發(fā)性開角型患者進(jìn)行治療，隨訪6個(gè)月可有效降低眼壓，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例16例(20只眼)，其中男性12例，女性4例，中位年齡38歲。術(shù)前均經(jīng)過(guò)局部的降眼壓藥物治療(卡替洛爾+布林佐胺+前列腺素類藥物三聯(lián)使用)，眼壓控制不理想，均控制在(26.30±7.03)mmHg，均有不同程度的青光眼性視神經(jīng)、視野損害。

1.2 激光治療方法：倍頻Q開關(guān) Nd：YAG激光，激光波長(zhǎng)532 nm，脈沖時(shí)間為3 ns，光斑直徑400 μm?；颊弑砻媛樽硐路胖肔atina專用SLT房角鏡瞄準(zhǔn)在小梁網(wǎng)部位調(diào)至清晰，能量從0.4 mJ起始，以0.1 mJ遞增調(diào)至剛有小氣泡產(chǎn)生時(shí)為激光治療所需能量，平均治療能量在0.4～0.8 mJ，治療部位為全周360°小梁網(wǎng)[2]。激光治療后除繼續(xù)原有局部降眼壓用藥外，加用普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼3 d，4次/d。

1.3 使用非接觸眼壓計(jì)監(jiān)測(cè):SLT治療前及治療后1 h、1 d、1周及1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月眼壓的具體數(shù)據(jù)，治療前及治療后6個(gè)月視力變化；治療后6個(gè)月復(fù)查視野，觀察視野6個(gè)月有無(wú)持續(xù)性進(jìn)展，以及治療后的并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 眼壓：患者術(shù)前眼壓在使用三聯(lián)藥物后為(26.30±7.03)mmHg，激光術(shù)后1 h，眼壓未見明顯下降；術(shù)后1 d眼壓開始下降，下降緩慢、幅度較小，直至術(shù)后1周眼壓下降為(21.07±5.01)mmHg，平均眼壓下降幅度為(5.23±2.02)mmHg。術(shù)后6個(gè)月平均眼壓為(19.57±5.26)mmHg，見表1。

表1 開角型青光眼患者16例20只眼治療前后眼壓變化±s)

2.2 視力：6例(20只眼)隨訪6個(gè)月，術(shù)后視力0.3～1.0有12例(16只眼)，0.01～0.3 3例(3只眼)；指數(shù)者1眼，術(shù)后與術(shù)前視力均保持不變。

2.3 視神經(jīng)、視野：隨訪6個(gè)月，堅(jiān)持隨訪的患者視野均控制良好，平均視敏度、矯正丟失方差均無(wú)明顯變化，視野缺損范圍未見持續(xù)性進(jìn)展。免散瞳彩色眼底照像結(jié)果顯示所有患者視杯C/D無(wú)擴(kuò)大，視盤OCT結(jié)果顯示視神經(jīng)纖維受損情況未見繼續(xù)進(jìn)展。

2.4 并發(fā)癥:激光治療中及治療后多數(shù)患者無(wú)明顯不適癥狀，僅眼部表現(xiàn)為輕度球結(jié)膜充血，其中3例患者前房可見少許浮游物，房閃(+～++)，此為激光治療后的輕度炎癥反應(yīng)。未見激光擊射處小梁網(wǎng)有熱損傷及灼傷瘢痕，未見有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者視力沒(méi)有任何影響，4例患者在激光治療后1 h引起一過(guò)性眼壓升高，術(shù)后1 d眼壓降至正常；也有個(gè)別患者眼壓下降后再次升高患者，因SLT對(duì)小梁組織無(wú)損傷作用，采用3個(gè)月后重復(fù)治療2例患者。

3 討論

POAG是一種不可逆性致盲性眼病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，一般認(rèn)為造成眼壓升高的機(jī)理為房水外流受阻于小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)。該病早期即可對(duì)患者視神經(jīng)、視野造成不可逆性的損害，其治療以往早期以藥物治療為主，藥物無(wú)法控制，病情進(jìn)展時(shí)行濾過(guò)性手術(shù)治療。但長(zhǎng)期的藥物治療存在對(duì)患者眼表不良反應(yīng)，部分患者藥物依從性差，而手術(shù)治療又存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著激光儀器設(shè)備的不斷研發(fā)、提高，逐漸擴(kuò)大了激光治療范圍，早期青光眼患者可采用激光治療，能有效控制部分患者的眼壓，可阻止進(jìn)一步不可逆的視神經(jīng)損害[3-4]。

SLT使用倍頻532 nm波長(zhǎng)的Nd：YAG激光，可以選擇性地作用于色素性小梁網(wǎng)細(xì)胞，而對(duì)周圍非色素性小梁細(xì)胞無(wú)熱損傷和結(jié)構(gòu)破壞，保持了小梁組織的結(jié)構(gòu)完整。有研究報(bào)道其作用在于刺激小梁網(wǎng)細(xì)胞重新恢復(fù)它們的分裂功能，使小梁組織內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞激活，并分泌一些細(xì)胞活性因子，引發(fā)小梁組織的生物學(xué)改變及重建，使房水外流增加，眼壓下降[5-8]。

SLT適用于POAG的初始治療方法，也可以作為藥物依從性差而無(wú)法接受藥物治療患者的替代治療方法，或藥物治療后眼壓控制不理想的補(bǔ)充治療方法?？紤]到SLT的降眼壓幅度有限，我們選擇SLT治療眼壓<30 mmHg的患者。在SLT治療范圍方面，有研究對(duì)于選用180°和360°SLT的治療效果進(jìn)行對(duì)比觀察，總結(jié)出360°SLT 眼壓平均下降幅度較180°SLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其降眼壓效果360°治療范圍明顯明顯優(yōu)于180°治療范圍[4，9]，鑒于此，激光治療對(duì)患者的眼部及房角結(jié)構(gòu)無(wú)任何損傷作用。因此，我院采用360°全周SLT治療。在SLT治療激光能量選擇方面，多數(shù)報(bào)道能量從0.4 mJ起始，以0.1 mJ遞增調(diào)至剛有小氣泡產(chǎn)生時(shí)下調(diào)0.1 mJ為激光治療所需能量。本文采用調(diào)制剛有小氣泡產(chǎn)生時(shí)，不下調(diào)能量為初始能量，據(jù)此觀察，這樣更有益于產(chǎn)生更有效的激光能量。

本資料顯示，對(duì)于POAG患者經(jīng)局部降眼壓藥物治療后，眼壓仍不能控制到理想的靶眼壓水平，行360°全周SLT可以作為該類患者的補(bǔ)充治療，進(jìn)一步有效降低眼壓。本文觀察到，用360°全周SLT治療POAG，術(shù)后1 h部分患者有一過(guò)性的眼壓升高，考慮與一過(guò)性的小梁細(xì)胞水腫有關(guān)，但升高幅度較小，術(shù)后1 d即有一定程度的下降。術(shù)后1周～6個(gè)月眼壓平均降低(5.23±2.02)mmHg，術(shù)后6個(gè)月期間眼壓沒(méi)有明顯變化，維持穩(wěn)定水平。由于眼壓控制穩(wěn)定，從而患者的視力及視神經(jīng)、視野均無(wú)進(jìn)一步惡化趨勢(shì)。因此，我們認(rèn)為，該治療方法具有操作簡(jiǎn)便、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于藥物不能耐受、依從性差的POAG患者推薦首選SLT治療，它可以作為治療開角型青光眼的補(bǔ)充治療方法。如果使用了SLT仍然眼壓控制不佳患者，3個(gè)月后可以重復(fù)治療。在降眼壓藥物和激光治療后仍然無(wú)法達(dá)到目標(biāo)眼壓者，視神經(jīng)、視野進(jìn)一步損害的患者可以考慮手術(shù)治療。

目前，前期觀察是360°SLT術(shù)后短期6個(gè)月的療效，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪，也有個(gè)別眼壓下降后再次升高的患者。因SLT對(duì)小梁組織無(wú)損傷作用，我們采用3個(gè)月后重復(fù)治療2例，目前眼壓仍維持于理想的靶眼壓水平。通過(guò)臨床觀察，我們認(rèn)為360°全周SLT對(duì)藥物控制不理想的原發(fā)性開角型青光眼，作為綜合降眼壓治療的一部分，是一種安全、有效的非手術(shù)療法。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0270

1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

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2016-08-21 [責(zé)任編輯]王凱榮