柏鴻凌+金必紅+王曄

1.背景

疾病監(jiān)測，尤其是傳染病監(jiān)測是目前及時有效發(fā)現(xiàn)和控制新發(fā)傳染病和傳染病暴發(fā)疫情預警的重要方法和手段。然而近年來，隨著世界范圍內各種新發(fā)傳染性疾?。ㄈ烁腥綡7N9禽流感等）的出現(xiàn)和原有傳染?。ǘ嘀啬退幮苑谓Y核等）的重新流行，以及各種沖突矛盾導致全球核生化恐怖襲擊風險的不斷增加，以臨床診斷和實驗室診斷為基礎的傳統(tǒng)疾病監(jiān)測系統(tǒng)由于在癥狀報告或樣品采集和疾病的最后診斷之間通常存在一段時間的滯后期而逐漸不能適應突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的要求，因而癥狀監(jiān)測（Symptom-based Surveillance）作為傳統(tǒng)監(jiān)測的補充方法得以迅速發(fā)展并受到越來越廣泛的關注[1]。

癥狀監(jiān)測，也稱為癥候群監(jiān)測（Syndromic Surveillance），是指通過連續(xù)、系統(tǒng)地收集和分析特定疾病臨床癥候群的發(fā)生頻率的數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)疾病在時間和空間分布上的異常聚集，以期對疾病或不良健康事件暴發(fā)進行早期探查、預警和快速反應的監(jiān)測方法。癥狀監(jiān)測所說的“癥狀”不僅僅指臨床癥狀，還包括與癥狀有關的其它信息，如急診室患者主訴、藥店非處方藥物（Over-The-Counter， OTC）的銷售量、學?；騿挝蝗鼻诼省⒕W(wǎng)絡搜索信息和電話求助熱線等[2]。癥狀監(jiān)測數(shù)據(jù)的產生往往早于明確的診斷信息，因此收集、分析這些數(shù)據(jù)有助于早期發(fā)現(xiàn)異常的公共衛(wèi)生事件，縮短應對時間。

2.國外癥狀監(jiān)測的發(fā)展與應用

自20世紀80年代法國巴斯德研究所的Hannoun等首次提出利用非特異性癥狀指示性數(shù)據(jù)的監(jiān)測方法（即癥狀監(jiān)測的雛形），各國都相繼開發(fā)了不同的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)用于新發(fā)傳染病預警、重大常規(guī)傳染病暴發(fā)流行的預警、公共危機應對以及重大活動的安全保障[3， 4]。

2.1美國

美國于1999年就由匹茲堡大學建立了實時暴發(fā)與疾病監(jiān)測（Real-time Outbreak and Disease Surveillance）系統(tǒng)[5]，將病例的臨床表現(xiàn)分類至呼吸道癥候群等7個癥候群進行監(jiān)測，2001年發(fā)生的“911”及隨后發(fā)生的“白色粉末”事件加速了該系統(tǒng)的發(fā)展。此后，美國還相繼開發(fā)了社區(qū)疾病流行早期報告電子監(jiān)測（Electronic Surveillance System for the Early Notification of Community-based Epidemics）系統(tǒng)[6]、輕型流行病先進檢測與緊急應變系統(tǒng)（Lightweight Epidemiology Advanced Detection and Emergency Response System）[7]和快速癥狀確認項目（Rapid Syndrome Validation Project）[8]等系統(tǒng)，目前美國100多個部門都已部署實施了癥候群監(jiān)測系統(tǒng)[9]。

美國這些癥狀監(jiān)測系統(tǒng)在發(fā)現(xiàn)疾病與癥狀異常流行模式及可疑事件調查發(fā)揮了重要的作用[10]。1993年美國威斯康星州報道了非處方腹瀉藥出現(xiàn)脫銷，由此調查發(fā)現(xiàn)由隱孢子蟲引起的腹瀉暴發(fā)疫情[11]；2000年美國紐約建立了針對蚊蟲的全城監(jiān)測及針對鳥群的哨點監(jiān)測，以指示西尼羅病毒感染流行情況，使得防控措施的實施與以前相比提前了4周時間[12]；2001年美國國防部開展的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了3起腹瀉疫情，其中證實為輪狀病毒引起[13]。

近年來，美國在原有癥狀監(jiān)測的基礎上又開始嘗試用更全面有效的癥狀監(jiān)測方法來發(fā)揮其在疾病暴發(fā)早期發(fā)現(xiàn)中的作用。2006-2011年期間，美國在紐約市近2000所學校中建立了校醫(yī)就診癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，對包括流感樣（Influenza-like illness， ILI）病例、發(fā)熱、過敏、哮喘、腹瀉等在內的癥狀進行監(jiān)測同時與急診部門的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)進行比較[14]。

2.2歐洲國家

美國遭恐怖襲擊后，包括英國、德國、法國、意大利、丹麥、瑞典等在內的歐洲國家也陸續(xù)開展了癥狀監(jiān)測工作[15]。英國應用英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（National Health Service），監(jiān)測包括流感癥候群在內的10種癥候群[16]。2011年德國發(fā)生腸出血性大腸桿菌O104：H4感染暴發(fā)后，建立了癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，對癥狀信息進行每日報告，通過手工收集和報告數(shù)據(jù)，及時地提供了疫情信息[17]。瑞典通過將網(wǎng)絡檢索和熱線電話等癥狀監(jiān)測方法應用到ILI病例的監(jiān)測中并和傳統(tǒng)監(jiān)測方法進行比較，發(fā)現(xiàn)新的監(jiān)測方法能早于傳統(tǒng)監(jiān)測捕捉到病例[18]。西班牙則嘗試通過監(jiān)測每周家畜死亡數(shù)量來進行相關疾病暴發(fā)的早期監(jiān)測[19]。這些國家創(chuàng)新的監(jiān)測方法都在一定程度上發(fā)揮了疾病早期發(fā)現(xiàn)預警的作用。

2.3其他國家

近年來，該方法也在亞洲、非洲、太平洋國家得到了推廣應用并取得很好的效果[20]。2002年，印度尼西亞通過暴發(fā)早期預警識別系統(tǒng)（Early Warning Outbreak Recognition System）癥狀監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一起嚴重的腹瀉病暴發(fā)疫情[21]。澳大利亞于2003年在悉尼舉辦的世界杯橄欖球賽中建立發(fā)展了癥狀監(jiān)測系統(tǒng)[22]。2005年秘魯通過阿萊爾塔（Alerta）癥狀監(jiān)測系統(tǒng)確證并控制了2起由環(huán)孢子蟲引起的海軍訓練基地的腹瀉暴發(fā)[23]。2013年基里巴斯（Kiribati）利用其早期預警癥狀監(jiān)測系統(tǒng)每日監(jiān)測腹瀉和嘔吐癥狀病例，發(fā)現(xiàn)并控制了一起輪狀病毒感染暴發(fā)疫情[24]。2013年日本在舉行大型體育賽事活動期間，充分利用了癥狀監(jiān)測作為傳統(tǒng)監(jiān)測的補充，包括法定癥狀監(jiān)測系統(tǒng)、救護車運轉癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，藥品監(jiān)測及學校缺勤監(jiān)測系統(tǒng)等，通過信息分享、每日風險評估、每日疫情報告及必要時采取應對措施等來加強疾病監(jiān)測[25]。2014年塞拉利昂使用手機社區(qū)癥狀監(jiān)測系統(tǒng)來監(jiān)測埃博拉出血熱的暴發(fā)，也取得了一定的成效[26]。

3國內癥狀監(jiān)測的發(fā)展和應用

我國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展比較遲，2003年經歷了SARS流行后才建立了全國統(tǒng)一的傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，同時癥狀監(jiān)測系統(tǒng)也得到了迅速發(fā)展[27]，通過依賴各級醫(yī)療機構平臺針對少數(shù)疾病開展癥狀監(jiān)測，如ILI病例監(jiān)測系統(tǒng)、不明原因肺炎監(jiān)測、發(fā)熱出疹性疾病監(jiān)測和感染性腹瀉監(jiān)測系統(tǒng)等[28]。2009年開始，依托國家重大科技專項“傳染病技術平臺”，癥狀監(jiān)測在我國得到了廣泛的應用，并逐步被實踐用于疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的早期預警。

3.1門診監(jiān)測

日常門診是醫(yī)療機構最重要最基本的工作職能，由于其擁有豐富的疾病信息資源，常作為發(fā)現(xiàn)傳染病異常動態(tài)的前沿哨點。廣州市利用某綜合醫(yī)院的信息系統(tǒng)資料，對門診病例信息進行癥候群分類，比較不同呼吸道癥候群數(shù)據(jù)的時間分布，選擇與ILI病例有相似趨勢的數(shù)據(jù)，通過交叉相關分析發(fā)現(xiàn)肺部感染數(shù)據(jù)具有良好的特異性與及時性，可作為流感等傳染病的預警資料[29]。江蘇省徐州市利用綜合醫(yī)院門診腹瀉病癥候群信息較好地應用于腸道傳染病預警中，及早發(fā)現(xiàn)了細菌性痢疾和其他感染性腹瀉發(fā)病高峰[30]。

3.2急診監(jiān)測

隨著醫(yī)療條件不斷提高，醫(yī)療急診網(wǎng)絡逐漸覆蓋全球各大城市，研究人員開始通過急診室獲取非特異性數(shù)據(jù)進行癥狀監(jiān)測。臺灣地區(qū)建立了以醫(yī)院急診室為基礎的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)每天分析來自189家醫(yī)院實時上報的急診室電子數(shù)據(jù)，主要針對流感樣癥狀、呼吸道癥狀和消化道癥狀進行監(jiān)測。研究表明，使用該系統(tǒng)監(jiān)測流感樣癥狀疾病和腸道病毒感染增強了大流感準備和疾病控制能力[31]。

3.3學校缺勤缺課監(jiān)測

學校人口密集，存在發(fā)生各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的誘因，且學生作為家庭和學校的紐帶，在傳染病傳播中起著重要作用，因此，學校缺勤缺課系統(tǒng)是癥狀監(jiān)測系統(tǒng)的一個重要組成部分。國內各地也逐漸建立了學校癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，用于早期疾病監(jiān)測預警工作。湖北某市通過統(tǒng)一的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)對17個小學針對水痘、流行性腮腺炎和ILI病例進行了監(jiān)測，并在該系統(tǒng)運行的過程中成功運用預警模型發(fā)現(xiàn)并核實了3起暴發(fā)[32]。

3.4藥物銷量監(jiān)測

藥物銷售量監(jiān)測是以“藥店零售OTC藥物的銷售情況”為基礎的一種癥狀監(jiān)測。研究表明，在疾病的早期病人常自行購買藥物進行治療，尤其是經濟落后的農村地區(qū)[33， 34]，因此，藥店藥品銷售監(jiān)測數(shù)據(jù)可以早于醫(yī)療結構監(jiān)測系統(tǒng)，更快更及時地提供公共衛(wèi)生早期預警信號。我國OTC藥物銷售監(jiān)測研究尚處于起步階段，仍面臨一些困難和挑戰(zhàn)，僅有部分地區(qū)開展了相關的試點研究。

河北石家莊市的研究證實，流感藥物銷售量高峰要早于哨點監(jiān)測高峰和網(wǎng)絡直報時間，且在暴發(fā)疫情監(jiān)測中藥物銷售量監(jiān)測是最敏感的監(jiān)測方法[35]。湖北農村某市所有監(jiān)測藥店呼吸系統(tǒng)類藥物的銷售數(shù)據(jù)和監(jiān)測醫(yī)療機構門診病人中ILI病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)藥物銷售數(shù)據(jù)與ILI病例數(shù)據(jù)相關，提示藥物銷售量監(jiān)測數(shù)據(jù)可以更早發(fā)出預警信號[34]。

3.5其他監(jiān)測

除了以上常用癥狀監(jiān)測系統(tǒng)外，一些非常規(guī)的癥狀監(jiān)測的嘗試應用也取得了較好的成效，為日后癥狀監(jiān)測的發(fā)展提供了方向。

3.5.1口岸疾病監(jiān)測

在杭州機場口岸對入境有癥狀人員進行流行病學調查和醫(yī)學排查將甲型流感確診病例與排除病例進行對比分析，發(fā)現(xiàn)相比其他有癥狀人員，甲流患者更易出現(xiàn)多種癥狀，特別是出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和咽痛等癥狀，證實口岸癥狀監(jiān)測對甲流大流行的預警有一定的意義[36]。

3.5.2重大事件疾病監(jiān)測

2008年汶川地震后通過以解放軍某部參加救災全體人員為監(jiān)測對象確立6種癥狀為監(jiān)測指標，及時發(fā)現(xiàn)并最終控制了急性上呼吸道感染和蕁麻疹暴發(fā)，在軍隊應急狀況下起到了預警作用[37]。

3.5.3搜索引擎監(jiān)測

2013-2014年在天津開展的一項研究表明，使用“百度”搜索引擎搜索“流感”、“發(fā)熱”、“咳嗽”等關鍵詞和實驗室流感確證結果相關性很高，甚至高于OTC門診藥量和學校ILI病例的監(jiān)測和實驗室結果的相關度[38]。

4.上海市主要工作實踐

上海身為國際化大都市，具有外來人口多，大型活動多，國際交流頻繁的特點，傳染病監(jiān)測對于維護社會安定居民健康都有著重要的意義。2006年上海市通過在醫(yī)院和學校設立監(jiān)測點，建立了重點傳染性疾病癥狀監(jiān)測預警信息系統(tǒng)，選擇易造成暴發(fā)流行的幾種重點傳染病（包括不明原因肺炎、ILI病例、菌痢、霍亂、感染性腹瀉、麻疹、水痘、手足口病和乙腦）作為監(jiān)測目標疾病，定義了的相應癥候群，包括流感樣癥候群、發(fā)熱呼吸道癥候群、發(fā)熱肺炎癥候群、消化道癥候群、出疹性疾病癥候群、中樞神經系統(tǒng)癥候群等開展監(jiān)測，監(jiān)測結果對于增強傳染病預警水平、及早發(fā)現(xiàn)疫情暴發(fā)的“苗頭”具有積極意義[39]。

4.1常規(guī)監(jiān)測預警

4.1.1學校及托幼機構缺勤缺課系統(tǒng)監(jiān)測

上海市癥狀監(jiān)測系統(tǒng)在常規(guī)監(jiān)測方面發(fā)揮著最基本最重要的作用。通過上海市建立的全覆蓋托幼機構癥狀監(jiān)測信息系統(tǒng)實時對托幼機構內幼兒常見癥狀的發(fā)生情況進行監(jiān)測，了解學校常見缺課原因和傳染病分布情況，并及時分析異常，對于早期發(fā)現(xiàn)疫情、預防傳染病在學生中的暴發(fā)和流行及保障區(qū)域公共衛(wèi)生安全起到重要作用[40]。

4.1.2成人和兒童腹瀉病綜合監(jiān)測

同時，上海市從2012年在全市各區(qū)縣醫(yī)院腸道門診開展成人和兒童的腹瀉病綜合監(jiān)測，對前往醫(yī)院腸道門診就診的腹瀉病人進行統(tǒng)一登記并間隔采樣送檢。通過成人和兒童腹瀉病綜合監(jiān)測，分別了解了上海市成人和兒童腹瀉病患者的流行病學特征及主要病因并及時發(fā)現(xiàn)霍亂等重點傳染病人，同時也全面了解了腹瀉病病原分布情況以及季節(jié)性變化特征[41]。同時，實驗室還針對病例檢測到的主要病原體進行了藥敏實驗，了解了成人和兒童不同病原體的耐藥情況，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供了一定的依據(jù)。成人和兒童腹瀉病綜合監(jiān)測通過構建一個市疾控-區(qū)疾控-醫(yī)院的三級平臺為了解全市感染性腹瀉病情況和疾病的監(jiān)測預警提供了基本數(shù)據(jù)，同時也通過該監(jiān)測項目在未來能預測全市腹瀉病發(fā)病趨勢和發(fā)病率。

4.1.3急性呼吸道感染綜合監(jiān)測

2014年底，上海在全市三家醫(yī)院試點開展呼吸道感染綜合監(jiān)測，對試點醫(yī)院ILI病例和嚴重急性呼吸道感染（Severe Acute Respiratory Infection， SARI）病例進行間隔采樣檢驗，除了檢測到引起ILI和SARI病例的流行強度和主要病原種類外，該項目還針對主要病原微生物做了藥敏實驗，同時通過監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)了諸如百日咳桿菌等少見病原體感染，為了解呼吸道感染性疾病情況和疾病的監(jiān)測預警提供了基本數(shù)據(jù)，同時該監(jiān)測結果也為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供了一定的依據(jù)。

4.2大型活動保障

上海市癥狀監(jiān)測系統(tǒng)在大型活動預警中得到了充分應用，2010年上海世博會期間開發(fā)設計了“中國2010年上海世博會園區(qū)內就診異常情況報告和預警系統(tǒng)”，該系統(tǒng)在上海世博會期間成功建立并正常運行，對上海世博會期間園區(qū)內傳染病預防控制及突發(fā)事件早期預警防控起到了積極的作用。與此同時，朱渭萍等在世博期間通過收集轄區(qū)內的醫(yī)療機構、學校、賓館和藥店數(shù)據(jù)進行了實時癥狀監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)并核實了11起可疑學校和托幼機構傳染病集聚性事件[42， 43]

4.3發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病

癥狀監(jiān)測不僅被用于監(jiān)測預警，還在新發(fā)傳染病的發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮了很大作用，2013年2月上海市就通過不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)成功發(fā)現(xiàn)了全球首例H7N9人感染禽流感病例疫情，有效阻止了疫情可能的擴散傳播[44]。

5.不足與展望

雖然近年來隨著我國傳染病監(jiān)測系統(tǒng)的不斷完善，癥狀監(jiān)測得到了廣泛關注和發(fā)展，各省市在各方面都有所嘗試，但是和國外癥狀監(jiān)測系統(tǒng)較為成熟的國家相比，我國癥狀監(jiān)測的應用中仍存在一些局限和不足：

5.1缺乏有效的數(shù)據(jù)共享機制

由于癥狀監(jiān)測涉及到臨床診斷前的一切非特異的現(xiàn)象，通常需要收集多方面的數(shù)據(jù)，其中不僅包括醫(yī)療部門，還包括集體單位、藥店、氣象部門、動物防疫部門等，需要多部門數(shù)據(jù)共享合作[45]。但我國目前缺乏相應的政策、法律法規(guī)保障多部門的合作，衛(wèi)生系統(tǒng)與其他相關部門間缺乏有效的信息交流和數(shù)據(jù)共享機制，限制了數(shù)據(jù)的收集和利用。同時，在暴發(fā)預警后期的響應中，也需要各相關部門及時有效的合作配合才能真正發(fā)揮癥狀監(jiān)測的預警作用。

5.2缺乏實時高效的信息化平臺

癥狀監(jiān)測系統(tǒng)強調連續(xù)的實時數(shù)據(jù)收集，如通過電子病歷或者其他一些自動化途徑采集數(shù)據(jù)，并迅速進行傳遞、分析和反饋。數(shù)據(jù)最好是電子格式，以便于征候群的分類。在我國，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化工作起步較晚，水平普遍較低，發(fā)展極不平衡[46]，雖自2005年開始實現(xiàn)了網(wǎng)絡直報，但是適合癥狀監(jiān)測體系的實時數(shù)據(jù)采集、傳輸、反饋系統(tǒng)尚未建立，目前全國多數(shù)地區(qū)各平臺的數(shù)據(jù)都不能直接滿足癥候群監(jiān)測所需，部分地區(qū)甚至還是依靠人工輸入和傳遞數(shù)據(jù)。

5.3缺乏有效的數(shù)據(jù)整合分析方法

癥狀監(jiān)測系統(tǒng)收集的信息多為非特異的，不同指標信息系統(tǒng)來源數(shù)據(jù)的互相印證是提高系統(tǒng)準確性的最好途徑，一些非常規(guī)并在各個數(shù)據(jù)庫顯示一致的變異往往更能準確提示突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生[47]。目前我國數(shù)據(jù)整合分析的技術水平較為低下，預警模型較國外仍比較單一[48]，如不能迅速進行整合分析并及時地將結論反饋給決策部門就起不到預警的作用。

5.4缺乏及時的病原檢測平臺

由于癥候群數(shù)據(jù)具有非特異性特征，必須對異常流行信號輔以及時的現(xiàn)場調查與病原學檢測，才能增強和驗證預警的有效性，明確流行原因。目前大部分基層臨床醫(yī)療機構尚未建立先進、快速診斷的檢測平臺，且由于病原檢測標本難獲取、實驗過程耗時等原因導致病原檢測不及時，難以實現(xiàn)檢測結果的有效支持。

癥狀監(jiān)測對于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和傳播控制有著至關重要的作用，因此我國應當正視目前癥狀監(jiān)測起步階段存在的不足之處，并采取如下有效措施：1、加強疾控、檢疫等相關各部門之間的緊密合作，在各個有需要的場所設立監(jiān)測點，并建立信息相互通報機制充分互相分享利用有效數(shù)據(jù)；2、建立高效的信息化監(jiān)測系統(tǒng)，并對基層監(jiān)測人員進行操作培訓考核，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)快速有效地收集、分析、反饋和應用；3、建立有效的癥狀監(jiān)測評估框架，對整個監(jiān)測過程進行追蹤，及時判斷癥狀監(jiān)測的效果和監(jiān)測中出現(xiàn)的問題，根據(jù)評估反饋不斷調整完善；4、建立全面的實驗室檢測網(wǎng)絡，開發(fā)敏感且特異的快速診斷技術，強化實驗室能力建設，促進監(jiān)測發(fā)現(xiàn)聚集性癥狀信號后的病原學病因調查。

隨著新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)和生物恐怖主義的威脅增加，癥狀監(jiān)測作為一種能夠早期及時有效的監(jiān)測預警方法得到了大力發(fā)展，我國應當根據(jù)我國的情況，在考慮成本效益的前提下，建立多方位的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，通過與傳統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)的整合，提高警報的有效性，才能有效促進我國傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警應急體系的建立和發(fā)展。

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