賈 琳，趙 娟，李雪蘭

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

Gasbin法配合牽后臂處理肩難產(chǎn)的效果分析

賈 琳，趙 娟，李雪蘭

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

目的 探討Gasbin法配合牽后臂處理肩難產(chǎn)的效果。方法 選擇2014年1月至2016年6月期間西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)采用Gasbin法配合牽后臂助產(chǎn)的肩難產(chǎn)30例作為觀察組，同時(shí)選擇本院2010年1月至2013年12月期間采用常規(guī)手法助產(chǎn)的肩難產(chǎn)30例作為對(duì)照組，比較兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、產(chǎn)后出血、新生兒娩肩時(shí)限、Apgar評(píng)分、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷等母兒結(jié)局。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組新生兒1min和5min Apgar評(píng)分<4分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.07，均P>0.05)，而觀察組和對(duì)照組新生兒1min和5min Apgar評(píng)分4～7分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.24，均P<0.05)。觀察組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組臂叢神經(jīng)損傷、皮下血腫發(fā)生率無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。觀察組會(huì)陰側(cè)切率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.71，P<0.05)，且產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.32，P<0.05)。觀察組娩肩時(shí)限顯著短于對(duì)照組(t=6.45，P<0.05)。結(jié)論 在分娩過(guò)程中發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)采用Gasbin法配合牽后臂，可以安全、有效、快速的娩出胎肩，減少產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率和撕裂傷，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，避免新生兒窒息和新生兒產(chǎn)傷，保障母嬰安全。

肩難產(chǎn)；Gasbin法；分娩；母嬰并發(fā)癥；效果

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)關(guān)于肩難產(chǎn)的定義為：胎頭娩出后，胎肩嵌頓在母體恥骨聯(lián)合處，按常規(guī)手法不能娩出胎肩，需要用各種肩難產(chǎn)的助娩手法協(xié)助胎肩娩出。據(jù)報(bào)道，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%，發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生，如果處理不當(dāng)將發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥，給患者及家屬帶來(lái)極大的痛苦[1]。一般認(rèn)為肩難產(chǎn)首選處理方法為McRoberts法(即屈大腿法)，其成功率為42%～58%。但若反復(fù)嘗試McRoberts法會(huì)增加臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求安全、有效、快速的處理肩難產(chǎn)的方法是非常必要的。Gasbin法是以美國(guó)助產(chǎn)士Gasbin名字命名，又稱“四肢著床”操作法。由于重力作用和增大的骨盆真結(jié)合徑和后矢狀徑可以使部分胎肩從恥骨聯(lián)合下滑出，對(duì)于胎肩嚴(yán)重嵌頓者，最常用的手法就是Gasbin法配合牽后臂。牽后臂優(yōu)于其他傳統(tǒng)娩肩手法[2]，現(xiàn)將西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院采用Gasbin法配合牽后臂助產(chǎn)的30例肩難產(chǎn)資料報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至2016年6月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩期間發(fā)生肩難產(chǎn)者30例作為觀察組，均采用Gasbin法配合牽后臂法助產(chǎn)，同時(shí)選擇本院2010年1月至2013年12月期間發(fā)生肩難產(chǎn)者30例采用McRoberts法助產(chǎn)作為對(duì)照組。

1.2操作方法

Gasbin法具體操作參考文獻(xiàn)報(bào)道[3]。確定肩難產(chǎn)后，變換體位，囑產(chǎn)婦采取手膝位，即用手掌和膝蓋支撐身體跪于產(chǎn)床上，使頭、腰、臀位于一條直線上，將產(chǎn)床降至合適接產(chǎn)人員的高度，以便于進(jìn)行陰道內(nèi)操作。其次，判斷助產(chǎn)方向，操作者從胎兒面部、胸部一側(cè)，將同側(cè)的手進(jìn)入到陰道(如胎兒面、胸部面向術(shù)者的右側(cè)，術(shù)者應(yīng)使用右手，反之用左手進(jìn)入陰道)。再次，找到胎兒在母體骶尾關(guān)節(jié)下方的手臂，使胎兒肘關(guān)節(jié)屈曲，并以“貓洗臉”的方式將后臂(即膀胱結(jié)石位的后臂，此體位的前臂)娩出，從而解除嵌頓，使胎兒娩出。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、產(chǎn)后出血(胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)400mL即稱為產(chǎn)后出血，胎盤娩出后，將帶有刻度的彎盤放置在產(chǎn)婦的臀部進(jìn)行血液的收集，來(lái)評(píng)估總的出血量)、新生兒娩肩時(shí)限等母兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)tP年齡(歲)27．20±5．8227．10±2．820．08>0．05BMI(kg/m2)28．83±3．5028．55±3．600．31>0．05孕次1．60±0．771．67±1．09-0．27 >0．05產(chǎn)次1．30±0．461．23±0．430．57>0．05

2.2兩組母嬰結(jié)局比較

觀察組和對(duì)照組新生兒1min和5minApgar評(píng)分<4分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.07，均P>0.05)，而觀察組和對(duì)照組新生兒1min和5minApgar評(píng)分4～7分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.24，均P<0.05)。觀察組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組臂叢神經(jīng)損傷、皮下血腫發(fā)生率無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。觀察組會(huì)陰側(cè)切率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.71，P<0.05)，且產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.32，P<0.05)，見表2。

表2 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of maternal and neonatal outcomes between two groups [n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)χ2P新生兒情況 新生兒鎖骨骨折05(16．67)-0．02★ 臂叢神經(jīng)損傷01(3．33)-0．31★ 皮下血腫02(6．67)-0．15★會(huì)陰情況 側(cè)切7(23．33)16(53．33)5．710．02 Ⅰ度撕裂23(76．67)10(33．33)11．380．00 Ⅱ度撕裂04(13．33)-0．04★ 產(chǎn)后出血2(6．67)8(26．67)4．320．04

注：★為Fisher確切檢驗(yàn)P<0.05。

2.3兩組新生兒娩肩時(shí)限比較

兩組新生兒體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組新生兒娩肩時(shí)限顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)體重(g)出肩時(shí)間(s)觀察組303577．33±360．3599．03±17．30對(duì)照組303568．00±415．65115．13±15．99t0．936．45P>0．05<0．05

3討論

3.1肩難產(chǎn)的常見原因

有肩難產(chǎn)病史，再次發(fā)生肩難產(chǎn)幾率為11.9%～16.7%，也可能與再次分娩胎兒體重超過(guò)前次妊娠有關(guān)。巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的主要因素，母親合并糖尿病，孕婦因高血糖和高胰島素共同作用，胎兒常生長(zhǎng)過(guò)度，胎肩異常發(fā)育使其成為胎兒全身最寬的部分，所以發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率也隨之增加。雖然巨大兒容易發(fā)生肩難產(chǎn)，但仍有40%～50%的肩難產(chǎn)發(fā)生在正常體重兒，并且90%的巨大兒可經(jīng)過(guò)陰道分娩，因此不能單純的根據(jù)胎兒體重決定分娩方式。目前沒(méi)有證據(jù)證明剖宮產(chǎn)可以降低肩難產(chǎn)的發(fā)病率[4]。另外肥胖、第一產(chǎn)程延長(zhǎng)、第二產(chǎn)程停滯等等也與肩難產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。

3.2肩難產(chǎn)的識(shí)別

若有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭下降緩慢等現(xiàn)象，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，應(yīng)高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生[5]。肩難產(chǎn)的特征：胎頭娩出后多數(shù)都表現(xiàn)為胎兒下巴緊貼母親會(huì)陰部，產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)2～3次的屏氣用力胎兒下巴依然緊貼會(huì)陰，沒(méi)有一點(diǎn)松動(dòng)感；娩胎頭時(shí)，胎兒面部娩出到鼻子或嘴巴時(shí)，娩出速度明顯減慢，母親經(jīng)過(guò)多次用力才能將胎頭娩出，胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合下方；“烏龜征”：娩出的胎頭反而向陰道內(nèi)回縮；胎頭緊貼會(huì)陰部，母親在宮縮用力也看不見胎兒的頸部，助產(chǎn)人員無(wú)法進(jìn)行陰道內(nèi)操作。本研究中肩難產(chǎn)病例均有不同程度的特征表現(xiàn)。

3.3肩難產(chǎn)的處理

傳統(tǒng)的肩難產(chǎn)處理方法包括McRoberts法(屈大腿法)、壓前肩法、旋肩法、牽后臂法等。McRoberts法是處理肩難產(chǎn)的首選方法，1985年由Gonik等首先提出，此方法簡(jiǎn)單、有效。此方法可使骶骨連同腰椎展平，胎兒脊柱彎曲、胎兒后肩越過(guò)骶骨岬，進(jìn)一步下降到骶骨窩內(nèi)；同時(shí)因縮小骨盆傾斜度，使母體用力方向與骨盆入口平面垂直。孕婦恥骨向其頭部方向靠攏，使受壓的前肩松懈，從而娩出胎肩。屈大腿法是最常用的處理肩難產(chǎn)的方法，成功率為42%～58%，但在反復(fù)嘗試此方法時(shí)會(huì)增加臂叢神經(jīng)的損傷。另有屈大腿法導(dǎo)致產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離和暫時(shí)股神經(jīng)病變的個(gè)案報(bào)道。因此，在操作過(guò)程中要警惕母親大腿過(guò)度屈曲和外展。壓前肩法需要助手在孕婦的恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒前肩，按壓胎肩使其內(nèi)收，使胎肩通過(guò)孕婦恥骨聯(lián)合。此方法在加壓的同時(shí)會(huì)進(jìn)一步?jīng)_擊恥骨聯(lián)合后的胎肩，有加劇胎肩嵌頓和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。旋肩法即術(shù)者將手指伸入孕婦陰道內(nèi)，置于胎兒前肩或后肩背側(cè)，將胎肩向胎兒胸側(cè)推動(dòng)。肩難產(chǎn)時(shí)，通常很難將手指插入陰道。旋肩時(shí)勿扭動(dòng)胎兒頸部及胎頭，以免損傷臂叢神經(jīng)。牽后臂法是將胎兒后臂拉出，以腋肩徑代替雙肩徑。術(shù)者一手進(jìn)入陰道，找到胎兒后臂，并使胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲，緊接著將胎兒后臂掠過(guò)胎兒前胸部，以“貓洗臉”的方式娩出。不能直接牽拉胎兒上肢，以免造成胎兒骨折。近年來(lái)本院嘗試應(yīng)用手-膝位(Gasbin法)處理肩難產(chǎn)，Gasbin法以美國(guó)助產(chǎn)士Gasbin名字命名，又稱“四肢著床”操作法[6]。由于重力作用和增大的骨盆真結(jié)合徑和后矢狀徑可以使部分胎肩從恥骨聯(lián)合下滑出。具體操作方法：孕婦手-膝位，胎兒的后肩變成了前肩，操作者不再行會(huì)陰保護(hù)，從胎兒面將同側(cè)的手掌進(jìn)入陰道，找到胎兒在母體骶尾關(guān)節(jié)下方的手臂，以“貓洗臉”的方式娩出。當(dāng)手臂被拉出時(shí)，胎肩就會(huì)解除嵌頓，然后娩出。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組新生兒娩肩時(shí)限顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明Gasbin配合牽后臂法處理肩難產(chǎn)成功率明顯高于既往傳統(tǒng)方法，而母嬰損傷明顯少于傳統(tǒng)方法。

綜上所述，Gasbin法配合牽后臂法能夠快速有效的娩出胎肩，減少了新生兒窒息的發(fā)生，避免新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，如鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷。同時(shí)減少了會(huì)陰側(cè)切率和撕裂傷，在一定程度上也預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。此方法安全，有效，值得臨床推廣。

[1]朱宇,陳清漢,馬希峰,等.肩難產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷38例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011,14(9):68-69.

[2]俞玉蓮,方芳,包春柳,等.自然娩肩法與肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(S2):331-332.

[3]Anderson J E.Complications of labor and delivery: shoulder dystocia[J].Prim Care,2012,39(1):135-144.

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[5]郭肖蘭,張宏玉.俯臥位與平臥位分娩對(duì)母兒結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(6):811-814.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Effect of Gasbin method combined with pulling upper arm in treating shoulder dystocia

JIA Lin, ZHAO Juan, LI Xue-lan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To explore the effect of Gasbin method combined with pulling upper arm in the treatment of shoulder dystocia. Methods From January 2014 to June 2016 totally 30 cases of shoulder dystocia receiving Gasbin method combined with pulling upper arm were selected in observation group from First Affiliated Hospital of Medical College in Xi’an Jiaotong University. Another 30 cases of shoulder dystocia receiving routine method were selected in control group from January 2010 to December 2013 in the hospital. Two groups were compared in terms of maternal perineal injury, postpartum hemorrhage, shoulder delivery time, neonatal Apgar score, neonatal asphyxia and neonatal birth trauma. Results The differences in 1min and 5min Apgar score <4 were not significant between two groups (χ2=2.07, bothP>0.05), but there were significant differences in 1min and 5min score 4-7 (χ2=6.24, bothP<0.05). Incidence of neonatal clavicular fracture was significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in the incidence of brachial plexus injury and subcutaneous hematoma between two groups (bothP>0.05). Episiotomy rate was significantly lower in the observation group (χ2=5.71,P<0.05), and the incidence of postpartum hemorrhage was also lower (χ2=4.32,P<0.05). Shoulder delivery time was significantly shorter in the observation group than in the control group (t=6.45,P<0.05). Conclusion Gasbin method combined with pulling upper arm for shoulder dystocia during delivery is safe, effective and rapid in delivery of shoulder. It can reduce maternal episiotomy rate and laceration, reduce the incidence of postpartum hemorrhage, avoid neonatal asphyxia and neonatal injury, and protect maternal and neonatal safety.

shoulder dystocia；Gasbin method；childbirth；maternal and neonatal complications; effect

2016-10-17

賈 琳(1987-)，女，護(hù)理師，主要從事助產(chǎn)工作。

李雪蘭，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.024

R714.1

A

1673-5293(2017)02-0173-03