楊愛(ài)娟，李 磊，王艷維，朱惠潔，程可萍

(浙江省永康市婦幼保健院新生兒科，浙江 永康 321300)

碳氧血紅蛋白在新生兒ABO溶血病診斷中的價(jià)值

楊愛(ài)娟，李 磊，王艷維，朱惠潔，程可萍

(浙江省永康市婦幼保健院新生兒科，浙江 永康 321300)

目的 探討碳氧血紅蛋白(COHb)在不同日齡新生兒的ABO溶血病診斷中的價(jià)值。方法 收集浙江省永康市婦幼保健院2015年1月至2016年3月期間收治的812例高膽紅素血癥患兒，其中378例ABO溶血病患兒為病例組，434例非溶血性病理性黃疸患兒為對(duì)照組。每組根據(jù)入院時(shí)間分為0～3天組及5～7天組，比較其胎齡、體重、入院時(shí)間及相應(yīng)COHb、血清總膽紅素(STB)、血紅蛋白(Hb)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)，并建立工作曲線(ROC)，確定COHb、Ret的曲線下面積(AUC)，同時(shí)分析兩者不同截?cái)嘀档拿舾卸群吞禺惗?。結(jié)果 隨著日齡的增加，不論是否存在ABO溶血病，COHb值均逐漸下降。對(duì)照組中0～3天與5～7天的COHb比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.456，P<0.01)。病例組中的胎齡及體重均明顯大于對(duì)照組，兩組之間的入院日齡差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.916、4.692、2.113，均P<0.05)。日齡0～3天病例組中COHb、STB、Ret均明顯升高，Hb明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.582、2.338、9.143、8.352，均P<0.05)；而日齡5～7天病例組中COHb、STB、Ret均明顯升高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.266、3.995、6.256，均P<0.01)，兩組間Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。COHb預(yù)計(jì)新生兒溶血病的最佳截?cái)嘀禐?.4%。曲線下面積為0.698，其靈敏度為55.82%，特異度為72.81%，與Ret聯(lián)合檢測(cè)可使特異度高達(dá)93.78%。結(jié)論 隨著日齡不斷增加，出生3天后患兒的COHb較3天內(nèi)明顯下降，同時(shí)COHb是敏感的新生兒溶血病診斷指標(biāo)，COHb與Ret聯(lián)合早期診斷和治療干預(yù)ABO溶血病有重要的意義。

碳氧血紅蛋白；ABO溶血病；ROC曲線；總膽紅素

高膽紅素血癥在新生兒病房是一個(gè)非常常見(jiàn)的疾病[1]。新生兒ABO溶血病是引起新生兒黃疸常見(jiàn)原因之一，亦為新生兒高間接膽紅素血癥及膽紅素腦病的主要原因之一[2]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡，或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此,對(duì)ABO溶血病的早期診斷及干預(yù)治療十分重要。在血紅素分解成膽紅素的過(guò)程中產(chǎn)生膽綠素、鐵，同時(shí)產(chǎn)生等當(dāng)量的一氧化碳(CO)，CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(COHb)，所以，COHb可作為衡量紅細(xì)胞破壞增多、膽紅素產(chǎn)量增加的指標(biāo)，其檢測(cè)有取血少、出結(jié)果快的優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)378例ABO溶血病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，探討COHb在早期臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取浙江省永康市婦幼保健院2015年1月至2016年3月期間收治的812例高膽紅素血癥新生兒，包括男392例，女420例，男女比例為1:1.07；胎齡為32～42周；體重為2 000～4 570g；其中378例ABO溶血病患兒為病例組，診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)胡亞美主編的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(2002年第7版)，并排除Rh血型不合溶血病及紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥等新生兒溶血性疾??；選取同期非溶血性病理性黃疸患兒434例為對(duì)照組。兩組患兒均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①本次住院為生后首次就診；②日齡為7日以內(nèi)；③無(wú)宮內(nèi)窘迫和窒息史，無(wú)異常出血(如顱內(nèi)出血、頭顱血腫、腎上腺出血)或敗血癥等影響膽紅素值的非溶血性疾?。虎苋朐汉笫状蝿?dòng)脈血?dú)夥治鰺o(wú)明顯酸堿平衡紊亂。

通過(guò)對(duì)對(duì)照組中0～3天與5～7天的COHb比較，得出這兩者之間有顯著性差異。所以將378例病例組和434例對(duì)照組又根據(jù)入院時(shí)間分為0～3天及5～7天組；0～3天組中病例組203例，對(duì)照組199例，5～7天組中病例組175例，對(duì)照組235例。同時(shí)把所有病例組和所有對(duì)照組分別按入院時(shí)間細(xì)分為0～1天、1+～2天、2+～3天、5天、7天五組描繪出COHb平均值與日齡相關(guān)的趨勢(shì)圖。

1.2方法

應(yīng)用丹麥雷度ABL-800全參數(shù)血?dú)夥治鰞x測(cè)定血清總膽紅素(STB)，及其附加的CO-血氧儀測(cè)定動(dòng)脈血COHb(%)，并采用日本SYSMEX XE-2100血液分析儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)和網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，病例組與對(duì)照組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，日齡與COHb進(jìn)行相關(guān)性分析，建立COHb、Ret診斷新生兒ABO溶血病的受試者工作曲線(ROC曲線)，并確定曲線下面積，分析最佳截?cái)嘀导奥?lián)合檢驗(yàn)的敏感度、特異度；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1碳氧血紅蛋白平均值與日齡情況

2.1.1取對(duì)照組作碳氧血紅蛋白與日齡的相關(guān)分析

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)新生兒日齡與COHb兩者之間存在低度負(fù)相關(guān)關(guān)系，Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.417，P<0.01，表明隨著日齡的增加，COHb平均值逐漸下降。

2.1.2碳氧血紅蛋白平均值隨日齡變化的關(guān)系

COHb平均值與日齡相關(guān)，隨著日齡的增加，不論是否存在ABO溶血病，COHb值均逐漸下降，且兩者間差距隨入院時(shí)間增大而呈減小趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 COHb平均值隨日齡變化的趨勢(shì)

Fig.1 Change trend of COHb average value with age increasing

2.1.3對(duì)照組不同日齡的碳氧血紅蛋白情況

對(duì)照組中0～3天組與5～7天組的COHb比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of COHb at different day age in control ±S)

2.2病例組與對(duì)照組胎齡、體重、日齡比較

病例組中的胎齡及體重均明顯大于對(duì)照組(均P<0.01)；病例組入院時(shí)間早于對(duì)照組，兩組之間的入院日齡差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of gestational age, body weight and day age between case group and control ±S)

2.3不同日齡兩組碳氧血紅蛋白、血清總膽紅素、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞的比較

日齡0～3天病例組中COHb、STB、Ret均明顯升高，Hb明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而日齡5～7天病例組中COHb、STB、Ret均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，兩組間Hb比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同日齡病例組與對(duì)照組各檢測(cè)指標(biāo)的比較結(jié)果±S)

注：*與同日齡對(duì)照組比較P<0.01；**與同日齡對(duì)照組比較P<0.05。

2.4碳氧血紅蛋白的診斷價(jià)值

2.4.1用碳氧血紅蛋白單獨(dú)診斷新生兒ABO溶血病的評(píng)價(jià)

當(dāng)COHb為1.4%時(shí)有最大約登指數(shù)：0.286，由此得出最佳截?cái)嘀禐?.4%，其靈敏度為55.82%，特異度為72.81%；COHb且曲線下面積為0.698，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明COHb對(duì)ABO溶血病的診斷有意義。生后7天內(nèi)COHb的ROC曲線見(jiàn)圖2。

圖2 生后7天內(nèi)COHb的ROC曲線

Fig.2 ROC curve of COHb within 7 days

2.4.2用碳氧血紅蛋白與網(wǎng)織紅細(xì)胞聯(lián)合診斷新生兒ABO溶血病的評(píng)價(jià)

生后7天內(nèi)Ret的 ROC曲線，曲線下面積為0.606，Ret為4.48%時(shí)有最大約登指數(shù)：0.228，其靈敏度為30.42%，特異度為92.40%；但如果COHb與Ret聯(lián)合診斷可使特異度高達(dá)93.78%,靈敏度為26.46%。生后7天內(nèi)COHb與Ret聯(lián)合診斷的ROC曲線見(jiàn)圖3、表4。

圖3 生后7天內(nèi)COHb與Ret聯(lián)合的ROC曲線

Fig.3 ROC curve of COHb and Ret within 7 days

表4 碳氧血紅蛋白與網(wǎng)織紅細(xì)胞聯(lián)合診斷新生兒ABO溶血病的結(jié)果比較

Table 4 Comparison of COHb and Ret joint diagnosis in neonatal ABO incompatibility

3討論

3.1碳氧血紅蛋白診斷新生兒ABO溶血病的研究現(xiàn)狀

新生兒ABO溶血病是同族免疫性溶血中引起高膽紅素血癥最危險(xiǎn)的因素，國(guó)外有研究證實(shí)ABO血型同種免疫性溶血是高膽紅素血癥最常見(jiàn)的原因，報(bào)告率分別為38%和27.8%[3-4]。如未早期得到及時(shí)的診斷和治療，嚴(yán)重時(shí)也可引起膽紅素腦病等不良后果，故早期診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估和及時(shí)干預(yù)極為重要。COHb是一個(gè)敏感的膽紅素生成指標(biāo)，也是用來(lái)評(píng)估溶血的一項(xiàng)有力參數(shù)。Lozar-krivec等[5]通過(guò)分析86例COHb與新生兒溶血病的相關(guān)性，也支持這一觀點(diǎn)。王慧欣等(2003年)的研究通過(guò)分析與COHb的相關(guān)性，證實(shí)早期COHb升高較STB更為敏感地反映溶血的程度。蒲秀紅等(2006年)的研究顯示通過(guò)內(nèi)臟出血(如顱內(nèi)出血)引起的血管外溶血雖有膽紅素增多，但COHb升高無(wú)血管內(nèi)溶血明顯。Kaplan等(2004-2005年)和Jalloh等(2005年)在研究G-6-PD缺陷和先天愚型致新生兒高膽紅素血癥原因時(shí)分別用潮氣末CO(end-tidal CO，ETCO)及血COHb水平來(lái)評(píng)估溶血及反應(yīng)膽紅素水平。關(guān)于如何測(cè)定COHb的方法有很多種，常用方法有氣相色譜法及分光光度法。前者最為準(zhǔn)確和具有特異性，但技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，難以在臨床推廣；后者操作方法簡(jiǎn)便，取血少，創(chuàng)傷小，可用于動(dòng)態(tài)觀察COHb的變化。本研究即應(yīng)用此法測(cè)定COHb。

3.2本研究中碳氧血紅蛋白的應(yīng)用價(jià)值

Cherepnalkovski等[6]研究發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病中血紅蛋白的平均值較非溶血組明顯降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞的平均值則明顯升高，結(jié)論與本文相符。本研究顯示，病例組中COHb與日齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)COHb隨著日齡的增加，呈下降趨勢(shì)。健康新生兒COHb在生后1周內(nèi)較健康成人水平高，尤以生后1～2天最高。在本研究中發(fā)現(xiàn)，非ABO溶血病新生兒3天內(nèi)與3天后COHb有顯著下降。病例組與對(duì)照組間COHb、STB、Hb、Ret的比較，發(fā)現(xiàn)在7天內(nèi)病例組COHb、STB、Ret均明顯高于對(duì)照組。本研究通過(guò)建立ROC曲線發(fā)現(xiàn)，若以COHb單獨(dú)診斷新生兒ABO溶血病，以COHb≥1.4%作為陽(yáng)性的診斷指標(biāo)，其診斷ABO溶血病的靈敏度為55.82%，特異度為72.81%；若以COHb與Ret聯(lián)合診斷新生兒ABO溶血病，其診斷ABO溶血病的靈敏度為26.46%，特異度高達(dá)93.78%。王慧欣等[7]近年的研究顯示COHb預(yù)計(jì)溶血病的敏感度、特異度均優(yōu)于Hb和Ret。COHb與Hb和Ret聯(lián)合檢測(cè)，三指標(biāo)聯(lián)合診斷的特異度可提高到98.2%。但由于COHb與Ret兩項(xiàng)聯(lián)合檢驗(yàn)具有查看方便，對(duì)照簡(jiǎn)單，特異性高的特點(diǎn)，臨床操作優(yōu)于COHb、Hb、Ret三項(xiàng)聯(lián)合，可大大降低ABO溶血病的誤診率。因此，COHb是敏感的新生兒溶血病診斷指標(biāo)，對(duì)于早期篩查和輔助診斷新生兒溶血病有重要意義。

3.3碳氧血紅蛋白在臨床中的應(yīng)用

COHb檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)雖不及改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)，但DAT對(duì)ABO溶血病治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值比較低，9%可能要換血[8]，13.5%～23%可能需光療[8-9]。然而COHb在重度高膽紅素血癥的病因診斷中為溶血與否提供了決定性依據(jù)[10]。其雖不是新生兒溶血病診斷的特異性指標(biāo)，但操作簡(jiǎn)便、取血少、出結(jié)果快，既是新生兒ABO溶血的早期篩查指標(biāo)，同時(shí)又是溶血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。對(duì)于母子ABO血型不合而尚未血清學(xué)檢查確診的黃疸患兒，COHb的明顯增高，尤其是第3天超過(guò)1.4%，即可高度懷疑新生兒ABO溶血病，若與Ret聯(lián)合檢測(cè)，可提高檢驗(yàn)效能。因此，COHb檢測(cè)對(duì)臨床合理及準(zhǔn)確化治療能提供重要依據(jù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Clinical evaluation of measuring carboxyhemoglobin in neonatal ABO incompatibility

YANG Ai-juan, LI Lei, WANG Yan-wei, ZHU Hui-jie, CHENG Ke-ping

(DepartmentofPediatrics,YongkangMaternityandChildHealthcareHospital,ZhejiangYongkang321300,China)

Objective To discuss the clinical significance of carboxyhemoglobin (COHb) in ABO incompatibility of neonates of different day age. Methods A retrospective analysis was conducted among 812 neonates diagnosed with hyperbilirubinemia from January 2015 to March 2016, and 378 cases of neonatal ABO incompatibility were in case group and contro1 group included 434 non hemolytic jaundice cases. According to admission time, each group was divided into 0-3 day group and 5-7 day group. The gestational age, body weight, hospitalization time, COHb, serum total bilirubin (STB), hemoglobin (Hb) and reticulocyte (Ret) were compared among different groups. Area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) and optimum sensitivity and specificity for COHb and Ret were evaluated. Results Days of age was negatively correlated to the value of COHb in every group. In the control group, there was statistical significance in COHb between 0-3 day group and 5-7 day group (t=6.456,P<0.01). The average gestational age, body weight and age at admission of the case group were significantly higher than those of the control group (tvalue was 4.916, 4.692 and 2.113, respectively, allP<0.05). COHb, STB and Ret were significantly elevated but Hb declined in 0-3 day group of the case group compared to the control group (tvalue was 7.582, 2.338, 9.143 and 8.352, respectively, allP<0.05). In 5-7 day group of the case group, COHb, STB and Ret were also significantly elevated compared to the control group (tvalue was 6.266, 3.995 and 6.256, respectively, allP<0.01), but Hb was not significantly different (P>0.05). The cut-off value of COHb for optimum prediction of hemolytic disease of newborn was 1.4%. AUC was 0.698, sensitivity was 55.82%, and specificity was 72.81%. The specificity of combined detection with Ret could reach 93.78%. Conclusion With age increasing, COHb 3 days after birth declines significantly compared to that within 3 days, and COHb is a sensitive adjunctive marker for detecting neonatal ABO incompatibility. If combined with Ret detection, COHb will play an important role in early diagnosis and intervention.

carboxyhemoglobin (COHb); ABO incompatibility; ROC curve; serum total bilirubin (STB)

2016-05-19

永康市科技局資助項(xiàng)目(201433)

楊愛(ài)娟(1982-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事新生兒疾病的診治及危重患者的綜合管理工作。

程可萍，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.007

R722.1

A

1673-5293(2017)02-0121-04