楊 珊，賈 文，王世明

(四川省都江堰市婦幼保健院兒科，四川 都江堰 611830)

聯(lián)合檢測(cè)BNP、Glu、PaO2/FiO2在重癥手足口病早期識(shí)別中的價(jià)值

楊 珊，賈 文，王世明

(四川省都江堰市婦幼保健院兒科，四川 都江堰 611830)

目的 探討聯(lián)合檢測(cè)B型腦鈉肽(BNP)、血糖(Glu)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)在重癥手足口病(HFMD)早期識(shí)別中的價(jià)值。方法 收集2014年5月至2016年8月四川省都江堰市婦幼保健院兒科收治的96例HFMD患兒，將患兒分為普通HFMD組42例和重癥HFMD組54例。檢測(cè)兩組血?dú)夥治?、血漿BNP、心肌標(biāo)志物、乳酸(Lac)、Glu和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)并進(jìn)行比較。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的變量納入Logistic回歸模型中，篩選對(duì)預(yù)測(cè)重癥HFMD有意義的變量。結(jié)果 重癥HFMD組的BNP、Lac、WBC、Glu高于普通HFMD組，PaO2/FiO2低于普通HFMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為12.93、4.65、5.27、3.92、7.83，均P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析，Glu、BNP和PaO2/FiO2為預(yù)測(cè)重癥HFMD的危險(xiǎn)因素；通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)BNP、Glu、PaO2/FiO2對(duì)重癥HFMD的診斷效能表明：BNP、Glu和PaO2/FiO2聯(lián)合應(yīng)用，ROC曲線下面積為0.912，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為81.65%、98.36%和87.35%。結(jié)論 BNP、Glu和PaO2/FiO2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥HFMD的診斷敏感度、特異性和準(zhǔn)確度均高，對(duì)重癥HFMD早期診斷有很好的應(yīng)用價(jià)值。

手足口??；B型腦鈉肽；血糖；氧合指數(shù)

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒感染引起的小兒常見(jiàn)傳染性疾病，多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好，少數(shù)患兒病情發(fā)展迅速，可引起神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎及循環(huán)功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥造成患兒死亡，早期診斷并予以及時(shí)有效的治療可改善結(jié)局[1]。臨床上如能結(jié)合一些敏感性、特異性高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)HFMD發(fā)展趨勢(shì)做出早期判斷，對(duì)HFMD的救治具有重要意義。B型腦鈉肽(BNP)可促進(jìn)利尿、排鈉，擴(kuò)張外周血管，降低周圍血管阻力，減少腎素-血管緊張素-醛固酮和腎上腺素的活性，參與人體血容量、血壓及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，是心功能紊亂最敏感和最特異的指標(biāo)之一[2]。有研究發(fā)現(xiàn)HFMD患兒的血清BNP升高，且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[3]。本研究通過(guò)觀察BNP、血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物等相關(guān)指標(biāo)在HFMD普通和重癥病例中的差異，通過(guò)Logistic回歸分析探討B(tài)NP在重癥HFMD診斷方面的預(yù)測(cè)價(jià)值，為早期預(yù)測(cè)病情發(fā)展及指導(dǎo)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

收集2014年5月-2016年8月都江堰市婦幼保健院兒科收治的96例HFMD患兒作為研究對(duì)象，其中男56例，女40例，平均年齡28.65±12.82個(gè)月。參照《手足口病診療指南(2010年版)》[4]，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)將96例HFMD患兒分為：普通HFMD組42例(男25例，女17例，平均年齡26.72±11.63月)和重癥HFMD組54例(男31例，女23例，平均年齡29.36±13.47個(gè)月，包括重型HFMD 46例和危重型HFMD 8例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～7周歲；符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010年版)》手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性心肺疾?。黄渌稣钚约膊?；其他病毒所致腦炎或腦膜炎。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)

兩組患兒于就診后24h內(nèi)采集動(dòng)脈血0.5mL置于含肝素抗凝管和靜脈血2mL置于EDTA促凝管，立即送檢。使用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治鯷血液中的酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)]，采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿BNP、心肌標(biāo)志物[肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)]、乳酸(Lac)、血糖(Glu)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1普通HFMD及重癥HFMD的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

重癥HFMD組的BNP、Lac、Glu、WBC高于普通HFMD組，PaO2/FiO2低于普通HFMD組(t值分別為12.93、4.65、5.27、3.92、7.83，均P<0.05)；兩組pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

檢測(cè)指標(biāo)普通HFMD組重癥HFMD組tPBNP(pmol/L)5．41±2．9537．62±13．8112．93<0．05Lac(mmol/L)1．35±0．582．53±1．084．65<0．05Glu(mmol/L)5．92±1．079．87±3．525．27<0．05WBC(×109/L)9．87±2．5314．63±4．973．92<0．05pH值7．39±0．567．45±0．270．76>0．05PaCO2(kPa)4．72±1．964．83±1．290．52>0．05PaO2(kPa)11．83±4．2612．75±5．251．02>0．05PaO2/FiO2(mmHg)472．18±73．69341．56±82．617．83<0．05CK?MB(μg/L)2．76±0．932．98±0．640．35>0．05cTnⅠ(μg/L)0．25±0．140．27±0．120．48>0．05

2.2多因素分析結(jié)果

為探討B(tài)NP是否為預(yù)測(cè)重癥HFMD的危險(xiǎn)因素，將BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型中，篩選對(duì)預(yù)測(cè)重癥HFMD有意義的變量為Glu、BNP和PaO2/FiO2，見(jiàn)表2。

2.3預(yù)測(cè)模型的早期預(yù)警價(jià)值分析

BNP、Glu和PaO2/FiO2單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.832、0.785和0.802，最佳閾值分別為7.09pmol/L、7.82mmol/L和391.56mmHg。當(dāng)3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)，約登指數(shù)最大時(shí)BNP和Glu的敏感度偏低，而PaO2/FiO2的特異度偏低；當(dāng)BNP、Glu和PaO2/FiO2聯(lián)合診斷時(shí)，ROC曲線下面積達(dá)到最大為0.912，特異度和準(zhǔn)確度達(dá)到最高分別為98.36%和87.35%，敏感度較高為81.65%，見(jiàn)表3。

表2 預(yù)測(cè)重癥HFMD的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of predicting severe HFMD

表 3 Glu、BNP和PaO2/FiO2單獨(dú)及聯(lián)合診斷比較

Table 3 Comparison of diagnostic effect between Glu, BNP and PaO2/FiO2 alone and combination diagnosis

3討論

3.1手足口病的概述

HFMD是由多種腸道病毒感染引起的小兒常見(jiàn)傳染性疾病，其主要病原體是腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A16型(CA16)。普通型HFMD臨床癥狀輕微，預(yù)后也比較好，部分重癥HFMD患兒可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。重癥HFMD發(fā)病率高，病情發(fā)展快，且病死率高，對(duì)兒童身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。目前對(duì)于HFMD尚無(wú)特效疫苗，無(wú)特異、高效的治療方案，對(duì)于重癥HFMD能早期識(shí)別病情，并及時(shí)給予呼吸、循環(huán)支持和防治神經(jīng)系統(tǒng)損傷等治療是降低病死率的關(guān)鍵[5-6]。目前臨床上對(duì)HFMD病情進(jìn)展的監(jiān)控不完善，缺乏敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)病情的進(jìn)展，如果有合適的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)監(jiān)控病情的發(fā)展變化，對(duì)病情的觀察和治療是非常有幫助的。

3.2 BNP在重癥手足口病病情發(fā)展中的作用

BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。心臟內(nèi)BNP主要分布在心房，心室的BNP含量較低，只有當(dāng)室壁張力增高時(shí)刺激BNP基因高表達(dá)，大量BNP進(jìn)入血液。BNP在體內(nèi)具有重要的生理學(xué)作用，其可促進(jìn)鈉和尿液的排泄，可使外周血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力，降低腎素-血管緊張素-醛固酮、腎上腺素及內(nèi)皮系統(tǒng)的活性，參與人體血容量、血壓及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，是人體對(duì)抗容量負(fù)荷過(guò)重的一個(gè)重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，是反應(yīng)心血管系統(tǒng)的重要指標(biāo)[7]。當(dāng)心功能障礙時(shí)，激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加時(shí)，BNP被釋放。BNP在成人心血管領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，在小兒肺動(dòng)脈高壓、川崎病、心力衰竭等疾病中，BNP是反映患兒心功能損害嚴(yán)重程度的敏感且特異性指標(biāo)[8]。由于重型HFMD患兒常伴有明顯的心肺功能障礙，因而我們推測(cè)，作為心臟功能受損預(yù)警指標(biāo)的BNP可能對(duì)早期識(shí)別重型HFMD患兒心臟功能受損具有類似的指導(dǎo)意義。本研究中重癥HFMD組的BNP高于普通HFMD組(P<0.05)。目前關(guān)于重癥HFMD患兒BNP升高的機(jī)制尚不十分明白，可能原因是：重癥HFMD患兒的交感神經(jīng)異常亢進(jìn)，使血液兒茶酚胺含量明顯增高，進(jìn)而引起全身血管收縮，血液大量回流到心臟，心室前負(fù)荷增加，同時(shí)外周血管阻力增加而導(dǎo)致心室后負(fù)荷增加，可導(dǎo)致BNP分泌增多；機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，大量炎性因子釋放和病毒毒素的作用都對(duì)心肌造成損傷，導(dǎo)致BNP大量釋放[9]。

3.3心功能相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)在重癥手足口病預(yù)警中的作用

由于重癥HFMD患兒常伴有明顯的心肺功能障礙。本研究還選取了與神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭的相關(guān)指標(biāo)(血?dú)夥治?、PaO2/FiO2、心肌標(biāo)志物、Lac和Glu等指標(biāo))對(duì)HFMD患兒進(jìn)行分析。血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否缺氧、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的檢驗(yàn)手段，重癥HFMD患兒存在神經(jīng)源性肺水腫，肺通氣換氣功能障礙，機(jī)體無(wú)氧代謝導(dǎo)致乳酸及其代謝產(chǎn)物増加。HFMD患兒Glu上升的機(jī)制主要是應(yīng)激性高血糖，機(jī)體在應(yīng)激狀況下交感神經(jīng)興奮，皮質(zhì)醇和兒茶酚胺產(chǎn)生增加，對(duì)胰島素有拮抗作用，從而造成應(yīng)激性高血糖[10]。PaO2/FiO2是臨床呼吸功能監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。心肌標(biāo)志物包括cTnl、CK-MB，為臨床常用的反映心肌損傷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，心肌受損程度與心肌標(biāo)志物升高程度密切相關(guān)。本研究中重癥HFMD組的Lac、Glu、WBC明顯高于普通HFMD組，PaO2/FiO2明顯低于普通HFMD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示檢測(cè)Lac、Glu、PaO2/FiO2、WBC等指標(biāo)對(duì)重癥HFMD可起到預(yù)測(cè)作用。

3.4 BNP在重癥手足口病中的診斷價(jià)值

為了探討B(tài)NP在重癥HFMD的預(yù)警價(jià)值，分析兩組BNP、Lac、Glu、PaO2/FiO2、WBC、pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ之間的差異發(fā)現(xiàn)：BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步將BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2納入多元Logistic逐步回歸模型中，篩選對(duì)預(yù)測(cè)重癥HFMD有意義的變量為Glu、BNP和PaO2/FiO2。其中BNP與Glu的OR值分別為1.156和1.562，均大于1，提示BNP和Glu為重癥HFMD的危險(xiǎn)因素，PaO2/FiO2的OR值為0.973，小于1，提示為重癥HFMD的保護(hù)因素。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)真實(shí)性的方法，可通過(guò)計(jì)算AUC來(lái)比較幾種評(píng)估方法的診斷價(jià)值及效率。本研究通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)BNP、Glu、PaO2/FiO2對(duì)重癥HFMD的診斷效能，結(jié)果表明：血漿BNP≥7.09pmol/L、Glu≥7.82mmol/L和PaO2/FiO2≥391.56mmHg為陽(yáng)性；BNP、Glu和PaO2/FiO2單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，AUC分別為0.832、0.785和0.802，三者均大于0.5，提示三者單獨(dú)診斷重癥HFMD的價(jià)值較高；但3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)，約登指數(shù)最大時(shí)BNP和Glu的敏感度偏低，而PaO2/FiO2的特異度偏低。當(dāng)BNP、Glu和PaO2/FiO2聯(lián)合應(yīng)用后，AUC最大可達(dá)0.912，特異度和準(zhǔn)確度最高分別為98.36%和87.35%，敏感度較高為81.65%。提示BNP可作為普通型HFMD向重癥HFMD轉(zhuǎn)化的預(yù)警因素，但其診斷的靈敏度偏低，聯(lián)合Glu、PaO2/FiO2有較大的價(jià)值。

綜上所述，BNP、Glu和PaO2/FiO2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥HFMD的診斷敏感度、特異性和準(zhǔn)確度均較高，對(duì)重癥HFMD早期診斷有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 孫 新 ]

Early identification value of combined detection of BNP, Glu and PaO2/FiO2for severe hand-foot-mouth disease

YANG Shan, JIA Wen, WANG Shi-ming

(DepartmentofPediatrics,ChildHealthHospitalofDujiangyan,SichuanDujiangyan611830,China)

Objective To explore the early identification value of combined detection of Brain natriuretic peptide (BNP), blood glucose (Glu) and oxygenation index (PaO2/FiO2) for severe hand-foot-mouth disease (HFMD). Methods Totally 96 cases of children with HFMD were collected from May 2014 to August 2016 in pediatric department of Child Health Hospital of Dujiangyan. The patients were divided into common HFMD group (n=42) and severe HFMD group (n=54). Arterial blood gas analysis, plasma BNP, myocardial markers, lactic acid (Lac), Glu and white blood cell count (WBC) were detected and analyzed in two groups. The statistically significant variables in two groups were included in Logistic regression model to screen the significant variables for predicting severe HFMD. Results Compared to common HFMD group, BNP, Lac, WBC and Glu were higher but PaO2/FiO2was lower in severe HFMD group (tvalue was 12.93, 4.65, 5.27, 3.92 and 7.83, respectively, allP<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that Glu, BNP and PaO2/FiO2were the risk factors for predicting severe HFMD. The diagnostic efficacy of BNP, Glu and PaO2/FiO2on severe HFMD by ROC curve indicated that when BNP, Glu and PaO2/FiO2were combined, the area under the ROC curve was 0.912, and the sensitivity, specificity and accuracy was 81.65%, 98.36% and 87.35%, respectively. Conclusion The sensitivity, specificity and accuracy of combined detection of BNP, Glu and PaO2/FiO2in the diagnosis of severe HFMD are high, and the combined detection has good application value in early diagnosis of severe HFMD.

hand-foot-mouth disease (HFMD); brain natriuretic peptide (BNP); blood glucose (Glu); oxygenation index

2016-06-06

楊 珊(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

王世明，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.006

R725.1

A

1673-5293(2017)02-0118-03