許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

無創(chuàng)正壓通氣對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎所致呼吸衰竭的療效分析

許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

目的分析并且探討對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)所引起呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的療效。方法選擇CAP引起呼吸衰竭的114例患者實(shí)行研究，并將他們分成A、B兩組，每組57例。A組給予標(biāo)準(zhǔn)的氧療實(shí)行醫(yī)治，B組則選擇NPPV實(shí)行醫(yī)治。觀察并對(duì)比兩組插管率、病死率和對(duì)呼吸衰竭的掌控率。結(jié)果B組患者醫(yī)治失敗率為3.95，要明顯比A組的9.17低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者在呼吸衰竭的掌控率上（A組為73.68%，B組為80.70%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組患者失敗的病死率要比成功者高（P＜0.01），B組醫(yī)治失敗及簡易的急性生理評(píng)分與多肺葉病變、年齡偏高為引起死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論對(duì)于社區(qū)獲得性的肺炎而引起Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣，雖然可以減少插管率，但是在總體的有效率上并不是特別突出，在使用的時(shí)候需要時(shí)刻警惕，以防延誤插管。

呼吸衰竭；肺炎；無創(chuàng)正壓通氣；老年；效果

CAP為老年人群因病住院和死亡首要的原因[1]。呼吸衰竭為老年CAP人群入住ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）和死亡首要的原因，在CAP老年患者當(dāng)中的發(fā)生率較高，且危害較大[2]。NPPV已經(jīng)在各種各樣的病因所引起呼吸衰竭的醫(yī)治中廣泛使用[3]。雖然NPPV在免疫抑制、肺葉切除與氣管移植過后的Ⅰ型急性的呼吸衰竭當(dāng)中有著確切的療效，但是在不相同原因Ⅰ型急性呼吸衰竭當(dāng)中使用還是存在爭議，尤其是重癥的CAP。老年CAP的患者因?yàn)榛A(chǔ)的條件較差與歸并了許多種疾病，所以NPPV對(duì)于患者的呼吸衰竭與預(yù)后效果當(dāng)下還不明確。本文對(duì)本院114例CAP引起呼吸衰竭患者實(shí)行分析和研究，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料年齡在65歲以上的CAP重癥患者為首要診斷住院的患者，需要對(duì)其血?dú)馀cSO2實(shí)行常規(guī)的分析與監(jiān)測。與呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，知悉而且簽署了同意書以后，將此次114例患者分成A、B兩組，每組57例。

1.2 方法在2～24 h以后根據(jù)SO2與血?dú)獾谋O(jiān)測結(jié)果，例如呼吸衰竭沒有改善或者PaCO2（動(dòng)脈二氧化碳分壓）持續(xù)上升且有著插管指征的患者，需要實(shí)行氣管插管來進(jìn)行器械通氣。其余的醫(yī)治需要按照病情的需求來給予。記錄患者基本的狀況，包含了基礎(chǔ)疾病、陽性癥狀量表（scale for the assessment of posit ive symptoms，SAPS）、合并癥、格拉斯哥昏迷積分（Glasgow，GCS）、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severi ty index,PSI）、抗生素的選擇、有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣與醫(yī)護(hù)巡視實(shí)行醫(yī)治的工作量等。對(duì)患者實(shí)行病原學(xué)常規(guī)的檢查。對(duì)于在1個(gè)月以內(nèi)曾經(jīng)住院、晚期肺癌與免疫抑制的患者需排除，并且在入組實(shí)施了24 h以上的醫(yī)治患者可以納進(jìn)最終的統(tǒng)計(jì)。CAP的診斷需按照《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》實(shí)行[4]。

1.3 觀察的指標(biāo)呼吸衰竭的掌控率：標(biāo)準(zhǔn)氧療、NPPV或者插管的機(jī)械通氣讓呼吸衰竭可以糾正比例。病死率：住院間患者總體的病死概率。標(biāo)準(zhǔn)氧療或者NPPV失?。簶?biāo)準(zhǔn)氧療或者NPPV無效后而選擇插管實(shí)行機(jī)械通氣的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSSl8.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者在入院24 h的時(shí)候?qū)Σ∏榈脑u(píng)估和基線狀況兩組患者入院24 h對(duì)病情的評(píng)估和基線狀況相對(duì)比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 入院24小時(shí)的時(shí)候?qū)Σ∏榈脑u(píng)估和基線狀況

表2 入院24 h的時(shí)候?qū)Σ∏榈脑u(píng)估和基線狀況

2.2 對(duì)比兩組醫(yī)治的效果與預(yù)后呼吸衰竭醫(yī)治的情況：有83.33%的患者呼吸衰竭是在剛?cè)朐旱臄?shù)小時(shí)以內(nèi)發(fā)生，只有18.42%的患者是在24 h之后發(fā)生，這種呼吸衰竭早發(fā)的醫(yī)治成功效率較高。最后A組患者中，有34例患者醫(yī)治失敗以后選擇插管，B組患者中有21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組選擇插管的概率仍然偏高，并且A（73.68%）、B（80.70%）兩組最后對(duì)于呼吸衰竭的掌控率上沒有差別。A組有3例患者失敗后選擇NPPV醫(yī)治獲得了成功。通過2～24 h的醫(yī)治過后，患者心率、呼吸頻率與SAPSⅡ的評(píng)分均下降，PAO2得到改善，但所需的時(shí)間較長，pH值上升，且PaCO2上升的患者降低，特別是B組患者最為明顯。影響醫(yī)治呼吸衰竭的因素：A、B兩組失敗后選擇插管首要的原因是頑固性的低氧血癥沒有得到改善，呼吸道受到痰阻，血流的動(dòng)力學(xué)不太穩(wěn)定和意識(shí)不清的情況加重沒有辦法配合。從醫(yī)治開始到失敗選擇插管時(shí)間上，B組（55.2±24.1）h要比A組（27.4±13.4）h長（P＜0.01），B組每天醫(yī)護(hù)巡視的次數(shù)（18.4±0.5）次，也比A組（7.5±0.4）次多（P＜0.01）。

2.3 由于醫(yī)治失敗選擇氣管插管有關(guān)的危險(xiǎn)因素見表3。

表3 由于氣管插管而實(shí)行機(jī)械通氣的病死率有關(guān)統(tǒng)計(jì)變量

2.4 對(duì)預(yù)后和死亡危險(xiǎn)的因素實(shí)行分析用1個(gè)月的時(shí)間實(shí)行統(tǒng)計(jì)，兩組共計(jì)死亡42例（36.84%），除了2例是由于急性的心肌梗死死亡，其余的均是因?yàn)榉窝滓鸷粑ソ撸珹組死亡24例，B組死亡18例，兩組的病死率相對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

此次研究表明，和標(biāo)準(zhǔn)的氧療相對(duì)比，NPPV更加可以減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的比例，降低PaCO2，但兩組患者最終呼吸衰竭的控制程度一致。表明選取標(biāo)準(zhǔn)的氧療或者NPPV并沒有對(duì)該群體預(yù)后的情況造成影響[5]。結(jié)果同時(shí)也顯示了NPPV可以減少插管率，但最終沒有改變對(duì)呼吸衰竭控制的狀況與病死率等，并且還有著由于延誤插管而導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。在國外也有研究表明NPPV能使CAP呼吸衰竭患者的插管延遲，將死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以對(duì)于CAP老年I型的呼吸衰竭患者使用NPPV需要持有謹(jǐn)慎的態(tài)度，應(yīng)實(shí)行更大范圍研究[6]。研究當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)的氧療與NPPV醫(yī)治失敗后選擇插管最為主要的原因是無法將低氧血癥糾正。早期的基礎(chǔ)研究表明，NPPV可以有益患者排痰，但我們研究當(dāng)中沒有發(fā)現(xiàn)NPPV有此作用，這大概和患者的年齡偏大、病情比較復(fù)雜有關(guān)[7]。

年齡對(duì)CAP預(yù)后有著較大的影響，是患者死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)要素，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中顯示，年齡越高的患者病死率就會(huì)增加。除此之外，CAP老年患者有著重新住院率較高與病后存在長時(shí)期潛伏死亡風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)[8]。所以，老年人群體讓此次的研究結(jié)果和以往有著諸多不同，雖然發(fā)現(xiàn)了NPPV能減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的概率，但在總體醫(yī)治的效果上沒有得到顯著改善，并且還有許多問題存在。所以在對(duì)CAP老年患者實(shí)行NPPV時(shí)需要有選擇性，避免將最佳插管的時(shí)機(jī)失去。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.023