史金拴 周萍 何巧芳

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510280)

麻醉護士在麻醉早期準備和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的干預(yù)作用

史金拴 周萍 何巧芳

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510280)

目的 探討麻醉護士在麻醉的早期準備和術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查中的作用。方法 2015年11月-2016年4月采用隨機抽樣法，對普通外科、泌尿外科、胸心外科、肝膽外科和神經(jīng)外科進行麻醉護士派遣，麻醉準備由麻醉醫(yī)生與麻醉護士共同完成。記錄所有病例麻醉準備所需的時間，準備藥品與核查給藥的準確與完整性，外科醫(yī)生與患者滿意度，術(shù)前麻醉干預(yù)和術(shù)后疼痛分級等，并與2014年7-12月麻醉護士干預(yù)前的各項指標進行比較。結(jié)果 麻醉護士參與麻醉準備和術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查工作，極大的降低了麻醉準備時間，提高了外科醫(yī)生滿意度(2.96±0.62)分和患者對麻醉的滿意度(2.91±0.76)分，經(jīng)過術(shù)前心理支持和術(shù)后鎮(zhèn)痛回訪，降低了術(shù)后疼痛VRS效果(1.97±0.83)評分。結(jié)論 麻醉護士在麻醉的早期準備中，大幅度減少麻醉準備時間，使麻醉藥品準備與給予更準確，提高了手術(shù)麻醉的安全，提高患者與外科醫(yī)生的麻醉滿意度。同時，在減輕患者術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛方面也起到了積極作用。

麻醉護士； 麻醉準備干預(yù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 滿意度

Anesthesia nurse； Preparation for anesthesia； Postoperative analgesia; Satisfaction degree

麻醉護士是為適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)科的發(fā)展而設(shè)立的工作崗位。麻醉醫(yī)生的麻、護、工“萬事管”狀況嚴重不適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展要求，麻醉科只有配備一定麻醉護士才能成為一個完整的臨床科室。據(jù)報道[1]，美國麻醉醫(yī)生與麻醉專科護士比例為1∶1～2；我國臺灣麻醉醫(yī)生與麻醉專科護士比例達到1∶4。我國麻醉?？谱o士職責(zé)與工作細則中建議三甲醫(yī)院麻醉護士與手術(shù)臺比例為0.6～0.8∶1[2]。我科現(xiàn)有手術(shù)間22個，麻醉護士5人，麻醉護士與手術(shù)臺比例0.22∶1。圍術(shù)期的麻醉準備是一項復(fù)雜又艱巨的工作，需要麻醉醫(yī)生與麻醉護士的精心參與，全力配合。國內(nèi)多數(shù)研究[2-3]集中在麻醉護士對麻醉藥品與耗材的管理，麻醉收費與登記，設(shè)備的保養(yǎng)等方面，較少涉及麻醉護士在重大外科手術(shù)準備工作的作用，本研究著重探討麻醉護士在麻醉準備及術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查中作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機抽樣法，選取2015年11月-2016年4月(干預(yù)后)我院普通外科、泌尿外科、胸心外科、肝膽外科和神經(jīng)外科中的手術(shù)患者，安排麻醉護士參與其麻醉準備工作。納入標準：(1)全身麻醉與(或)椎管內(nèi)麻醉患者。(2)術(shù)前取得麻醉主管醫(yī)生同意。(3)年齡6～85歲。并與2014年7-12月麻醉護士干預(yù)前各項指標進行比較。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)調(diào)查目的，參考相關(guān)文獻，自行設(shè)計問卷調(diào)查表，并咨詢麻醉科醫(yī)生(其中1名為主任醫(yī)師)的意見，最后進行修訂。其中，藥品按照科室規(guī)定的劑量抽取，全身麻醉藥品準備合格包括麻醉術(shù)前用藥(咪達唑侖注射液，鹽酸戊乙奎醚注射液)，麻醉誘導(dǎo)藥品(鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥和肌松藥)和術(shù)中維持藥(丙泊酚和注射用鹽酸瑞芬太尼)；椎管內(nèi)麻醉藥品準備合格包括咪達唑侖注射液，鎮(zhèn)痛藥和止吐藥；用藥錯誤定義為不同時期給予其他藥品(血管活性藥物除外)。主訴疼痛分級法(Verbal Rating Scales ，VRS)評分中，評價方法為無痛=1分，輕度疼痛=2分，中度疼痛=3分，重度疼痛=4分。外科醫(yī)生滿意度與患者麻醉滿意程度共分為4個級別，非常不滿意=1分，不滿意=2分，滿意=3分，非常滿意=4分。

1.2.2 麻醉護士干預(yù)措施

1.2.2.1 護士培訓(xùn)邀請麻醉科主治級別以上醫(yī)生作為培訓(xùn)老師，采用多媒體集體授課及操作實踐形式，利用每天下午2個小時進行為期4周培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括麻醉科物品放置、藥品使用、儀器設(shè)備的操作、全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的流程，術(shù)后鎮(zhèn)痛等。建立培訓(xùn)小組，以微信為溝通載體，便于隨時溝通。

1.2.2.2 具體措施 患者被接入麻醉復(fù)蘇室后，遵循麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑，由麻醉護士完成：(1)查對患者。(2)詢問個人史，過敏史，禁食水等。(3)簡單介紹麻醉方法，告知麻醉配合方式與要點。(4)告知術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，鎮(zhèn)痛泵留置時間，方式，使用方法，鎮(zhèn)痛醫(yī)生(護士)巡查時間。(5)遵循麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，給予術(shù)前麻醉藥咪達唑侖注射液和鹽酸戊乙奎醚注射液。

1.3 資料收集與評價 本研究以麻醉醫(yī)生記錄的麻醉記錄單時間為參考，統(tǒng)計從入室到麻醉完成時間，有創(chuàng)動脈穿刺及中心靜脈穿刺置管用時等。其中，第1～5項，由麻醉護士完成操作后填寫，并交麻醉醫(yī)生核查；第6項，麻醉完成后，由主治級別以上外科醫(yī)生填寫；第7～10項，由鎮(zhèn)痛麻醉護士在術(shù)后第2天鎮(zhèn)痛回訪時完成。共參與統(tǒng)計手術(shù)670例，有效回收調(diào)查問卷666例(其中，1例術(shù)中死亡，1例返回病房后心跳停止，2例術(shù)后第2天語言功能受損，不能配合)，有效回收率99.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行處理。具體為：(1)統(tǒng)計描述，包括例數(shù)、百分比、均值、標準差、最小值、最大值等。(2)統(tǒng)計分析，采用獨立樣本t檢驗進行滿意度和疼痛VRS分級比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各科室麻醉量統(tǒng)計 見表1。

表1 各科室麻醉統(tǒng)計表 例

2.2 干預(yù)前后外科醫(yī)生與患者滿意度調(diào)查 見表2。

例

2.3 干預(yù)前后患者疼痛評分比較 見表3。

例

2.4 藥品準備與給藥合格率比較 全身麻醉用藥錯誤大于椎管內(nèi)麻醉。其中，普通外科中4例藥品準備不完整；泌尿外科中5例藥品準備不完整(全身麻醉4例，椎管內(nèi)麻醉1例)。容易出錯藥品依次為鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸舒芬太尼注射液與鹽酸戊乙奎醚注射液；注射用蘭索拉唑與肌松藥(苯磺順式阿曲庫銨)。

3 討論

3.1 細化麻醉準備分工，減少麻醉準備用時，提高外科醫(yī)生積極性，降低患者的入室等待時間 麻醉準備是一項復(fù)雜的工作，特別是全身麻醉，物品種類多，消耗時間長。本研究調(diào)查可知，影響外科醫(yī)生評價麻醉滿意度的因素有：(1)麻醉準備時間(35.1%)。(2)麻醉操作的速度與效率(24.6%)。(3)熟悉患者病情，制作出優(yōu)化合理的麻醉方案(19.8%)。(4)降低術(shù)后疼痛與圍術(shù)期并發(fā)癥(15.1%)。(5)其它(5.4%)。這一結(jié)果的探討可從主客觀兩方面因素進行分析。主觀方面，工作時間長，勞動強度大，疲勞度增加等，是麻醉醫(yī)生的共同特點，勢必影響到麻醉醫(yī)生的主觀能動性與積極性，降低當日麻醉的工作效率?？陀^方面，手術(shù)量與日俱增，疾病的復(fù)雜化加劇，患者對醫(yī)療的舒適性要求提高，麻醉準備物品范圍廣泛，涉及到麻醉耗材，麻醉藥品，麻醉設(shè)備，患者核查等；準備時間緊迫，麻醉醫(yī)生不僅需討論當天患者的病情，商討確定最優(yōu)麻醉方案，保證麻醉安全，還要積極準備麻醉用物，以最大程度減少外科醫(yī)生和患者等待時間，而麻醉醫(yī)生執(zhí)業(yè)人員卻很有限。因此，增加麻醉護士，細化麻醉準備的分工，優(yōu)化流程很有必要。麻醉醫(yī)生與麻醉護士分工合作，提高效率。具體方法：(1)麻醉醫(yī)生檢查麻醉機，監(jiān)護儀等設(shè)備。(2)麻醉護士準備麻醉耗材和麻醉藥品。(4)在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督和指導(dǎo)下，麻醉護士行氣管內(nèi)插管。(4)麻醉醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管，麻醉護士行有創(chuàng)動脈穿刺。

3.2 提供舒適化麻醉，增強圍術(shù)期人文關(guān)懷意識，增加患者滿意度 隨著醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)社會模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)中無痛早就不是麻醉醫(yī)生的簡單追求，如何提供讓患者和外科醫(yī)生滿意的麻醉已成為臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點，同時麻醉滿意度也成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標。麻醉滿意度是一個非常復(fù)雜的概念，涉及身體、情緒、心理、社會和文化等多個因素，可能對患者行為的多個方面如醫(yī)療保健資源的消費、治療的依從性以及醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的穩(wěn)定性等有重要影響[3]。Gaszynski[4]等認為，充分的，詳細的，容易理解的圍手術(shù)期信息是影響患者麻醉滿意度的重要因素。術(shù)前訪視與干預(yù)是麻醉醫(yī)護人員對患者提供麻醉相關(guān)咨詢與服務(wù)，制定最佳麻醉方案，給予情感和心理支持，并建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，也是構(gòu)成麻醉滿意度的重要組成部分。由表2知，麻醉護士在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下，對患者術(shù)前進行干預(yù)后，患者的滿意度高于無麻醉護士干預(yù)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明麻醉護士對患者進行術(shù)前簡單干預(yù)是有效的，極大的降低了患者術(shù)后疼痛，增加了安全性與舒適性。由表3知，麻醉護士在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下行術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查，VRS評分低于無麻醉護士干預(yù)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。麻醉護士應(yīng)仔細告知疼痛的治療方式，講解鎮(zhèn)痛泵的護理要點，使患者清晰護理主線，了解術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛情況。

3.3 強化責(zé)任心，加強用藥安全意識 在醫(yī)療機構(gòu)中，用藥安全方面的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點[5]。麻醉藥品是麻醉醫(yī)生對患者進行麻醉操作的重要工具，其完整化，安全化直接關(guān)系到患者的麻醉安全，應(yīng)當引起足夠重視，麻醉護士的加入，不僅可以幫助麻醉醫(yī)生準備麻醉藥品，減輕其疲勞度，還可以嚴格執(zhí)行安全核查制度，確保準備和給予藥物環(huán)節(jié)的安全。

麻醉用藥中，給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤分類主要有[6]：(1)患者身份識別錯誤。(2)藥品品種錯誤。(3)劑量錯誤。(4)劑型錯誤。(5)遺漏錯誤。本研究麻醉用藥中發(fā)生的錯誤主要為藥品品種錯誤和遺漏錯誤。容易出錯藥品主要是藥品安瓿形狀相似和抽取劑量相同。同時，完整的標示制度在藥物管理中被廣泛應(yīng)用。麻醉護士是準備藥品的第一“責(zé)任人”，準備時，應(yīng)逐個建立完善的標示制度(藥品標簽，注射器標簽)。在培訓(xùn)制度方面，應(yīng)強化用藥安全意識，提升責(zé)任心，加強藥物知識和信息培訓(xùn)，提高麻醉護士的用藥知識，對麻醉安全更有保障[7]。

隨著醫(yī)療設(shè)備的日益更新，手術(shù)量的增多，疾病復(fù)雜化加劇，麻醉醫(yī)生的工作負擔也越來越重，麻醉護士在臨床麻醉中起著越來越重要的作用，不可忽視。重視和支持麻醉護士，不僅降低麻醉醫(yī)生勞動強度，使其有更多時間制定詳細的麻醉方案，還能減少麻醉差錯的發(fā)生，增加麻醉安全，提升患者和外科醫(yī)生對麻醉的滿意度。

[1] 王志萍，曾因明，季永，等.對我國麻醉護理學(xué)專業(yè)教學(xué)的思考與建議[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005(4):28-29.

[2] 石紅麗，譚迎春，袁源.高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)置麻醉護理專業(yè)的可行性研究[J].護士進修雜志，2010,25(9)：786-789.

[3] 沈麗娟.加強實驗室管理確保科研工作順利完成[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007,28(3):45-46.

[4] GaszynskiT,JakubiakJ,Wozniak K,et al.Patient satisfaction with anaesthesia and pre-anaestheticinformation[J].AnestezjolIntens Tel,2011,43(2):178-182.

[5] 中國醫(yī)院協(xié)會，患者安全目標手冊(2008)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2008:25.

[6] 合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學(xué)會藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，等.中國用藥錯誤管理專家共識[J].藥物不良反應(yīng)，2014,16(6):321-326.

[7] Choo J, Hutchinson A,BucknallT.Nurses’role in medication safety[J].J Nurs Manag,2010,18(7):853-861.

史金拴(1990-)，男，甘肅，本科，護士，從事臨床護理工作

周萍，E-mail：zppp86@163.com

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.036

2016-11-16)