王萊

摘 要：通過對某基層縣醫(yī)院病案管理工作進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)目前基層縣醫(yī)院在病案管理工作中主要存在領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠、病歷書寫質(zhì)量有欠缺、病案室工作人員素質(zhì)有待提高及病案管理手段跟不上形勢等問題。在今后的工作中應(yīng)該采取統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；加強(qiáng)督查，提高病歷書寫質(zhì)量；注重人才引進(jìn)與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)；加大軟、硬件設(shè)施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量等措施。

關(guān)鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質(zhì)量是評價(jià)一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一個(gè)重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，多數(shù)都是二級甲等醫(yī)院，國家在二甲醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)中對病案管理的要求也都作了詳細(xì)的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理，但在平時(shí)的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對策進(jìn)行探討。

1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問題

1.1領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療中心，承擔(dān)著全縣人口的醫(yī)療服務(wù)工作，特別是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收等方面，對病案管理的重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認(rèn)識到它在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高的一個(gè)主要原因。

1.2病歷書寫質(zhì)量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，對病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務(wù)繁忙，無暇顧及病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量的抽查也流于形式，從而導(dǎo)致部分病歷項(xiàng)目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范、部分病歷記錄不及時(shí)等，影響了病歷質(zhì)量。

1.3病案室工作人員素質(zhì)有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質(zhì)也較雜，大多是由行政、后勤、護(hù)理等崗位轉(zhuǎn)崗過來的，學(xué)歷低，年齡偏大，未經(jīng)過病案管理的專業(yè)培訓(xùn)，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學(xué)管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎(chǔ)知識都不掌握，更談不上科學(xué)管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的功能，這些人員不能適應(yīng)新形勢下加強(qiáng)病案科學(xué)管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不高、利用率低的又一個(gè)重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進(jìn)行病案管理，部分縣醫(yī)院引進(jìn)了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質(zhì)病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質(zhì)病歷送病案室進(jìn)行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進(jìn)行病案收集、分類、歸檔，病人需要復(fù)印病歷時(shí)，仍需要到病案庫中查找紙質(zhì)病案再進(jìn)行復(fù)印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當(dāng)今飛速發(fā)展的信息技術(shù)來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質(zhì)量提高的一個(gè)重要因素。同時(shí)，由于紙質(zhì)病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫房不夠用，導(dǎo)致了部分醫(yī)院只能將年代較長的病歷進(jìn)行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，加上通風(fēng)不良，導(dǎo)致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。

2 提高病案管理質(zhì)量的對策

2.1統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識領(lǐng)導(dǎo)重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質(zhì)量，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對這項(xiàng)工作的重視程度。院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對病歷的書寫質(zhì)量，另一方面要重視病案管理科室的管理質(zhì)量，要加大人、財(cái)、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

2.2加強(qiáng)督查，提高病歷書寫質(zhì)量一份病案的質(zhì)量首先取決于病歷的書寫質(zhì)量，要提高病歷的書寫質(zhì)量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個(gè)層面進(jìn)行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關(guān)。要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制意識，加強(qiáng)責(zé)任心，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴(yán)格按照《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限進(jìn)行病歷書寫，要定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)護(hù)人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療過程中的各項(xiàng)資料，內(nèi)容要完整，重點(diǎn)要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次是醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對病案質(zhì)量檢查評比，每月對各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進(jìn)行評比分級，并建立獎懲制度，對出現(xiàn)乙級、丙級病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

2.3注重人才引進(jìn)與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)病案管理工作是一項(xiàng)涉及到醫(yī)學(xué)和檔案學(xué)的邊緣學(xué)科，要想提高病案管理工作質(zhì)量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識，也要掌握一定的檔案學(xué)知識。這就要求醫(yī)院在對病案室進(jìn)行配備人員時(shí)，要注重人員的學(xué)歷和專業(yè)，不要把病案室當(dāng)著一個(gè)非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時(shí)還要加強(qiáng)病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進(jìn)修、培訓(xùn)，及時(shí)掌握病案管理的新技術(shù)、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應(yīng)形勢的發(fā)展。

2.4加大軟、硬件設(shè)施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來越廣，如商業(yè)保險(xiǎn)的賠償、農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、交通事故處理、評殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調(diào)閱、復(fù)印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式已不能適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展的需求，急需引進(jìn)電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行對接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對紙質(zhì)病案的依賴，病人需要病歷復(fù)印件時(shí)，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進(jìn)行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時(shí)，對已有的紙質(zhì)病案也應(yīng)該改善庫房條件，增加通風(fēng)、除濕設(shè)施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統(tǒng)，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達(dá)到提升病案管理質(zhì)量的目標(biāo)。

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