杜曉龍，宋濤，歐學(xué)海，熊詠民，張文韜，劉亞飛

(1.西安交大醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，陜西 西安 710054；2.西安交大醫(yī)學(xué)部地方病研究所，陜西 西安 710069)

上臂撕脫離斷傷再植療效分析

杜曉龍1，宋濤1，歐學(xué)海1，熊詠民2，張文韜1，劉亞飛1

(1.西安交大醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，陜西 西安 710054；2.西安交大醫(yī)學(xué)部地方病研究所，陜西 西安 710069)

目的 分析上臂撕脫離斷傷再植失敗的原因，總結(jié)上臂撕脫離斷傷再植的適應(yīng)證及改進(jìn)方法。方法 2014年1月至2016年1月，我科共收治17例上臂撕脫離斷傷患者，其中男11例，女6例；年齡19～57歲，平均29歲。I期截肢2例，行斷肢再植術(shù)15例。后者給予快速清創(chuàng)，簡單、有效的復(fù)位內(nèi)固定，運用顯微外科方法修復(fù)血管、神經(jīng)，術(shù)后給予抗炎、抗血管痙攣、抗凝、補液、鎮(zhèn)痛等治療，密切觀察血運情況。結(jié)果 術(shù)后血管通暢率100%，皮膚壞死發(fā)生率73.3%，肌肉壞死發(fā)生率80%；術(shù)后Ⅱ期截肢率20%；1例上臂撕脫離斷傷合并全身多發(fā)骨折患者再植術(shù)后患者死亡；1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，急診截肢；1例術(shù)后10 d出院，外院換藥，肌肉壞死清創(chuàng)時血管破裂，行截肢術(shù)。術(shù)后隨訪6～12個月，平均9個月。術(shù)后6個月時上肢功能根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)：平均得分為21.5分，功能劣。結(jié)論 上臂撕脫離斷傷對于創(chuàng)傷顯微外科仍是非常棘手的問題，上肢再植無成形指南，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，多發(fā)傷、復(fù)合傷再植風(fēng)險較高，受傷至通血時間長是手術(shù)失敗/Ⅱ期截肢的高風(fēng)險因素，熟練的顯微外科技術(shù)可提高再植成功率。

上臂；離斷傷；顯微手術(shù)；失敗分析

上臂撕脫離斷傷再植在創(chuàng)傷顯微外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性。其損傷平面高，軟組織損傷重，往往合并嚴(yán)重失血性休克及其他復(fù)合傷，再植手術(shù)風(fēng)險很大。目前，上臂撕脫離斷傷再植術(shù)后功能恢復(fù)總體上還不夠理想，而且尚無成形的指南可供參考，該領(lǐng)域仍存在較大爭議[1-2]。另一方面，上肢假肢不僅價格昂貴，而且功能很難滿足患者需求，與下肢假肢的功能不可同日而語，相比較而言，再植術(shù)的重要性仍無可替代[3]。如何進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，促進(jìn)上肢離斷患者功能全面康復(fù)仍是斷肢再植領(lǐng)域的重要課題[4]。2014年1月至2016年1月，我科共收治17例上臂撕脫離斷傷患者，其中I期截肢2例，行斷肢再植術(shù)15例?，F(xiàn)就上臂再植手術(shù)指證、手術(shù)技術(shù)要點及康復(fù)方法回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男11例，女6例；年齡19～57歲，平均29歲。致傷原因：機器絞傷8例，車禍傷6例，皮帶輪夾傷2例，攪拌機傷1例。損傷部位：肱骨遠(yuǎn)端6例，肱骨中段6例，肱骨上段5例。缺血時間4～12 h，平均7.5 h。所有患者血管、神經(jīng)均有缺損及碾挫，血管缺損長度4～7 cm。短縮再植10例，血管移植再植5例，截肢2例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，手術(shù)分兩組同時進(jìn)行，一組清創(chuàng)離斷肢體，解剖并標(biāo)記主要血管神經(jīng)；另外一組清創(chuàng)肢體近端，解剖并標(biāo)記近端主要血管神經(jīng)。根據(jù)血管、肌肉、皮膚等軟組織缺損情況決定行肢體短縮、血管移植或者行截肢術(shù)。a)肢體短縮再植術(shù)：使用線鋸將肱骨遠(yuǎn)、近端行短縮截骨，使用鋼板或者外固定架快速固定骨折斷端，顯微鏡下吻合肱動脈及伴行靜脈，同時吻合頭靜脈、貴要靜脈，吻合橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，縫合肌肉覆蓋血管神經(jīng)，留置引流管，縫合皮膚。b)移植血管再植術(shù)：先使用鋼板或者外固定架快速固定骨折斷端，取對側(cè)肢體大隱靜脈，移植縫合于肱動脈缺損處，吻合各主要神經(jīng)，吻合頭靜脈和貴要靜脈，縫合肌肉覆蓋血管、神經(jīng)，留置引流管，縫合皮膚。c)無再植條件者，行I期截肢術(shù)。再植患者術(shù)中使用旁路通道進(jìn)行及時通血。

1.3 術(shù)后管理及康復(fù) 再植術(shù)后所有患者均給予抗炎、抗凝、抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛、擴血管、輸血、補液治療，并給予心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測及血壓監(jiān)測，復(fù)查血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜?；颊呓^對臥床7 d，患肢保暖，禁煙，避免情緒波動，監(jiān)測末梢血運變化及皮膚溫度。術(shù)后4周固定肩部及肘部，開始被動活動手指。術(shù)后8周，被動給予肩部、肘部、腕部及手部功能鍛煉，主動行肩部、肘部功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后采用多普勒探查遠(yuǎn)端血管通暢情況，所有患者術(shù)后橈動脈或者尺動脈均可探測到搏動，血管通暢率100%。術(shù)后11例患者出現(xiàn)不同程度的皮膚壞死，皮膚壞死發(fā)生率73.3%；12例患者出現(xiàn)肌肉不同程度壞死，肌肉壞死發(fā)生率80%。術(shù)后共3例患者行截肢體。1例患者上臂撕脫離斷傷并多發(fā)肋骨骨折再植，術(shù)后患者血鉀升高，心肌酶譜升高，血小板降低，凝血功能障礙，呼吸功能衰竭，急診行截肢術(shù)，但患者仍死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，急診截肢；1例患者術(shù)后10 d自行出院，外院換藥，肌肉壞死清創(chuàng)時血管破裂，行截肢術(shù)。術(shù)后Ⅱ期截肢率20%；術(shù)后13例傷口分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，感染率86.7%。以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為多見。術(shù)后隨訪6～12個月，平均為9個月。術(shù)后6個月時上肢功能根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)：平均得分為21.5分，功能劣。

典型病例為一48歲女性患者，機器絞傷致右上臂疼痛、流血、活動受限4 h。入院診斷：右上臂撕脫離斷傷。急診科給予補液、輸血、糾正貧血，并完善相關(guān)檢查，急診進(jìn)入手術(shù)室，行肢體短縮再植術(shù)。術(shù)中肱骨中段游離骨折塊去除，肱骨短縮，吻合血管及神經(jīng)后外固定支架固定，術(shù)中見通血良好。術(shù)后肢體成活良好，腋部皮膚壞死，行游離植皮術(shù)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前大體照示右上臂近端撕脫離斷，僅少量皮膚、皮下組織、肌肉組織相連，神經(jīng)、血管呈馬尾狀撕脫

圖2 術(shù)前X線片示肱骨多段骨折，軟組織內(nèi)見大量污染物影

圖3 肢體短縮再植術(shù)后外固定支架固定大體照

圖4 術(shù)后6個月大體照示肩關(guān)節(jié)活動度約前伸90°，后展60°，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指無主動活動 圖5 術(shù)后8個月拆除外固定架，更換內(nèi)固定，肩關(guān)節(jié)活動度前伸110°，后展90°，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)無主動活動

3 討 論

3.1 上臂撕脫離斷傷再植的適應(yīng)證 上臂撕脫離斷傷再植在創(chuàng)傷顯微外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性。其損傷平面高，軟組織損傷重，往往合并嚴(yán)重失血性休克及其他復(fù)合傷，再植手術(shù)面臨很大風(fēng)險[1]。在患者年齡小于60歲，無心臟病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；熱缺血時間小于6 h且無胸腹部及頭部復(fù)合傷或者傷情不重的情況下，根據(jù)患肢損傷情況及患者與家屬意愿決定行再植術(shù)或者截肢術(shù)。

3.2 上臂撕脫離斷傷生存情況分析 上臂撕脫離斷傷再植術(shù)后血管通暢率較高，與上臂處血管粗大、側(cè)枝循環(huán)較為豐富有關(guān)系。但是，由于皮膚、軟組織挫傷情況嚴(yán)重，術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率較高(73.3%)，肌肉壞死發(fā)生率也較高(80%)，肌肉耐缺血時間為6 h，從患者受傷到血管再通，一般至少需要6 h時間，血管再通后雖然可以保全肢體，但是肌肉壞死一般難以避免，隨之而來的傷口感染亦不可避免。本組15例再植患者，其中3例患者術(shù)后Ⅱ期截肢，截肢率20%。1例患者上臂撕脫離斷傷再植術(shù)后患者死亡，該患者男性，25歲，入院診斷：a)雙上肢撕脫離斷傷；b)雙側(cè)鎖骨骨折；c)雙側(cè)肩胛骨骨折；d)雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折?；颊咴僦残g(shù)后，血鉀升高，心肌酶譜升高，血小板降低，凝血功能障礙，呼吸功能衰竭，急診行截肢術(shù)，但患者仍死亡。1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，肌酸激酶17 000 U/L，低熱、意識模糊，急診截肢；1例術(shù)后10 d自行出院，外院換藥，肌肉壞死清創(chuàng)時血管破裂，行截肢術(shù)?？傮w來說，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷顯微骨科在大肢體離斷傷后血管移植、血管吻合的成功率已經(jīng)很高。但是，由于患者常常傷情較重，加之轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院，完善各項檢查，輸血、補液、糾正休克等均需要時間，且進(jìn)入手術(shù)室開始手術(shù)時到通血常常難以花6 h內(nèi)完成。我們發(fā)現(xiàn)，溫缺血時間在12 h以內(nèi)，再植的肢體也是可以存活的，但是術(shù)后均會出現(xiàn)肌肉壞死、皮膚壞死，并造成傷口感染，嚴(yán)重的會造成肢體壞死。另外，缺血時間超過6 h血管再通的患者，肌肉雖然失去活性，但是經(jīng)過換藥治療，肌肉慢慢纖維化，其表面可生長肉芽組織，進(jìn)而瘢痕愈合。高位離斷的肢體，遠(yuǎn)端組織缺血特別是肌肉組織缺血后，骨筋膜室綜合征發(fā)生率較高，血液再灌注后，腫脹并不會隨之消退，相反可能由于缺血時間較長(超過6 h)，缺血再灌注后組織的炎性介質(zhì)引發(fā)的組織損傷加重組織的腫脹，所以當(dāng)缺血時間較長同時合并前臂或小腿離斷時，術(shù)中及時行骨筋膜室切開減壓術(shù)將會更有意義[5]。

3.3 影響上臂撕脫離斷傷再植后存活的因素 患者生命體征平穩(wěn)，無致命復(fù)合傷，是肢體存活的首要條件。本組1例患者因上臂離斷合并有雙側(cè)肩胛骨、鎖骨及多發(fā)肋骨骨折，行再植術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡。術(shù)前應(yīng)完善查體及輔助檢查，并請相關(guān)科室會診，明確手術(shù)風(fēng)險，真正做到保命第一，保肢其次。血管吻合質(zhì)量也是再植肢體存活的重要因素，因撕脫離斷傷血管挫傷節(jié)段較長，血管損傷平面較難判斷，需要術(shù)者精確判斷血管缺損長度，根據(jù)情況行短縮再植術(shù)后或者行血管移植再植術(shù)。術(shù)中早期行導(dǎo)管分流術(shù)，遠(yuǎn)端早期恢復(fù)血運，可大大縮短肌肉缺血時間，防止肌肉缺血壞死，為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，可明顯提高再植成活率，并減少肌肉壞死、傷口感染的發(fā)生率。

3.4 再植術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況 上臂撕脫離斷傷再植術(shù)后患者功能恢復(fù)均較差，雖然絕大多數(shù)的患者術(shù)中都盡量進(jìn)行了神經(jīng)的修復(fù)，但是由于神經(jīng)撕脫，術(shù)后功能恢復(fù)極為有限。術(shù)后4～8周為康復(fù)的關(guān)鍵時期，此期部分病例創(chuàng)面仍未完全閉合，如消極等待，上肢外固定不注意保持于安全位，將由于大量瘢痕形成、關(guān)節(jié)在非功能位僵硬等導(dǎo)致后期康復(fù)和重建喪失條件。此期應(yīng)注意繼續(xù)保持上肢處于功能位及手部安全位，根據(jù)條件進(jìn)行手部、腕部被動活動，肩肘部逐漸保護(hù)性主、被動活動。手術(shù)后8周，創(chuàng)面大多已經(jīng)閉合，進(jìn)入1～2年的康復(fù)、功能重建期。此期要堅持不懈地鼓勵患者，建立生活的信心和配合功能重建[6]。雖然，再植成功對于患者心理是個極大的安慰，但是長時間功能的喪失，使得患者的心理預(yù)期逐漸下降，很難再次回到原來的工作崗位，對于患者家庭的打擊仍然十分巨大。

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1008-5572(2017)04-0353-03

R658.1

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2016-09-25

杜曉龍(1982-)，男，主治醫(yī)師，西安交大醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，710054。

杜曉龍，宋濤，歐學(xué)海，等.上臂撕脫離斷傷再植療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：353-355.