王志強(qiáng)，栗樹(shù)偉，劉亮，范偉，李飛，王東

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

解剖型鎖定鋼板與鉤鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

王志強(qiáng)，栗樹(shù)偉，劉亮，范偉，李飛，王東*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 評(píng)估鉤鋼板和解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年5月至2016年1月在我院接受手術(shù)治療的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者共40例，分為兩組。鉤鋼板組共27例，男16例，女11例；年齡19～74歲，平均(43.37±16.18)歲。鎖定鋼板組共13例，男11例，女2例；年齡23～74歲，平均(43.46±16.65)歲。比較兩組患者在骨愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能方面的不同。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)使用constant評(píng)分和UCLA評(píng)分。結(jié)果 兩組患者均達(dá)到骨愈合并獲得滿(mǎn)意的臨床和影像學(xué)結(jié)果。鉤鋼板組：constant評(píng)分(87.8±4.9)分，UCLA評(píng)分(30.7±2.8)分；鎖定鋼板組：constant評(píng)分(90.2±2.7)分，UCLA評(píng)分(31.8±2.2)分。兩者在評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)臨床結(jié)果的constant和UCLA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鎖定鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于鉤鋼板組。結(jié)論 在不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，解剖型鎖定鋼板和鉤鋼板都可以獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，但解剖型鎖定鋼板并發(fā)癥發(fā)生率低，即使未修復(fù)喙鎖韌帶肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也并未受影響。因此，治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以?xún)?yōu)先考慮使用解剖型鎖定鋼板。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折；解剖鎖定板；鉤鋼板；鋼板內(nèi)固定

鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占所有鎖骨骨折的25%[1]。Neer[2]根據(jù)骨折部位和喙鎖韌帶的關(guān)系將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為3型，Ⅰ型和Ⅲ型為穩(wěn)定骨折，保守治療即可獲得滿(mǎn)意療效。Ⅱ型為不穩(wěn)定骨折，又分為ⅡA型和ⅡB型，保守治療容易發(fā)生骨不愈合或延遲愈合，大部分學(xué)者建議早期手術(shù)治療[3]。本文回顧性分析2013年5月至2016年1月在我院采用鉤鋼板和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，比較這兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇40例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：新鮮閉合骨折，NeerⅡ型骨折，使用鉤鋼板或解剖型鎖定鋼板固定，受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。其中應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療的患者27例，男16例，女11例；年齡19～74歲，平均為(43.37±16.18)歲。左側(cè)17例，右側(cè)10例。骨折類(lèi)型：NeerⅡA型17例，NeerⅡB型10例。致傷原因：車(chē)禍7例，摔傷18例，其他原因2例。應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療的患者13例，男性11例，女性2例；年齡23～74歲，平均為(43.46±16.65)歲。左側(cè)8例，右側(cè)5例。骨折類(lèi)型：NeerⅡA型7例，NeerⅡB型6例。致傷原因：車(chē)禍3例，摔傷8例，其他原因2例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鉤鋼板組 臂叢或全身麻醉后，患者取平臥位或沙灘椅位，以骨折斷端為中心取皮膚橫行切口，逐層切開(kāi)暴露骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理斷端血腫后將骨折解剖復(fù)位，鉤鋼板適當(dāng)塑形后將鉤部沿肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)鉤鋼板位置準(zhǔn)確，沒(méi)有過(guò)度下壓鎖骨，根據(jù)骨折粉碎情況擰入2～4枚3.5 mm鎖定螺釘。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 解剖型鎖定鋼板組 臂叢或全身麻醉后，患者取平臥位或沙灘椅位，鎖骨上的橫行皮膚切口從鎖骨外側(cè)延伸到肩峰外側(cè)邊緣。肩鎖關(guān)節(jié)囊不切開(kāi)。銳性分離骨膜和清除骨折端血腫后，解剖復(fù)位骨折端，并用2枚克氏針或復(fù)位鉗暫時(shí)固定骨折端。然后將解剖型鎖定鋼板置于鎖骨上，并在鎖骨遠(yuǎn)端擰入4～8枚2.7 mm鎖定螺釘，再用2～4枚3.5 mm鎖定螺釘或皮質(zhì)釘固定鎖骨近端。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)鋼板螺釘位置滿(mǎn)意，沒(méi)有螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)中均未常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂吊帶懸吊3周。為防止肩關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后第3天開(kāi)始鐘擺練習(xí)和被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。為防止壓力作用于鎖骨遠(yuǎn)端，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)被動(dòng)前屈活動(dòng)應(yīng)低于肩關(guān)節(jié)水平。1個(gè)月后可以進(jìn)行大于90°的前屈活動(dòng)和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)練習(xí)。2個(gè)月后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)和過(guò)肩外展延伸練習(xí)。3個(gè)月后根據(jù)影像學(xué)檢查明確骨折愈合后可以適當(dāng)參加體育活動(dòng)。門(mén)診定期復(fù)查，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)及療效評(píng)估 所有的患者在1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)前后位X線(xiàn)片。根據(jù)X線(xiàn)片判斷骨折愈合情況及內(nèi)固定有無(wú)失效、斷裂、移位等。骨折線(xiàn)消失和過(guò)渡性骨痂的形成表示骨愈合。在最后一次隨訪(fǎng)后使用constant及UCLA評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。constant評(píng)分系統(tǒng)包括主觀(guān)和客觀(guān)臨床數(shù)據(jù)，滿(mǎn)分100分，評(píng)價(jià)疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，肌力25分；結(jié)果被分為優(yōu)秀100～90分，良好89～80分，一般79～70分，差小于70分。UCLA評(píng)分總分35分，疼痛10分，功能10分，主動(dòng)前屈活動(dòng)5分，前屈力量5分，患者滿(mǎn)意度5分；結(jié)果被分為四個(gè)等級(jí)，優(yōu)秀34～35分，良好29～33分，一般20～28分，差小于20分。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為8～22個(gè)月，平均為(14.2±5.3)個(gè)月。兩組均獲得骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定失效、斷裂、移位發(fā)生。鉤鋼板組27例，愈合時(shí)間為9～15周，平均(12.3±1.4)周。最后一次隨訪(fǎng)constant評(píng)分為79～94分，平均(87.8±4.9)分； UCLA評(píng)分為27～35分，平均(30.7±2.8)分。有6例發(fā)生了并發(fā)癥，其中1例為肩關(guān)節(jié)功能受限，5例為肩部疼痛癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%。鉤鋼板組在骨愈合后需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，27例中有25例在末次隨訪(fǎng)時(shí)取出內(nèi)固定物，取出時(shí)間為6～13個(gè)月，平均為(7.4±3.7)個(gè)月。解剖型鎖定鋼板組13例，愈合時(shí)間為9～14周，平均為(11.5±1.5)周。末次隨訪(fǎng)constant評(píng)分為82～95分，平均(90.2±2.7)分； UCLA評(píng)分為29～35分，平均(31.8±2.2)分。有1例發(fā)生并發(fā)癥，為肩部疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%。鎖定鋼板組只有在患者要求或骨折愈合后有相應(yīng)癥狀才取出，13例患者中有3例取出內(nèi)固定，取出時(shí)間為12～18個(gè)月，平均(15.2±2.4)個(gè)月。兩組患者在骨愈合時(shí)間及Constant評(píng)分和UCLA評(píng)分上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)，但解剖型鎖定鋼板組比鉤鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低。

表2 兩組患者末次隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)評(píng)分及骨愈合時(shí)間比較±s)

典型病例一為55歲女性患者，因摔傷致左肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限4h收住入院，診斷為左鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，行切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前X線(xiàn)片可見(jiàn)骨折有分離移位，術(shù)后X線(xiàn)片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1～2)。

典型病例二為23歲男性患者，因摔傷致右肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1d收住入院，診斷為右鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，行切開(kāi)復(fù)位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前X線(xiàn)片可見(jiàn)骨折有分離移位，術(shù)后X線(xiàn)片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意(見(jiàn)圖3～4)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示左鎖骨遠(yuǎn)端骨折 圖2 術(shù)后X線(xiàn)片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意

圖3 術(shù)前X線(xiàn)片示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折 圖4 術(shù)后X線(xiàn)片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意

3 討 論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于喙鎖韌帶與內(nèi)側(cè)骨折塊撕裂，只有斜方韌帶和遠(yuǎn)端骨折塊相連，斜方肌和胸鎖乳突肌牽拉近折端向上后移位，胸肌和上肢重力將遠(yuǎn)折端向下?tīng)坷?，?dǎo)致骨折端產(chǎn)生分離移位，保守治療骨不愈合率高達(dá)33%[4]，常采用手術(shù)治療。內(nèi)固定物有克氏針、張力帶、縫合錨、微孔鋼板、喙鎖螺釘、Knowles針、鉤鋼板、鎖定鋼板等，雖手術(shù)方法很多，但各有利弊，還沒(méi)有哪一種是金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是鎖骨鉤鋼板，它的原理主要是通過(guò)肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，從而使鎖骨保持穩(wěn)定性[6]。有些學(xué)者提出雖然鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、骨愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的肩峰下侵蝕、肩袖損傷、肩部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率很高，認(rèn)為鉤鋼板并不是一個(gè)很好的治療選擇[7-8]。在最近的研究中，Gu等[9]在關(guān)節(jié)鏡下檢查了12例鎖骨鉤鋼板術(shù)后肩痛的患者，其中11例關(guān)節(jié)鏡下可以看到鉤鋼板壓迫肩袖造成損傷。Lin等[10]通過(guò)骨骼肌超聲檢查了40例鎖骨鉤鋼板的患者，15例(37.5%)表現(xiàn)出了肩峰下侵蝕癥狀，20例(50%)表現(xiàn)為鉤壓迫引起的肩峰骨溶解，該研究證實(shí)了鎖骨鉤鋼板會(huì)引起肩峰下侵蝕和肩袖損害。在本研究中，鉤鋼板組27例患者在末次隨訪(fǎng)中有25例患者取出了內(nèi)固定物，有6例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，其中5例為肩痛，1例為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，均在取出內(nèi)固定后癥狀得到改善。鎖骨鉤鋼板術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與鋼板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)有關(guān)，有些并發(fā)癥是不可避免的，骨折愈合后應(yīng)盡快取出鋼板已基本達(dá)成共識(shí)[9-11]。

鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有良好的應(yīng)用前景。NeerⅡ型骨折由于鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊太小，一般普通鋼板很難牢固固定；而解剖型鎖定鋼板外側(cè)端有多個(gè)方向不同的鎖定孔，即使對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端較小的骨折塊或骨質(zhì)疏松的患者也可利用多個(gè)鎖定螺釘擰入不同方向復(fù)位固定，并提供足夠的穩(wěn)定性[12-13]。解剖型鎖定鋼板相比于鉤鋼板，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的肩峰下侵蝕或肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)功能不受影響。Zhang等[14]的研究認(rèn)為，解剖型鎖定鋼板和鉤鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折都可以獲得滿(mǎn)意的臨床療效，但使用解剖型鎖定鋼板的患者在術(shù)后3個(gè)月能更好的回歸工作，而且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究中13例使用解剖型鎖定鋼板的患者，有3例術(shù)后取出內(nèi)固定物，其中2例為患者自己要求取出，另外1例為患者肩部負(fù)重時(shí)感到疼痛不適，取出鋼板后癥狀消失，考慮可能為患者體型較瘦，鎖骨位置表淺，肩部負(fù)重產(chǎn)生了相應(yīng)壓迫癥狀。

雖然解剖型鎖定鋼板在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效，但還應(yīng)考慮以下兩方面。首先，鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊是否可以置入足夠數(shù)量的鎖定螺釘。高志洋等[15]通過(guò)術(shù)前CT掃描測(cè)量鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊，發(fā)現(xiàn)95%的骨塊長(zhǎng)度在22 mm以上，平均28 mm。他認(rèn)為解剖型鎖定鋼板可使大多數(shù)患者均能放置4枚鎖定螺釘，即使對(duì)于遠(yuǎn)端粉碎性或較小的骨折也可以有效固定。本研究中，鎖骨遠(yuǎn)端均置入了4枚以上的鎖定螺釘，術(shù)后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效病例。其次，是否需要額外修復(fù)喙鎖韌帶。Seyhan等[16]報(bào)道了使用三種不同的方法治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合修復(fù)喙鎖韌帶相比于其他兩種內(nèi)固定方式具有更加牢固、生物力學(xué)優(yōu)越、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但Shin等[17]比較了使用解剖型鎖定鋼板不修復(fù)喙鎖韌帶治療NeerⅡA和ⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，結(jié)果表明在這兩種骨折類(lèi)型中獲得了相似的臨床結(jié)果和骨愈合率。而且最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究證明鋼板內(nèi)固定同時(shí)行喙鎖韌帶修復(fù)和單獨(dú)鋼板內(nèi)固定相比在穩(wěn)定性上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。本研究中，鎖定鋼板組均未修復(fù)喙鎖韌帶，在骨愈合率和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面與鉤鋼板組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪(fǎng)時(shí)也沒(méi)有發(fā)生鋼板內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥。我們認(rèn)為在NeerⅡ型骨折中，單獨(dú)使用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定不修復(fù)喙鎖韌帶在獲得相似的臨床結(jié)果的同時(shí)還可以降低手術(shù)難度、減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。因此，在鎖骨遠(yuǎn)端骨折中額外修復(fù)喙鎖韌帶不必用于所有的患者。

綜上所述，鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板都可以獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，但解剖型鎖定鋼板并發(fā)癥發(fā)生率低，即使未修復(fù)喙鎖韌帶肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也并未受影響。因此，治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以?xún)?yōu)先考慮使用解剖型鎖定鋼板。由于本研究樣本量小，隨訪(fǎng)時(shí)間短，因此需要更大的樣本和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間去做進(jìn)一步研究。

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The Efficacy of Anatomic Locking Plate and Hook Plate in the Treatment of Unstable Distal Clavicle Fractures

Wang Zhiqiang，Li Shuwei，Liu liang，et al

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To evaluate the clinical and radiologic outcomes of unstable distal clavicle fractures treated with anatomic plate and hook plate.Methods Between 2013.5 and 2016.1，40 patients with unstable distal clavicle fractures underwent open reduction and internal fixation at our institution with either a clavicular hook plate (27 patients) or a distal clavicular locking plate (13 patients) or a clavicular hook plate (27 patients) were evaluated.The main outcome comparisons included rate of union，rate of complication and the shoulder joint functional which evaluated using Constant and California-Los Angeles (UCLA) scores.Results Bone union was achieved in all patients.Satisfactory clinical and radiologic outcomes were obtained.Between the patients who used hook plate [Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]and the patients who used locking plate[Constant score (90.2±2.7)；UCLA score (31.8±2.2)]and the patients who used hook plate[Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]，there was no statistically significant difference in clinical outcomes of Constant score and UCLA score.However，the results indicated that the locking plate group had a lower rate of complications.Conclusion Both distal clavicular locking plate and clavicular hook plate achieved good results in the treatment of unstable distal clavicle fractures；however，internal fixation with a distal clavicular locking plate had a lower rate of complications，patients without additional coraclavicular ligament augmentation also achieved satisfactory shoulder functional outcomes.Therefore，anatomic locking plate can be considered the first of the treatment options for unstable distal clavicle fracture.

distal clavicle fractures；anatomic locking plate；hook plate；plate fixation

1008-5572(2017)04-0315-04

山西省應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(201601D021153)；*本文通訊作者：王東

R683.41

B

2016-09-20

王志強(qiáng)(1989-)，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

王志強(qiáng)，栗樹(shù)偉，劉亮，等.解剖型鎖定鋼板與鉤鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：315-318.