丁明，管廷進(jìn)

(淄博市第一醫(yī)院骨二科，山東 淄博 255200)

臨床經(jīng)驗(yàn)

改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍及其臨床研究

丁明，管廷進(jìn)

(淄博市第一醫(yī)院骨二科，山東 淄博 255200)

目的 通過(guò)對(duì)胸腰段椎體骨折好發(fā)部位的分析及臨床觀察，探討改良胸腰段骨折植骨融合范圍的臨床應(yīng)用及意義。方法 自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范圍的方法治療胸腰段骨折36例，其中男23例，女13例；年齡21～56歲，平均43.5歲。T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例，L3骨折3例。觀察近期固定效果，隨訪觀察遠(yuǎn)期融合效果及功能恢復(fù)情況。結(jié)果 36例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～34個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。36例患者均取得了較好的臨床植骨融合率，保留了更好的脊柱運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)論 應(yīng)用改良植骨融合范圍的植骨融合方式取得了較好的臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。

胸腰段；椎體；改良植骨融合范圍

在胸腰段骨折的治療中，已有文獻(xiàn)對(duì)骨折的固定方式及固定范圍有較多的研究及報(bào)道，對(duì)骨折需行植骨融合的必要性也達(dá)成共識(shí)，但在脊柱融合范圍方面卻鮮有報(bào)道。自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范圍的方法治療胸腰段骨折36例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡21～56歲，平均43.5歲。致傷原因：車禍傷13例，墜落傷18例，埋壓傷5例。T11骨折3例，T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例。按常用胸腰椎骨折分型均屬爆裂骨折。Frankel分級(jí)：A級(jí)3例，B級(jí)8例，C級(jí)6例，D級(jí)14例，E級(jí)5例。TLICS評(píng)分：4分2例，5分5例，6分7例，7分15例，8分6例，9分1例。急診手術(shù)15例，其余均于傷后7 d內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腰椎正、側(cè)位X線片，CT三維重建，MRI檢查。了解骨折部位、類型及椎管受累情況。受傷8 h以內(nèi)合并脊髓、神經(jīng)損傷的行甲強(qiáng)龍沖擊治療。積極治療合并癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下取俯臥位，病椎為中心，常規(guī)切開(kāi)顯露病椎及其上下椎棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于病椎上下各一椎體置入椎弓根釘，上棒固定。條件允許者可于病椎置釘。Franker分級(jí)E級(jí)5例，僅行骨折復(fù)位固定，其余常規(guī)全椎板切除減壓，探查椎管，后突骨塊行推頂復(fù)位。改良植骨融合術(shù)僅顯露病椎及上一椎體兩側(cè)橫突，鑿成魚(yú)鱗狀，制備植骨床。將取下棘突及減壓取下骨質(zhì)修成骨條、骨粒，將其植于病椎及上一椎體的橫突間。沖洗、止血，放引流管，依次縫合(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 傳統(tǒng)植骨術(shù)示意(融合兩個(gè)節(jié)段) 圖2 改良植骨術(shù)示意(僅融合傷椎及其上一節(jié)段)

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24～48 h拔除引流，術(shù)后2～3 d開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。臥床6～8周。術(shù)后12～24個(gè)月取出內(nèi)固定物。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～34個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后1例患者下方椎弓根釘斷裂，其余病例內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)。術(shù)后1周傷椎前緣高度比值(96.3±1.7)%，Cobb角(4.5±1.4)°；取釘后3個(gè)月傷椎前緣高度比值(95.6±1.6)%，Cobb角(5.1±1.2)°。取出內(nèi)固定后腰椎功能恢復(fù)好，椎體高度無(wú)明顯丟失。取釘前后常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎前緣高度，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 胸腰段椎體骨折的好發(fā)部位 通過(guò)大量的臨床觀察，胸腰段椎體骨折好發(fā)于椎體的前上半部分。Kurowski[1]、戴力揚(yáng)等[2]利用三維有限元法對(duì)胸腰椎活動(dòng)節(jié)段施加破壞性載荷，結(jié)果證實(shí)椎體終板中央及松質(zhì)骨臨近終板處有應(yīng)力集中區(qū)，垂直加載后胸腰椎的上終板首先發(fā)生斷裂，然后椎體受壓、骨折。屈曲壓縮負(fù)荷繼續(xù)加載時(shí)，則椎體前上方及椎板前方發(fā)生破壞。作者[3]通過(guò)椎體內(nèi)區(qū)域性BMD分析，發(fā)現(xiàn)腰椎椎體內(nèi)部存在區(qū)域性BMD差異，椎體下半部分的BMD高于椎體上半部分，而椎體后半部分的BMD高于椎體前半部分，骨密度可以反映骨強(qiáng)度。因此，胸腰段椎體骨折好發(fā)于椎體的前上半。

3.2 植骨融合的指證及臨床意義 椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位壓縮性骨折的機(jī)制是：后路椎弓根釘棒系統(tǒng)通過(guò)對(duì)前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質(zhì)復(fù)位，使傷椎高度得到有效恢復(fù)。傷椎的高度雖然得到有效恢復(fù)，但是椎體內(nèi)破碎的骨小梁支架并沒(méi)有得到有效恢復(fù)，而是形成了椎體內(nèi)腔隙。通過(guò)對(duì)椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位的傷椎行CT平掃，發(fā)現(xiàn)在傷椎內(nèi)椎體前部依然存在著骨質(zhì)缺損區(qū)，其體積為椎體大小的1/4，即“空殼樣”椎體。所以患者內(nèi)固定取出后，容易產(chǎn)生椎體前緣高度再丟失、脊柱后凸畸形、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于骨折椎體的前柱支撐力差，前柱呈現(xiàn)壓縮而后柱受到張力作用逐漸出現(xiàn)后突畸形，產(chǎn)生術(shù)后矢狀矯正度下降等情況，也有可能因此引起腰背痛。進(jìn)一步研究表明[4]，粉碎的椎體修復(fù)不良、無(wú)椎間的骨橋形成、韌帶損傷致殘留不穩(wěn)定因素，則堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物也可能在日積月累的應(yīng)力下松動(dòng)或崩潰；一旦內(nèi)固定取出，后凸以及側(cè)彎畸形可出現(xiàn)加重，并有可能引起新的壓迫。因此，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊柱內(nèi)固定術(shù)時(shí)需同期做骨折或脫位處的短節(jié)段植骨融合。脊柱內(nèi)固定只起到骨折的即時(shí)復(fù)位和短期的穩(wěn)定，遠(yuǎn)期的穩(wěn)定和療效是由植骨融合來(lái)取得的。綜上所述，胸腰椎骨折術(shù)中植骨有其理論及臨床意義。我們總結(jié)植骨融合的指證為：只要需要椎管打開(kāi)減壓的患者，均行后外側(cè)植骨融合。不做椎管減壓的患者，因需另外取骨所以不做融合。

傳統(tǒng)后路植骨融合范圍：目前最常用的是傷椎上下各一節(jié)段，這與釘棒系統(tǒng)固定節(jié)段一致，融合了脊柱兩個(gè)節(jié)段。植骨融合的同時(shí)也減少了脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，使脊柱功能障礙并加重了相鄰節(jié)段的退變[5]。

3.3 改良植骨融合范圍的應(yīng)用及意義 目前關(guān)于融合節(jié)段數(shù)量的文獻(xiàn)較少，人們主要集中于其對(duì)融合率和臨床療效產(chǎn)生的影響方面。Narayan等[6]通過(guò)比較457例使用內(nèi)固定的后外側(cè)腰椎融合的患者后發(fā)現(xiàn)，接受單節(jié)段融合的患者可以取得91%的融合率，而隨著融合節(jié)段的增加，融合率明顯下降。因椎體上半部分骨密度低于椎體下半部分，因此椎體骨折好發(fā)于椎體的上半部分；同理，骨折固定后及去除內(nèi)固定后椎體高度丟失也只會(huì)發(fā)生于椎體上半部分。故傷椎與下一節(jié)段脊椎的融合意義不大，無(wú)謂的損失了脊柱的一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段。所以我們提出改良椎體骨折融合范圍，即單節(jié)段植骨融合，只融合傷椎上一節(jié)段。對(duì)于下終板骨折患者，如無(wú)明顯壓縮，也僅融合上一節(jié)段即可。

3.4 改良植骨融合范圍的優(yōu)點(diǎn) a)保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能?？绻?jié)段固定，單節(jié)段融合，待骨折愈合后取出內(nèi)固定物。這樣既起到了脊柱的穩(wěn)定性，避免了椎體高度的丟失，又盡可能的保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，減少了脊柱相鄰節(jié)段的退變。b)提高植骨融合率。植骨融合范圍的減少，應(yīng)用術(shù)中減壓所得的骨質(zhì)植于小范圍，可獲得更好的植骨融合率及強(qiáng)度。c)減少額外創(chuàng)傷。植骨范圍的減少，可以減少術(shù)中植骨量，減少額外取骨[7]，減少術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后取骨處并發(fā)癥的發(fā)生。d)在二次的取釘過(guò)程中，因下位螺釘周圍無(wú)植骨骨痂形成，更易于取除，簡(jiǎn)化了手術(shù)難度，減小了二次手術(shù)的創(chuàng)傷。

綜上所述，改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍在臨床應(yīng)用中取得了較好的效果，可廣泛應(yīng)用于胸腰段骨折的植骨融合術(shù)中。改良植骨融合范圍為胸腰段骨折手術(shù)中植骨方式提供了理論上的依據(jù)，有較大的優(yōu)勢(shì)及推廣意義，適于在各級(jí)醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

[1]劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社，1998：1-15.

[2]戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折的診斷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，14(4)：232.

[3]丁明.胸腰段椎體區(qū)域性骨密度測(cè)定及其臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(3)：237.

[4]Jamason KB，Assagen CH，Vendsen OLS，et al.Anterior-posterior and lateral spinal DXA for the assessment of vertebral body strength：comparison with hip and forearm measurement[J].Osteoporosis Int，1996，6(7)：37-42.

[5]Jergas M，Grampp S，Hagiwara S，et al.Perspectives on bone densitometry：past/present/future[J].J Bone Miner Met，2009，11(Suppl 1)：7-16.

[6]McLain RF，Burkus JK，Benson DR.Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures：prospective analysis of construct survival and five-year follow-up[J].Spine J，2001，1(5)：310-323.

[7]Wawro W，Konrad L，Aebi M.Single segment internal fixator device in treatment of thoracolumbar vertebral fractures[J].Unfallchirurg，1994，97(3)：114-120.

1008-5572(2017)04-0340-03

R683.2

B

2016-07-06

丁明(1974-)，男，副主任醫(yī)師，淄博市第一醫(yī)院骨二科，255200。

丁明，管廷進(jìn).改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍及其臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：340-342.