陳楷

摘要：目的 了解內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc）在膽囊并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 將ERCP+EST+LC聯(lián)合治療膽囊并膽總管結(jié)石69例的臨床資料展開回顧性分析。結(jié)果 69例患者中63例行ERCP+EST成功取石，膽總管結(jié)石完全排出，成功率為91.3%，ERCP治療時(shí)間約42-93min ERCP術(shù)后2例出現(xiàn)膽管炎、2例胰腺炎，均給予針對(duì)性治療，治愈后行LC。6例ERCP插管未成功后改用膽囊切除與膽總管探查T管引流術(shù)。結(jié)論 ERCP+EST+LC聯(lián)合用于膽囊并膽總管結(jié)石治療中安全有效，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時(shí)間短，可在臨床繼續(xù)推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：ERCP；EST；LC；膽囊并膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于肝膽外科高發(fā)疾病，多采用手術(shù)治療。隨著腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟以及廣泛應(yīng)用，ERCP、EST、LC微創(chuàng)術(shù)逐漸成為臨床研究新課題，且在膽囊并膽總管結(jié)石治療中取得了滿意效果。而本文筆者則結(jié)合臨床實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)，將ERCP+EST+LC聯(lián)合治療膽囊并膽總管結(jié)石69例的手術(shù)操作過(guò)程以及治療結(jié)果匯報(bào)如下：

1.資料與方法

1.1一般資料 從2014年5月-2016年1月汕頭市中心醫(yī)院收治的膽囊并膽總管結(jié)石患者中隨機(jī)選取69例作研究調(diào)查對(duì)象，其中男35例、女34例，年齡28-66歲，平均（45.6±1.3）歲，病程6個(gè)月-13年，平均（8.3±1.2）年。臨床表現(xiàn)：51例患者主訴劍突下及右上腹部陣發(fā)性絞痛，24例患者表現(xiàn)出寒戰(zhàn)高熱癥狀、19例患者黃疸明顯，所有患者均經(jīng)B超與磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查確診為膽囊并膽總管結(jié)石，均行心肺功能檢查未見明顯手術(shù)禁忌證。

1.2方法 所有患者均在利多卡因膠漿局麻下進(jìn)行ERCP，造影找到膽總管結(jié)石后，依照情況選擇EST或網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大（直徑超過(guò)1 cm）或乳頭水中狹窄即用碎石器碎石并取出。用慶大霉素多次沖洗膽道，再用取石球囊清理膽道，造影未見充盈缺損，放置鼻膽引流管，再用去甲腎上腺素噴灑切口止血。術(shù)后常規(guī)禁飲、禁食，抑酶（思他寧、善寧），并預(yù)防性使用抗生素，做好血常規(guī)、血尿淀粉酶的監(jiān)測(cè)。若病患無(wú)任何不適且血尿淀粉酶正常，24 h后即可適量食用流食。若患者出現(xiàn)淀粉酶升高、腹痛、血紅蛋白下降等癥狀，需及時(shí)作出處理。通常情況下ERCO術(shù)后2～7 d，即可在全麻條件下行四孔法或三孔法LC，保持氣腹壓力約12-15 mmHg，病患取頭高腳低左傾斜位。把膽囊朝右上方牽拉，充分暴露三角結(jié)構(gòu)，在近肝總管端用可吸收生物夾依次夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，近壺腹端膽囊管則用鈦夾夾閉。兩夾間剪斷膽囊管。遠(yuǎn)端膽囊動(dòng)脈則用電鉤凝斷，用電鉤分離膽囊床，成功切除膽囊，經(jīng)劍突下套管置入有齒抓鉗抓住膽囊頸，把膽囊拖至套管中，連同套管同時(shí)取出。術(shù)中依照病患病情決定是否需要放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，應(yīng)在術(shù)后48 h拔管。

2.結(jié)果

所有患者均主動(dòng)配合手術(shù)直至調(diào)查結(jié)束，LC術(shù)前69例患者中63例行ERCP+EST成功取石，膽總管結(jié)石完全排出，成功率為91.3%，ERCP治療時(shí)間約42-93 min，ERCP術(shù)后2例出現(xiàn)膽管炎、2例胰腺炎，均給予針對(duì)性治療，治愈后行LC，前后手術(shù)時(shí)間間隔為2-7 d，LC術(shù)后6 h可下床活動(dòng)，術(shù)后1d可進(jìn)食低脂半流質(zhì)食物，總住院時(shí)間為8-15 d，平均（7.6±1.3）d。6例ERCP插管未成功者后改用膽囊切除與膽總管探查T管引流術(shù)治療，均成功治愈并出院。

3.討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為我國(guó)常見多發(fā)疾病，發(fā)病病機(jī)可能與營(yíng)養(yǎng)條件、飲食習(xí)慣、膽道病理變化、地理環(huán)境與身體代謝活動(dòng)等多因素緊密相關(guān)。伴隨人們生活水平的不斷提升與人口老齡化速度的加快，發(fā)病率逐日增加。膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)療法為膽總管切開取石、開腹膽囊切除術(shù)、T管引流。在基層醫(yī)院與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，此種手術(shù)療法的應(yīng)用仍較廣泛，也屬于微創(chuàng)手術(shù)治療失敗后的最佳選擇。本文中6例微創(chuàng)插管失敗者后均改用膽囊切除與膽總管探查T管引流術(shù)治療。不過(guò)此種手術(shù)療法創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口感染幾率高，恢復(fù)慢，傷口疤痕突出，影響美觀。長(zhǎng)期留置T管，為病患與家屬均提出較高護(hù)理要求，且T管引流會(huì)導(dǎo)致大量膽汁丟失，易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，對(duì)病患消化吸收功能均造成不良影響，降低了患者食欲，不利于病情恢復(fù)甚至加重病情。T管長(zhǎng)期刺激膽總管，會(huì)導(dǎo)致膽管壁肥厚、增生，膽總管周圍出現(xiàn)疤痕、粘連，術(shù)后可能還會(huì)發(fā)生其它不良現(xiàn)象（如放置不當(dāng)、T管滑脫，會(huì)引發(fā)膽漏、彈道梗阻、拔管困難等）。隨著腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，因其特有的安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于臨床膽囊并膽總管結(jié)石的治療中，提高了手術(shù)合理性，減輕了患者痛苦，操作更安全、可靠。

本研究結(jié)果見前文詳述，由此可得出ERCP+EST+LC聯(lián)合在膽囊并膽總管結(jié)石治療中療效顯著，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，可促患者盡快康復(fù)。但筆者在臨床操作中還發(fā)現(xiàn)ERCP+EST+LC聯(lián)合治療膽囊并膽總管結(jié)石的順序共可分作三種，即：①先行ERCP+EST術(shù)，再行LC術(shù)。此種手術(shù)操作順序的優(yōu)點(diǎn)是先取出膽總管結(jié)石，便于LC術(shù)前初步評(píng)估膽道情況，更利于LC術(shù)的開展。②先行LC術(shù)，再行ERCP+EST術(shù)，此種手術(shù)操作順序的優(yōu)勢(shì)在于先切除膽囊，有效預(yù)防膽囊結(jié)石滑落至膽總管再次形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，而缺點(diǎn)為若EST術(shù)操作失敗，則不得不行開腹再次手術(shù)行膽總管探查T管引流，反而增加了病患痛苦；③ERCP+EST+LC同時(shí)進(jìn)行。此種手術(shù)順序的優(yōu)勢(shì)在于可一次性解決膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石問(wèn)題，若微創(chuàng)手術(shù)失敗，也可在術(shù)中立即改成中轉(zhuǎn)開腹治療。但缺點(diǎn)即對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求相當(dāng)高，操作難度大，需經(jīng)驗(yàn)豐富的多名臨床醫(yī)師配合進(jìn)行，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的普及與推廣受限。因此臨床在該疾病治療中應(yīng)正確權(quán)衡手術(shù)不同操作順序利弊，選擇最適宜的手術(shù)操作方法。