詹雅茜　胡云芳

摘要：目的 評(píng)價(jià)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）助孕技術(shù)在治療桂北地區(qū)輸卵管性不孕癥的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2010年11月～2012年11月在桂林市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的桂北地區(qū)輸卵管性不孕患者150例，將其隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組100例為輔助生殖技術(shù)組；對(duì)照組50例為宮腹腔鏡手術(shù)組。實(shí)驗(yàn)組患者超促排卵治療后，陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，將卵母細(xì)胞培養(yǎng)3-6 h后行IVF，并繼續(xù)培養(yǎng)3 d，每天觀察胚胎卵裂球數(shù)，并于取卵后第3 d移植胚胎。對(duì)照組宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，指導(dǎo)性生活，爭(zhēng)取及早妊娠。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在臨床一般情況中患者的年齡、不孕年限、原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕、BMI、AFC、FSH、E2、男方精液比較無(wú)顯著差異（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著意義（P<0.05）。結(jié)論 輸卵管性不孕患者，應(yīng)用輔助生育技術(shù)，較宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，其妊娠率有顯著提高。

關(guān)鍵詞：生殖健康；體外受精一胚胎移植；輸卵管性不孕；宮腹腔鏡

生殖健康最早是由WHO人類(lèi)生殖研究發(fā)展培訓(xùn)項(xiàng)目組主任巴塞拉多（Barzelatto）提出，是指于生殖系統(tǒng)及其功能和過(guò)程所涉一切事宜，包括身體、精神和社會(huì)等方面的健康狀態(tài)。生育是女性自我肯定和角色認(rèn)同的重要階段l引。據(jù)統(tǒng)計(jì)在所有育齡夫婦中的8%～12%在生育期有過(guò)某種形式的不育，在亞洲的許多發(fā)展中國(guó)家只有不到20%的人口能到三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因此不孕不育人數(shù)可能更多。輸卵管性不孕的發(fā)生率占女性不孕的15%-50%，且有逐年增加的傾向。本中心采用輔助生育技術(shù)，治療輸卵管性不孕，獲得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22-40歲的不孕癥婦女，月經(jīng)周期規(guī)則。②不孕年限1-9年。③基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）≤10 mIU/ml。④基礎(chǔ)竇泡數(shù)I>5個(gè)。⑤體重指數(shù)（BMI）=18-24 Kg/m2。⑥丈夫精液前向活動(dòng)率：25%-50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除子宮腺肌癥，②排除子宮畸形（如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮等），③無(wú)多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核惡性腫瘤病史，④男方無(wú)嚴(yán)重少、弱、畸精子癥及無(wú)精癥。

人選條件為女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，診斷為不孕癥l引，本組病例為2010年11月-2012年11月在桂林市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的輸卵管性不孕患者150例，年齡22-40歲，平均（32.5±6.2）歲，不孕年限1-9年，平均（3.5±4.6）。原發(fā)不孕61例，繼發(fā)不孕59例。

1.2對(duì)象分組 150例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組100例為輔助生殖技術(shù)組；對(duì)照組50例為宮腹腔鏡手術(shù)組。

1.3方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)組 患者經(jīng)果納芬（商品名：果納芬，瑞士Serono公司）超促排卵治療，當(dāng)B超提示有1-2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18-20 mm時(shí)，予絨毛膜促性素激素HCGl0000IU（5000 IU/支，中國(guó)麗珠藥業(yè)）肌肉注射，35-37 h后經(jīng)陰道B超下取卵，將卵母細(xì)胞培養(yǎng)3-6 h后行IVF，受精16-20 h觀察原核形成情況，并繼續(xù)培養(yǎng)3 d，每天觀察胚胎卵裂球數(shù)，并于取卵后第3 d移植胚胎。

1.3.2對(duì)照組 患者均以宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，常規(guī)先檢查盆腔臟器同時(shí)評(píng)估輸卵管病變程度，酌情行盆腔粘連分解，恢復(fù)輸卵管、卵巢正常的解剖位置，對(duì)盆腔的其他粘連也盡量使其恢復(fù)正常解剖，以及行輸卵管成形或傘端造口術(shù)；宮腔鏡下檢查子宮腔形態(tài)、輸卵管開(kāi)口，并行輸卵管口插管美蘭通液術(shù)，鏡下觀察輸卵管是否通暢。對(duì)照組所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)性生活時(shí)間，爭(zhēng)取及早妊娠。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s），計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般情況 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本病史資料包括年齡、不孕年限、既往孕產(chǎn)史及丈夫精液情況，見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異均無(wú)顯著意義（P>0.05）。

2.2妊娠率的比較兩組患者妊娠率的比較，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著意義（P<0.05）。

3.討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，21世紀(jì)不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。目前在環(huán)境及社會(huì)等諸多因素的影響下，其發(fā)病率逐年上升。在我國(guó)，不孕癥的發(fā)病率為7%-10%，女性不孕占40%，而其中輸卵管因素不孕在36%-44%。

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是常見(jiàn)的婦科疾病，它影響了女性生殖器官的正常解剖結(jié)構(gòu)及功能，并因此而影響到女性的生育功能，導(dǎo)致不孕。目前，婦科炎癥已成為導(dǎo)致女性不孕的重要病因，且所占比例呈上升趨勢(shì)。PID最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期后遺癥即為不孕癥，占不孕癥的20%-30%。

在不孕癥的病因中，輸卵管性不孕比例高達(dá)20%-60%。急、慢性輸卵管炎癥可破壞和影響纖毛的活動(dòng)，妨礙配子、受精卵和早期胚胎在輸卵管內(nèi)的運(yùn)送，還可以導(dǎo)致輸卵管漿膜攣縮，輸卵管變形、成角、扭曲，嚴(yán)重時(shí)引起輸卵管梗阻而導(dǎo)致不孕?？赡艿闹虏∫蛩貫榕枨谎仔约膊。≡w通過(guò)侵襲輸卵管及周?chē)M織，破壞其正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響其通暢程度和活動(dòng)度，術(shù)前輸卵管梗阻及其周?chē)M織粘連的程度是影響術(shù)后妊娠率最主要的因素，不孕患者如行輸卵管整形手術(shù)治療后，在6個(gè)月～1年內(nèi)仍不能自然受孕，其獲得自然妊娠的幾率已很低，一般不主張?jiān)僮稣问中g(shù)而是建議直接采用體外受精術(shù)舊。因此，建議患者術(shù)后避孕1個(gè)月之后應(yīng)盡快試孕。對(duì)于輸卵管管壁僵硬、增厚、粘連致密、黏膜破壞或者嚴(yán)重積水者，即使艱難疏通了輸卵管也未必能恢復(fù)其生育功能，但術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，生殖系統(tǒng)尤其是輸卵管的手術(shù)是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，可能是術(shù)后輸卵管的通暢和功能受到影響。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，能全面評(píng)估整個(gè)盆腔及宮腔情況，可明確梗阻部位、程度，可避免單獨(dú)使用宮腔鏡、腹腔鏡的局限陛，提高診斷的準(zhǔn)確性及治療效果，增加了輸卵管復(fù)通率及妊娠率；此外，二者聯(lián)合應(yīng)用可邊檢查邊治療，具有損傷小、恢復(fù)快、副作用少，易為患者接受。盡管宮、腹腔鏡聯(lián)合治療有明顯的優(yōu)越性，但對(duì)于一些宮腔或盆腔病變程度重、范圍大的患者，即使手術(shù)成功，其妊娠率也沒(méi)有提高。本研究顯示對(duì)照組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為10%。但仍有90%的病例經(jīng)治療后雖輸卵管復(fù)通但未妊娠。輔助生殖技術(shù)，接近40%-50%妊娠率，同時(shí)，由于女性在30歲以后卵巢的功能開(kāi)始下降，35歲以后妊娠機(jī)會(huì)顯著減少，所以需要行不孕癥的診斷和治療的病人較年輕女性高，不孕癥的病人就診時(shí)年齡往往偏大，所以應(yīng)盡快懷孕。本研究無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，其妊娠率，均與年齡相關(guān)。研究組的臨床妊娠率與相關(guān)報(bào)道一致。

眾所周知，世界首例試管嬰兒是Steptoe醫(yī)生在自然周期條件下監(jiān)測(cè)排卵，取得成熟卵子，并經(jīng)體外受精獲得成功。要說(shuō)當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的條件，取卵與受精過(guò)程不比現(xiàn)在方便與完善。經(jīng)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）、妊娠發(fā)生與胚胎發(fā)育、妊娠持續(xù)，于1978年分娩活胎的Louis Brown來(lái)到人類(lèi)世界，也可算是幸運(yùn)，也是科學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。

目前我中心試管費(fèi)用約1.5-2萬(wàn)元，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)費(fèi)用近1萬(wàn)元，術(shù)后還有無(wú)休止的理療、促排等治療，多數(shù)患者已身心俱疲，目前許多不孕癥患者呈現(xiàn)出獨(dú)特的心理學(xué)特征和心理問(wèn)題，同時(shí)這些心理問(wèn)題又能加重生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)，導(dǎo)致不孕的惡性循環(huán)。最終大部分嚴(yán)重PID患者最終須借助IVF-ET才能獲得妊娠。

隨著IVF-ET技術(shù)的成熟及二胎政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的輸卵管因素性不孕患者傾向選擇IVF-ET助孕，我們生殖醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)，會(huì)繼續(xù)不斷努力幫助廣大的不孕癥夫婦解決生育煩惱營(yíng)造家庭及社會(huì)的和諧。