任 飛，王福平，杜向東

（榆林市第二醫(yī)院骨科，榆林 719000）

小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折行微創(chuàng)AO空心拉力螺釘與規(guī)避骺板法復(fù)位的對(duì)照研究

任 飛1，王福平2，杜向東3

（榆林市第二醫(yī)院骨科，榆林 719000）

目的：對(duì)照研究微創(chuàng)AO空心拉力螺釘與規(guī)避骺板法復(fù)位治療小兒ACL（前交叉韌帶）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的有效性及安全性。方法：選取我院收治的63例小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：對(duì)照組（31例）行微創(chuàng)AO空心拉力螺釘治療，觀察組（32例）采用規(guī)避骺板法進(jìn)行復(fù)位治療，對(duì)比兩組患兒的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥等情況。結(jié)果：觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（41.05±9.87）min、（10.32±3.17）d，均顯著短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后2周、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為（87.73 ±4.74）°、（128.03±10.25）°、術(shù)后2周分別為（84.72±13.54）分，與對(duì)照組比較均無顯著差異；觀察組末次隨訪的Lysholm評(píng)分（93.07±7.64）分，與對(duì)照組差異顯著，顯著性差異；觀察組的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%，與對(duì)照組比較無顯著性差異；但觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，復(fù)發(fā)率為0%，均顯著低于對(duì)照組。結(jié)論：微創(chuàng)AO空心拉力螺釘與規(guī)避骺板法復(fù)位治療小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的療效接近，但規(guī)避骺板法復(fù)位的并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期療效更好。

規(guī)避骺板法復(fù)位；ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；膝關(guān)節(jié)功能；AO空心拉力螺釘

ACL（前交叉韌帶）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是較為特殊的一種ACL損傷類型，在兒童膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見，好發(fā)于8～14歲兒童［1］。兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的受損部位在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，如若治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶松弛、骨不愈合或髁間撞擊，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。微創(chuàng)AO空心拉力螺釘內(nèi)固定是臨床較為常用的內(nèi)固定方式，關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板復(fù)位是近年來興起的一種治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的新方法［2］。本次研究旨在明確這兩種內(nèi)固定方式在小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為我院在2013年6月～2015年6月收治的63例小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者，均滿足以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：對(duì)照組（31例）行微創(chuàng)AO空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，男20例，女11例，年齡8～13歲，平均（10.65±1.47）歲，運(yùn)動(dòng)損傷10例，交通傷21例，右膝9例，左膝22例，5例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，8例合并半月板損傷。受傷時(shí)間1～6d，平均（4.2±1.1）d。觀察組（32例）采用規(guī)避骺板法進(jìn)行復(fù)位治療，男22例，女10例，年齡7～14歲，平均（11.08±1.52）歲，運(yùn)動(dòng)損傷12例，交通傷20例，右膝13例，左膝19例，6例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，7例合并半月板損傷。受傷時(shí)間1～7d，平均（3.9±1.8）d。兩組患兒的一般情況接近，組間無顯著性差異（P＞0.05），可作比較。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或X線片檢查明確診斷為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，脛骨骨骺開放；受傷時(shí)間不超過7d；新鮮骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)下肢骨折者；脛骨骨骺即將閉合者；陳舊性ACL損傷者；膝關(guān)節(jié)先天殘疾者；合并糖尿病、腫瘤疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺部功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)避骺板法復(fù)位 麻醉方式為全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)選擇高位前外內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下將關(guān)節(jié)腔中的積血清除，對(duì)髁間窩進(jìn)行清理，將髕下滑膜系及撕裂滑膜皺襞清除，使韌帶、半月板、骨床等局部結(jié)構(gòu)充分暴露出來。注意盡可能完整地保留膝橫韌帶，將骨折處骨床下方血腫清除，對(duì)碎骨片和骨折端嵌夾的軟組織游離開來。對(duì)于存在半月板損傷者進(jìn)行縫合修補(bǔ)或修整。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用持物鉗或探頭將骨塊和韌帶一起拉向脛骨床做預(yù)復(fù)位，檢查前交叉韌帶的張力，如果韌帶松弛，則要挖深脛骨床，使前交叉韌帶的張力恢復(fù)正常。經(jīng)高位前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)前外側(cè)入路使用肩關(guān)節(jié)縫合鉤從前交叉韌帶后側(cè)繞至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，將導(dǎo)線引出，將肩關(guān)節(jié)抓線鉗經(jīng)髕腱入路置入，鉗夾并拉出導(dǎo)線。將兩根Ultrabraid縫線通過導(dǎo)線導(dǎo)入到關(guān)節(jié)腔中，再使用抓線鉗拉出縫線并在前交叉韌帶止點(diǎn)根部打結(jié)并固定。從膝橫韌帶下方使用腰穿針引入PDS線，然后將固定線交叉拉出。在脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠(yuǎn)方橫穿脛骨前嵴處鉆孔，把固定線的一端從皮下穿過骨孔，膝關(guān)節(jié)調(diào)整為伸直位，然后將縫線兩端收緊并打結(jié)。

1.2.2 微創(chuàng)AO空心拉力螺釘內(nèi)固定 麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉，患兒取仰臥位，在大腿近端使用氣囊止血帶。在膝前內(nèi)外關(guān)節(jié)處置入關(guān)節(jié)鏡，觀察膝關(guān)節(jié)受損情況，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)合并癥。屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，將膝關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)踝間隙置入，觀察骨折情況。在關(guān)節(jié)線簡(jiǎn)短3～4cm的位置置入穿刺針，在穿刺針引導(dǎo)下進(jìn)行高位入路，對(duì)骨床、縱隔進(jìn)行清理，然后再經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶重建定位器，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位。在C臂機(jī)透視下明確復(fù)位效果滿意后，使用克氏針臨時(shí)固定骨塊，再沿著克氏針方向做一長(zhǎng)20～25cm的螺釘骨道，置入2～3枚AO空心拉力螺釘，然后去除克氏針，檢查骨折復(fù)位，最后留置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均對(duì)患肢使用彈力繃帶包扎2天，術(shù)后第1～2周，使用可調(diào)式支具將患肢膝關(guān)節(jié)固定為伸直位，并作腘繩肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，髕骨內(nèi)推。第3～6周，開始做膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，第3周開始做本體感受器訓(xùn)練。6周后去除支具做靈活性訓(xùn)練。必要情況下可使用CPM機(jī)做輔助鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度一般可在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)［3-5］（1）記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，在術(shù)前及術(shù)后2周、3月末分別進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量。使用關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器，測(cè)量患者在膝關(guān)節(jié)屈曲到完全伸展的角度。（3）在術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪，分別進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［4］內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲幾項(xiàng)，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）記錄兩組患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5-9］根據(jù)術(shù)后3月末的Lysholm評(píng)分評(píng)估手術(shù)療效，結(jié)果分為優(yōu)（≥90分）、良（80～89分）、可（70～79分）、＜70分（差）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間 兩組患兒的術(shù)中出血量相當(dāng)，組間對(duì)比差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 兩組術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度相當(dāng)，術(shù)后2周、3個(gè)月，兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較本組術(shù)前顯著提高，但組間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化對(duì)比

2.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 術(shù)后2周，兩組患兒的Lysholm評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組末次隨訪的Lysholm評(píng)分較術(shù)后2周有所提高，且觀察組末次隨訪的Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前、后的 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.4 臨床療效 觀察組治療后，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)27例、良3例、可1例、差0例，優(yōu)良率93.75%；對(duì)照組優(yōu)26例、良4例、可1例、差0例，優(yōu)良率96.77%，兩組對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）。

2.5 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后有1例出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥，占3.13%，對(duì)照組術(shù)后疼痛3例，術(shù)后感染1例，骨不愈合1例、并發(fā)癥總發(fā)生率為16.13%，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。發(fā)生并發(fā)癥的患兒經(jīng)應(yīng)用止痛藥物、抗感染藥物治療后，癥狀得到有效緩解。術(shù)后隨訪期間，對(duì)照組發(fā)生骨骺板損傷3例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈，兩組患兒的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均恢復(fù)良好。隨訪期間，兩組均未發(fā)生螺釘松脫，對(duì)照組患兒有3例（9.68%）復(fù)發(fā)，觀察組無復(fù)發(fā)病例，觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折多由較小外力作用所致，其臨床發(fā)生率比韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂更低。由于8～14歲這一年齡段兒童的ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)域還未完全骨化，存在著應(yīng)力薄弱點(diǎn)，再加上兒童天生好動(dòng)，所以更容易發(fā)生ALC脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折［5］。通常來說，小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折基本上都集中于韌帶止點(diǎn)，所以容易出現(xiàn)骨折塊移位，但卻很少發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。臨床對(duì)于稍微移位或無移位的Ⅰ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，以保守治療為主，如使用支具或石膏進(jìn)行固定，對(duì)于關(guān)節(jié)血腫嚴(yán)重者，需做穿刺抽吸以降低局部張力，緩解疼痛。Ⅱ型和Ⅲ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折多存在骨折塊下軟組織嵌入情況，骨折復(fù)位困難，保守治療容易出現(xiàn)骨不愈合［5-6］。另一方面，Ⅱ型和Ⅲ型骨折的前交叉韌帶上常有骨折塊附著，保守治療下，韌帶回縮會(huì)造成骨折塊移位、抬高，出現(xiàn)韌帶松弛，并且骨折塊還可能對(duì)髁間窩造成撞擊損傷［6］。鑒于此，臨床對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折主張行手術(shù)治療。

微創(chuàng)AO空心拉力螺釘是在關(guān)節(jié)鏡下完成的內(nèi)固定療法，其是臨床手術(shù)治療多種骨折的常用方法，AO空心拉力螺釘內(nèi)固定的理念為［6］：重建解剖關(guān)系，重建損傷部位的穩(wěn)定性，保證骨及軟組織血供，而在關(guān)節(jié)鏡下行AO空心拉力螺釘內(nèi)固定還能夠同時(shí)處理半月板、脛骨平臺(tái)、軟骨損傷等合并癥，且不會(huì)對(duì)骨折斷端及周圍軟組織血供造成干擾，能夠有效促進(jìn)術(shù)后的早期康復(fù)。AO空心螺釘為鈦合金固定材料，組織相容性良好［7］，作為骨折內(nèi)固定材料有著較高的骨折愈合率［8］。另一方面，AO空心螺釘無需取出，不會(huì)對(duì)患者造成二次損傷，不僅能夠減小機(jī)體創(chuàng)傷，還能夠避免二次手術(shù)引起的出血及臟器干擾。從本次研究結(jié)果來看，對(duì)照組患兒術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著增加，在術(shù)后三個(gè)月達(dá)到（127.90±11.18）°，同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能得到了有效恢復(fù)，術(shù)后2周的Lysholm評(píng)分達(dá)到（85.08±14.43）分，并且術(shù)后隨訪結(jié)果顯示對(duì)照組患兒的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，說明微創(chuàng)AO空心螺釘治療小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的療效確切。

關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板復(fù)位目前已成為了治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的主要手段。在關(guān)節(jié)鏡下使用PDS線、可吸收縫線穿跨骺板的骨塊復(fù)位固定［9-10］能夠防止骨塊前端翹起、骨塊旋轉(zhuǎn)，能較好地避免較小骨塊松脫，防止植入螺釘時(shí)破壞骨塊的完整性；另外該內(nèi)固定方式固定可靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)；且縫線具有較好的柔韌性，操作方便且縫線固定無需再次行手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷；同時(shí)術(shù)中使用克氏針制作隧道能夠避免鉆頭螺紋損傷骺板，減少人為操作對(duì)骺板的干擾［11］；本次研究結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)后2周、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著增加，術(shù)后2周的Lysholm評(píng)分顯著提高，且均與對(duì)照組比較無顯著差異，說明關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板復(fù)位治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的療效與微創(chuàng)AO空心螺釘內(nèi)固定相當(dāng)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］，對(duì)兩組脛骨髁間嵴撕脫骨折患者分別采用AO空心螺釘和縫線進(jìn)行內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示兩組的治療優(yōu)良率、功能活動(dòng)恢復(fù)情況相當(dāng)，但是縫線內(nèi)固定組的功能活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于空心螺釘組，也證明了這一觀點(diǎn)。

本次研究也顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說明關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板復(fù)位治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)用時(shí)更短，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，這主要是因?yàn)槲?chuàng)AO空心螺釘內(nèi)固定的操作復(fù)雜，操作繁瑣，所以手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)，且手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體的創(chuàng)傷程度不同，微創(chuàng)AO空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定會(huì)對(duì)骨折塊產(chǎn)生切割效應(yīng)，所以會(huì)對(duì)術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉產(chǎn)生影響，而縫線內(nèi)固定能夠較好地避免其他內(nèi)固定擰入時(shí)造成骨折塊再破碎［12［13］，螺釘固定過緊，螺紋會(huì)對(duì)斷端骨面造成破壞，引起骨折塊破裂，影響骨折愈合，而螺釘固定過松則會(huì)造成內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)，骨折端容易出現(xiàn)輕微移動(dòng)，從而降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且對(duì)于存在較小骨碎片的骨折移位，空心螺釘將難以獲得理想的固定效果［14］。 劉玉杰［14］、馮萬文［15］等研究結(jié)論均與此結(jié)果相符。

綜上所述.微創(chuàng)AO空心拉力螺釘與規(guī)避骺板法復(fù)位治療小兒ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的療效接近，但規(guī)避骺板法復(fù)位的并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期療效更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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Pediatric ACL avulsion fracture of tibial dead center line minimally invasive AO hollow tension screw and avoid reduction and research on the control of the epiphyseal plate method

Ren Fei1, Wang Hu-ping2, Du Xiang-dong3
(Yulin Second Hospital ,Yulin 719000, China)

avoid reset epiphyseal plate method; the ACL tibial check point avulsion fracture; the knee joint function; AO hollow tension screw

R687.4

A

1673-016X（2017）02-0139-04

2016-12-20

任飛，E-mail:renfei_198109@163

[ Abstract]Objective To study the minimally invasive AO hollow pulling screw and avoid epiphyseal plate method reduction and treatment of pediatric ACL (anterior cruciate ligament) check point avulsion fracture of tibia effectiveness and safety. Methods Select our hospital 63 cases of pediatric patients with ACL avulsion fracture of tibial dead center as the research object, according to the different methods of surgery is divided into two groups: control group (31 cases) line of minimally invasive AO hollow tension screw treatment, observation group (32 cases) circumvent the epiphyseal plate method is used to reset therapy, compared two groups of children with stability of the knee joint, knee joint function and complications, and so on and so forth. Results Observation group with the operation time, length of hospital stay (41.05 + 9.87) min, respectively (10.32 + 3.17) d, were significantly shorter than the control group, Group of 2 weeks, 3 months after knee joint activity (87.73-4.74) °respectively, (128.03-10.25) °, postoperative 2 weeks (84.72-13.54), respectively, compared with the control group had no significant difference; The Lysholm score of the last follow-up observation group (93.07-7.64), significant difference with control group, significant difference; Observation group of knee joint recovery was 93.75%, compared with the control group there was no significant difference; But the observation group the incidence of postoperative complications was 3.13%, the recurrence rate was 0%, were significantly lower than control group. Conclusion Minimally invasive AO hollow tension screw and avoiding epiphysealplate method of reduction and treatment of pediatric ACL tibial avulsion fracture curative effect close to check point, but avoiding epiphyseal plate method of reduction and less complications, the long-term curative effect is better.