陳奕良，尹新民，徐 威，劉 毅，李睿能

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院 肝膽微創(chuàng)外科，長沙 410005）

腹腔鏡與開腹手術治療TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張癥的臨床分析

陳奕良，尹新民，徐 威，劉 毅，李睿能

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院 肝膽微創(chuàng)外科，長沙 410005）

目的：比較腹腔鏡手術與開腹手術治療TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張癥的療效。方法：收集2012年1月～2015年1月湖南省人民醫(yī)院收治的41例膽總管囊狀擴張癥患者的病例資料，采用回顧性隊列研究方法進行研究。按TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張癥診治原則進行腹腔鏡手術18例，開腹手術23例。觀察指標：（1）手術及恢復：手術時間、手術出血量、首次肛門排氣時間、術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)。（2）實驗室檢查：術前及術后第3天白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白數(shù)值。結果：（1）手術及恢復：腔鏡組與開腹組手術時間無統(tǒng)計學差異；腔鏡組與開腹組手術血量少于開放組；腔鏡組與開腹組術后首次肛門排氣時間腔鏡組較短；腔鏡組住院時長短于開腹組；術后并發(fā)癥：總并發(fā)癥發(fā)生率腔鏡組22.2%，開腹組26.1%，并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。（2）實驗室檢查：腔鏡組與開腹組的術前膽紅素，白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白指標無統(tǒng)計學差異。兩組患者術后的總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶無統(tǒng)計學差異；術后白細胞計數(shù)、C反應蛋白指標腔鏡組較開腹組低。結論：腹腔鏡治療TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張癥是安全有效的，且降低患者的手術創(chuàng)傷性應激和炎癥反應，加快術后恢復，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

膽總管囊狀擴張癥；腹腔鏡檢查；手術應激

腹腔鏡手術革命性地改變了外科手術方式，膽總管囊狀擴張癥為膽道系統(tǒng)異常擴張性疾病，女性發(fā)病率較男性高，亞洲人群發(fā)病率較其他洲人群發(fā)病率高［1］。擴張膽管完全切除并Roux-en-Y膽管空腸吻合是當前治療膽總管囊狀擴張的理想術式［2-3］。本文回顧性研究我科2012年1月～2015年1月收治41例TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張患者的臨床資料，比較腹腔鏡手術與開腹手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2015年1月湖南省人民醫(yī)院收治的TodaniⅠ型膽總管囊狀擴張患者41例病例資料，男13例，女28例；年齡4～57歲。納入標準為無急性膽管炎發(fā)作，一般情況良好，可耐受麻醉及手術者，23例行開腹手術治療（開放手術組），18例行腹腔鏡下膽總管囊狀擴張切除術+Roux-en-Y膽管空腸吻合術治療（腔鏡手術組）；排除標準為合并急性膽管炎或不能耐受手術及麻醉、未行手術治療者。

1.2 手術方法 腹腔鏡手術采用2D高清腹腔鏡、超聲刀、雙極電凝和Ligasure能量平臺進行操作。

腹腔鏡手術采用四孔法：患者分腿仰臥位，由臍下緣建立氣腹。首先切除囊狀擴張膽總管：取患者左斜頭高腳低位，于患者右側(cè)腋前線、鎖骨中線肋緣下及劍突下作5mm、12mm、10mm切口，置入穿刺鞘。游離膽囊后解剖肝十二指腸韌帶，避免損傷肝固有動脈與門靜脈。完全游離擴張膽總管至未病變膽管，膽總管遠端分離至胰腺段時應避免損傷胰腺，夾閉膽總管近斷端以減少腹腔及術野污染。重建消化道：轉(zhuǎn)換患者體位為右斜位，另置12mm穿刺鞘于右髂區(qū)。以60mm直線型切割閉合器于距屈氏韌帶15cm處切斷空腸，空腸近斷段與距遠斷端約45cm處空腸以60mm直線型切割閉合器作側(cè)側(cè)吻合，可吸收線縫閉吻合器置入孔。體位轉(zhuǎn)換左斜位，于結腸前牽引Roux臂空腸至肝門處，可吸收線作連續(xù)縫合吻合口后壁，間斷縫合前壁。不常規(guī)放置T管于吻合口內(nèi)，文氏孔處放置腹腔鏡引流管。1.3 觀察指標 臨床數(shù)據(jù)包括手術時間、手術出血量、首次排氣時間、術后住院天數(shù)，實驗室檢查數(shù)據(jù)包括術前及術后第3天白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用F檢驗，P＜0.05則認為具統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀情況 兩組41例患者中，31例為上腹、右上腹或臍周持續(xù)或間歇性脹痛或鈍痛為主訴入院，約為75.61%；合并惡心、嘔吐者4例；合并間歇性黃疸3例，體檢發(fā)現(xiàn)者3例，典型三聯(lián)征少見。

2.2 兩組基本情況比較 由表1可見，兩組患者性別、年齡、手術時間、術中失血量比較無明顯差異（P＞0.05）；腹腔鏡組術后首次肛門排氣時間、住院時長明顯短于開腹組（P＜0.05）。

表1 手術各項指標比較

2.3 兩組患者實驗室檢查指標比較

表2結果顯示，腔鏡組與開腹組的術前總膽紅素（TBil）、白蛋白（Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（V）比較無明顯差異（P＞0.05）。腔鏡組術后總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與開腹組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后腔鏡組白細胞計數(shù)、C反應蛋白明顯低于開腹組（P＜0.05）。

2.4 術后并發(fā)癥 腔鏡組18例中出現(xiàn)膽汁漏3人，胰漏2人，術后出血1人；開腹組出現(xiàn)腹腔積液患者3人，膽汁漏4人，胰漏1人，出血3人，兩組間并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)?？偛l(fā)癥比例腔鏡組22.2%，開腹組26.1%，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

3 討論

膽總管呈囊狀或雙球形擴張是膽總管囊狀擴張的典型表現(xiàn)，通常不累及肝內(nèi)膽管，流行的Todani分型將先天性膽總管囊腫分為5型：Ⅰ型為膽總管囊狀擴張，Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張，Ⅲ型為囊狀擴張位于膽總管末端，Ⅳ型為肝內(nèi)外膽道均擴張，Ⅴ型為位于肝內(nèi)膽管的單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴張（Caroli癥），其中Ⅰ型最常見，約占85%～90%。本文涉及病例為TodaniⅠ型，Ⅰ型又分為：A型：部分或整個肝外膽管擴張；B型：膽總管遠段節(jié)段性擴張；C型：膽總管與肝總管圓柱狀擴張［4］。Michaelides等于2011年增加ⅠD型，除膽總管和肝總管擴張外，膽囊管中部亦擴張［5］。因TodaniⅠ型各亞型的手術治療類似，本文未進一步區(qū)分各亞型。腹痛、黃疸及觸及右上腹包塊為膽總管囊腫三聯(lián)癥，幼年患者以腹部包塊、黃疸及囊腫穿孔為主要癥狀，成年后患者多表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、胰腺炎等，且成年患者膽道腫瘤多［6］。B超、CT及膽道成像（MRCP）是當前診斷膽總管囊狀擴張癥的常用方法，MRCP因其無創(chuàng)且可完整顯示膽道系統(tǒng)的特點成為首選診斷方式，MRCP診斷膽總管囊狀擴張及分型具有高準確率，為術者提供重要參考［7］。

膽總管囊狀擴張癥致膽管炎，胰腺炎，膽道結石，膽道狹窄，甚至癌變，需早期手術治療［8-9］。1995年Farello首次報道經(jīng)腹腔鏡行膽總管囊腫切除+Rouxen-Y吻合術治療膽總管囊腫［10］。一些腔鏡手術較為成熟的醫(yī)院現(xiàn)已開展腔鏡手術治療膽總管囊狀擴張癥［11-13］，學者認為其可作為治療膽總管囊狀擴張癥的標準術式［14-15］。

結合本文分析：（1）手術時間：腔鏡手術操作具有學習曲線的特點，大量操作經(jīng)驗可縮短手術時間。本文手術醫(yī)師腔鏡手術經(jīng)驗較豐富，腔鏡手術時間為274.35±69.76min，與開腹組246.16±74.71min比較無統(tǒng)計學差異；（2）術中出血量：腔鏡組51±18mL與開腹組195±41mL比較，腔鏡組出血量少于開腹組，具有統(tǒng)計學差異，與文獻報道一致［16］；（3）出血、吻合口膽汁漏、胰漏等術后早期并發(fā)癥腔鏡組發(fā)生率為33.3%，開腹組47.8%，兩者無統(tǒng)計學差異，腹腔鏡治療膽總管囊狀擴張安全可行；（4）術后恢復：結果顯示腔鏡組術后首次排氣時間及術后住院時間明顯短于開腹組，與Liem等學者報道結果相符［11］，術后快速恢復可減輕患者負擔，加快病床周轉(zhuǎn)。（5）實驗室檢查：為提高手術安全性，入院后對黃疸患者進行減黃護肝治療，結果顯示腔鏡組與開腹組的術前膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白等指標無統(tǒng)計學差異。腔鏡組與開腹組術后總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶無統(tǒng)計學差異，腔鏡手術治療膽總管囊腫有效；術后腔鏡組白細胞計數(shù)、C反應蛋白低于開腹組，CRP及WBC為手術創(chuàng)傷應激和炎癥反應指標，腔鏡組炎癥和創(chuàng)傷應激反應優(yōu)于開腹組，腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷更小。

綜上，腹腔鏡治療膽總管囊狀擴張癥是安全有效的，減輕患者炎癥及手術創(chuàng)傷應激，加快術后恢復的同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率，伴隨腔鏡技術的不斷進步和腔鏡器械更新?lián)Q代，將進一步縮短手術時間，保障手術安全，腔鏡治療膽總管囊狀擴張癥具有廣闊的發(fā)展空間。

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Clinical efficacy of minimally invasive surgeries in the treatment of choledochal cyst

Chen Yi-liang, Yin Xin-ming, Xuwei, Liu Yi, Li Rui-ning
(Department of HepatobilarySurgery, the First Affiliated Hospital, People’s Hospital of Hunan Province, Changsha 410005, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of Laparoscopic surgeries and Laparotomy in the treatment of Todani Ⅰ type choledochalcyst. Methods Theretrospective cohort study was conducted. Collect the clinical data of 41 patients with Todani type Ⅰ choledochal cyst who were admitted to the People’s Hospital of Hunan Province from January 2012 to January 2015. Eighteen patients undergoing laparoscopic surgery were allocated into the Laparoscopic group and twenty-three patients undergoing Laparotomywere allocated into the Laparotomy group. The surgical procedure followed the treatment principle of Todani Ⅰ type choledochal cyst completely in the two groups. Observation data included (1) surgical situation and Postoperative recovery: operation time, volume of blood loss in surgery, time of First anus exhaust, Postoperative complications, time of hospitalization. (2) Laboratory data: collect the data before surgery and third day after surgery including WBC、CRP、TBIL、ALT and ALB. The Ftest was used to analysis Count data, using the t test to analysis the data of cohort study in the two groups. Results (1) surgical situation and Postoperative recovery: Operation time in theLaparoscopic and Laparotomy groups, with no statistically significant difference. Volume of blood loss in surgerywere less in the Laparoscopic groups. Time of First anus exhaust in the Laparoscopicwere shorter. The time of hospitalization in the laparoscopic wereshorter than the time in Laparotomy group. Postoperative complications: Overall incidence of complications in the Laparoscopic and Laparotomy groups were 22.2% and 26.1%, with no statistically significant. (2) Laboratory data: ① Before surgery: the data including WBC、CRP、TBIL、ALT and ALB in the Laparoscopic and Laparotomy groups with no statistically significant difference. After surgery: The data in the Laparoscopic and Laparotomy groups including Tbil、 Alb and ALT with no statistically significant difference; Data of CRPand WBC in the Laparoscopicgroup were lower than the data in Laparotomy group. Conclusions Laparoscopic surgery are an effective and safe treatment for Todani Ⅰ type choledochal cyst, it can reduce Surgical trauma and inflammation while not increasing postoperative complications.

choledochal cyst; laparoscopy; surgical trauma

R657.4

A

1673-016X（2017）02-0072-03

2017-01-03

尹新民，E-mail:13319587618@163.com