邱云國+葉健

【摘要】 目的：總結(jié)急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）影像診斷經(jīng)驗(yàn)，明確多排螺旋CT（MDCT）的診斷價(jià)值。方法：對(duì)臨床疑診AAS的100例病例，行MDCT平掃及MDCT血管成像（MDCTA）后，運(yùn)用GE ADW4.5分析軟件進(jìn)行圖像處理后分析影像征象。結(jié)果：MDCT準(zhǔn)確診斷42例AAS，其中主動(dòng)脈夾層（acutic dissection，AD）18例，MDCT顯示內(nèi)膜破口、內(nèi)膜片、真假腔；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramural acutic hematoma，IMH）11例，MDCT顯示主動(dòng)脈壁增厚呈新月形、環(huán)形無強(qiáng)化高密度影，寬度≥5 mm；主動(dòng)脈穿通潰瘍（penetrating atherosclerotic acutic ulcers，PAU）13例，MDCT顯示增厚主動(dòng)脈壁內(nèi)有局灶型造影劑填充，形成龕影。結(jié)論：充分認(rèn)識(shí)AAS影像征象，及早診斷對(duì)于臨床治療及預(yù)后有重要價(jià)值，利用MDCT檢查有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 AAS綜合征； 多排螺旋CT； 診斷

Diagnosis of Acute Aortic Syndrome by MDCT/QIU Yun-guo， YE Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：108-111

【Abstract】 Objective：To sum up the imaging diagnosis experiences of Acute Aortic Syndrome （AAS）， confirm diagnostic value of MDCT.Method： 100 clinical suspectedcases with AAS were examined by MDCT plain scan and MDCT angiography （MDCTA），process images with GE ADW4.5 analysis software，the images and signs were analyzed.Result：42 cases were accurate diagnosis as AAS， of which 18 cases were aorta dissection （AD），MDCT dispayded intimal entry，inti-mal flap，true lumen and false lumen of the aorta；11 cases were intramural hematoma （IMH），MDCT dispayded the aorta wall thickenings as crescent and annular，and no reinforced high density shadow，width≥5 mm；13 cases were penetrating atherosclerotic aorta ulcers （PAU），MDCT dispayded the thickened aortawall were filled with focal type contrast medium，niche were formed.Conclusion：Recognize the images and signs of AAS adequately and early diagnosis have important value to clinical treatment and prognosis， and the diagnosis advantages of using MDCT are obvious.

【Key words】 Acute aortic syndrome； MDCT； Diagnosis

First-authors address：Peoples Hospital of Guanghan，Guanghan 618300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.030

急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）由Villacosta等[1]于1998年提出，包含主動(dòng)脈夾層（AD）、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿通潰瘍（PAU）等，該綜合征急性起病時(shí)臨床表現(xiàn)相互交叉、病情急而兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者存在不可預(yù)測(cè)的急性主動(dòng)脈破裂等并發(fā)癥，如不及時(shí)診治可能引起患者死亡的嚴(yán)重后果[2]。由于這些病變有不同的影像表現(xiàn)及臨床轉(zhuǎn)歸，故及早診斷及鑒別診斷對(duì)治療及預(yù)后有十分重要臨床意義，本組資料旨在總結(jié)、提高利用MDCT血管成像技術(shù)及時(shí)識(shí)別該綜合征影像征象的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供有力的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年6月-2016年7月經(jīng)本院急診MDCT平掃及MDCT-CTA掃描確診的42例AAS患者進(jìn)行臨床資料及圖像分析，男31例（73.8%），女11例（26.2%），平均年齡約62.2歲，臨床表現(xiàn)包括：胸背部急性劇烈疼痛，呈撕裂樣、針刺樣，向肩胛、背部或腹部放射，36例（85.7%）既往有高血壓、高血脂、高血糖等病史，3例（7.1%）有外傷病史，5例（11.9%）無既往病史。

1.2 掃描及后處理方法 所有病例均采用64排128層螺旋CT（GE LightSpeed VCT）掃描，管電壓120 kV，管電流400 mAs，螺距1.0，0.625 mm層厚重建，掃描范圍包括頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、胸腹主動(dòng)脈全程、髂總動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈，平掃后行血管增強(qiáng)掃描，均采用動(dòng)脈智能追蹤掃描技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)定在升主動(dòng)脈，用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘靜脈以4～5 mL/s速度注入100 mL碘海醇（300 mgI/mL），后及時(shí)同速率注入30～40 mL生理鹽水沖管，興趣區(qū)CT值達(dá)120 Hu時(shí)延遲4～6 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描完畢在GE ADW4.5軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等多種后處理，圖像達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)后傳至PACS系統(tǒng)，由一名副主任醫(yī)師、一名主任醫(yī)師及一名高年資主治醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片分析，得出相同診斷結(jié)論，有異議時(shí)，共同商議達(dá)成一致意見，重點(diǎn)分析：（1）AD的分型、真假腔的識(shí)別、初破口及再破口的判斷、主動(dòng)脈重要分支是否受累及、假腔內(nèi)有無血栓；（2）IMH及PAU發(fā)生的位置、病變范圍。

2 結(jié)果

2.1 AD發(fā)生情況 AD為18例（42.9%），采用Stanford分型法分為A、B兩型，即病變累及升主動(dòng)脈為A型，不累及升主動(dòng)脈為B型。本組資料A型8例、B型5例表現(xiàn)為主動(dòng)脈管徑增寬，內(nèi)膜有破口（一個(gè)或多個(gè)）、撕裂內(nèi)膜片，主動(dòng)脈壁被內(nèi)膜片分隔呈真假兩腔，見圖1。

2.2 IMH發(fā)生情況 IMH為11例（26.2%），沿用AD分類法，本組資料均為B型，影像表現(xiàn)：主動(dòng)脈管徑正常，內(nèi)徑縮小，增厚主動(dòng)脈壁呈環(huán)形或新月形改變，平掃為高密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，鈣化斑內(nèi)移≥5 mm，沿用AD分類法，見圖2。

2.3 PAU發(fā)生情況 PAU為13例（31%），沿用AD分類法，主動(dòng)脈常見多處硬化斑塊，其內(nèi)壁增厚、不光整，可見有造影劑填充形成的龕影，呈丘狀或火山口樣，可單獨(dú)或多中心出現(xiàn)，見圖3。

2.4 合并情況 IMH合并PAU共15例（62.5%），說明IMH患者容易并發(fā)PAU（圖2b、圖3a、b），與朱洪基等[3]報(bào)告一致。

3 討論

3.1 急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）病理基礎(chǔ)與CT表現(xiàn)關(guān)系 主動(dòng)脈壁由內(nèi)至外依次分為內(nèi)膜、中膜和外膜，內(nèi)膜由內(nèi)皮細(xì)胞及基膜構(gòu)成，中膜是由彈力纖維排列在平滑肌細(xì)胞中間構(gòu)成的片層狀結(jié)構(gòu)，是血管壁的主要承受應(yīng)力的部位，外膜是結(jié)締組織，由膠原和彈力蛋白組成，AAS所致主動(dòng)脈壁病理改變圍繞這三層結(jié)構(gòu)展開。

主動(dòng)脈夾層（AD）病理：主動(dòng)脈壁中膜的囊性壞死、主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液經(jīng)破口注入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，管腔被內(nèi)膜分為壓力不同的真假兩腔，隨著假腔內(nèi)壓力增大致病變向其遠(yuǎn)端發(fā)展[4]。CT表現(xiàn)上可見主動(dòng)脈壁局部缺損即破口，撕裂的內(nèi)膜平掃有時(shí)可見管腔內(nèi)線樣密度增高影，增強(qiáng)掃描可見內(nèi)膜片呈線樣低密度，內(nèi)膜片分隔管腔成真假兩腔狀態(tài)，真腔為正常主動(dòng)脈腔的直接延續(xù)，一般腔較小，同正常主動(dòng)脈強(qiáng)化一致，假腔表現(xiàn)為“鳥嘴征”或蜘蛛網(wǎng)狀，一般較大，較正常主動(dòng)脈強(qiáng)化弱，被撕裂的內(nèi)膜片一般凸向假腔[5]

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）病理：營養(yǎng)主動(dòng)脈壁的滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂和主動(dòng)脈壁潰瘍致中膜彈力纖維破壞從而形成血腫[6-7]，血腫局限或可以沿主動(dòng)脈外膜下的中膜外層擴(kuò)展形成廣泛血腫，進(jìn)而可以形成AD。CT表現(xiàn)平掃可見主動(dòng)脈壁增厚，形成新月形高密度影出血灶，無強(qiáng)化，間接征象包括：動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)移≥5 mm、內(nèi)膜滲漏等[8]。

主動(dòng)脈穿通潰瘍（PAU）病理：為潰瘍性動(dòng)脈硬化破壞主動(dòng)脈內(nèi)膜，潰瘍斑塊脫落、穿透內(nèi)彈力層形成血腫，好發(fā)于胸主動(dòng)脈中下段[9]，CT表現(xiàn)上可見主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚，可見散在或多發(fā)的粥樣硬化斑塊，增強(qiáng)掃描時(shí)見造影劑填充管壁的潰瘍處形成丘狀或火山口樣的充盈缺損征象[10]。

3.2 MDCT診斷AAS與臨床診療相關(guān)性 AAS的發(fā)生主要與高血壓、高血脂、動(dòng)脈壁粥樣硬化、外傷、馬凡氏綜合征及妊娠等因素有關(guān)，臨床癥狀一旦出現(xiàn)即達(dá)高峰，診斷除依靠特異性不高的臨床表現(xiàn)外，還可以通過實(shí)驗(yàn)室檢查（如D-二聚體、

C反應(yīng)蛋白、平滑肌肌球蛋白重鏈檢測(cè)等）獲得支持診斷[11]，而影像學(xué)檢查可快速、直觀顯示病變特征，具有很大診斷優(yōu)勢(shì)，手段主要有CT、MRI、DSA、US等。AD診斷關(guān)鍵是顯示內(nèi)膜片及真假腔，本組資料利用MDCT檢查顯示率為100%，其分型準(zhǔn)確率達(dá)100%，并能對(duì)假腔波及重要臟器的血流灌注狀態(tài)做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[12]。對(duì)于分型準(zhǔn)確的急性A型，主要進(jìn)行血管置換、主動(dòng)脈瓣進(jìn)行修補(bǔ)等，非復(fù)雜B型以β受體阻滯劑為首選進(jìn)行保守治療，復(fù)雜的B型（內(nèi)科治療無法控制癥狀、重要臟器或肢體缺血及有主動(dòng)脈破裂征象者）推薦進(jìn)行主動(dòng)脈腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（TEVR）[13]。MDCT診斷的IMH與PAU，對(duì)于臨床治療上有指導(dǎo)意義，總的治療原則同AD，A型IMH（發(fā)病時(shí)間短，伴有胸腔積液及腹主動(dòng)脈瘤等），應(yīng)盡早手術(shù)替換病變血管，B型可以采取藥物保守治療并密切隨訪[14]。當(dāng)MDCT發(fā)現(xiàn)PAU病變直徑>20 mm、深度大于10 mm時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)干預(yù)，以防血管破裂或進(jìn)一步形成AD[15]。而對(duì)于容易伴發(fā)的不穩(wěn)定主動(dòng)脈瘤（UAA），MDCT可以對(duì)其可能發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，具體的指標(biāo)有：瘤體≥6 cm者、MDCT隨訪瘤體迅速增大者、男性高血壓及吸煙者及血胸及縱隔血腫進(jìn)行性增大者[16-19]，有資料顯示當(dāng)男性患者瘤體≥5.5 cm、女性患者瘤體≥4.5 cm時(shí)可以作為臨床手術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[17]。

3.3 影像鑒別診斷 IMH由于其特殊的病理過程，可以形成自行消退或經(jīng)典的AD或主動(dòng)脈破裂，因此被稱為不典型AD，影像上與AD明顯區(qū)別在于前者沒有撕裂的大的內(nèi)膜破口和內(nèi)膜片顯示，遠(yuǎn)端不與主動(dòng)脈相通，早期病變局限。PAU與AD明顯區(qū)別也在于沒有內(nèi)膜破口和內(nèi)膜片顯示，其主動(dòng)脈壁廣泛增厚并粥樣硬化（鈣化斑），可見經(jīng)典AD征象上沒有的突出于管腔的龕影征象。IMH與PAU鑒別：IMH沒有潰瘍所致的龕影征象，病變范圍不及PAU。主動(dòng)脈瘤（AA）相對(duì)較局限，真性動(dòng)脈瘤管壁擴(kuò)張但管壁保持相對(duì)完整，多數(shù)伴有附壁血栓，假性動(dòng)脈瘤為管壁局限突出，兩者從形態(tài)上較易與AAS區(qū)別，不穩(wěn)定動(dòng)脈瘤（UAA）急性破裂征象表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁破損伴包裹性血腫，周圍有造影劑外滲及液體聚集，慢性破裂者表現(xiàn)為主動(dòng)脈與脊柱相貼，周圍見混合密度軟組織影及纖維條索影，附壁血栓多見。主動(dòng)脈粥樣硬化所致的管壁增厚其內(nèi)緣不規(guī)則，鈣化斑塊不固定或移位<5 mm，病變短期變化不明顯，不累及升主動(dòng)脈，可以區(qū)別于IMH。多發(fā)大動(dòng)脈炎多見于年輕女性，壁厚明顯，累及范圍大，管腔狹窄甚至閉塞。

3.4 影像檢查比較 超聲檢查簡單易行，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)研究有價(jià)值，但受操作者技術(shù)、脊柱干擾、胸腹部氣體干擾等因素影響大，檢查范圍局限不易顯示主動(dòng)脈全程信息。MRI診斷信息雖多，但存在急診患者檢查時(shí)間長而不能配合、對(duì)內(nèi)膜的鈣化顯示不佳等不足。DSA為血管性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，操作較繁瑣，有一定危險(xiǎn)性，且不能對(duì)血管外病變進(jìn)行觀察。MDCT成像時(shí)間短利于急診，檢查范圍廣利于全面顯示病變，掃描技術(shù)智能化控制利于圖像質(zhì)量的保證，圖像體素各相同性利于重建而不會(huì)丟失圖像信息，多種后重建技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用利于清晰顯示病變特征、病變累及血管情況，在評(píng)價(jià)主動(dòng)脈手術(shù)效果、有無術(shù)后并發(fā)癥等方面有重要價(jià)值，盡管MDCT有一定輻射，但目前仍然為首選檢查手段[20]。

總之，利用MDCT診斷AAS，可以快速、充分認(rèn)識(shí)病變特征，及時(shí)提出準(zhǔn)確的診斷意見，利于臨床快速制定治療措施，改善患者預(yù)后。

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