覃紅娟 譚守勇 鄺浩斌 陳燕珍 黎燕瓊 李艷

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·論著·

727例氣管支氣管結(jié)核臨床特點(diǎn)分析

覃紅娟 譚守勇 鄺浩斌 陳燕珍 黎燕瓊 李艷

目的 探討和分析氣管支氣管結(jié)核(TBTB)患者的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析2015年1—12月首次在廣州市胸科醫(yī)院住院治療并行支氣管鏡檢查、資料完整的727例TBTB患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、分型特點(diǎn)和細(xì)菌學(xué)檢查情況，并對(duì)不同性別之間TBTB分型的差異及不同性別累及支氣管數(shù)量的差異進(jìn)行比較。 結(jié)果 并發(fā)TBTB的肺結(jié)核患者占同期住院治療并行支氣管鏡檢查肺結(jié)核患者的14.3%(727/5071)。727例患者中，累及3個(gè)及以上肺野者545例(75.0%，545/727)，出現(xiàn)空洞者397例(54.6%，397/727)，并發(fā)肺不張者194例(26.7%，194/727)。TBTB主要累及右上支氣管者230例(31.6%，230/727)、左上支氣管者203例(27.9%，203/727)、左主支氣管者105例(14.4%，105/727)；女性累及2個(gè)及以上支氣管者130例(37.6%，130/346)，高于男性的86例(22.6%，86/381)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.54，P<0.01)。TBTB分型中，所占比率較高的類型為Ⅰ型(50.2%，365/727)、Ⅳ型(39.9%，290/727)和Ⅱ型(34.4%，250/727)，其中男性患者Ⅰ型比率(61.9%，236/381)高于女性(37.3%，129/346)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.11，P<0.01)；Ⅱ型(26.5%，101/381)及Ⅳ型(33.3%，127/381)的比率均低于女性[分別為43.1%(149/346)和47.1%(163/346)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為22.02、14.35，P值均<0.01)。727例患者中，痰涂片抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性455例，占62.6%(455/727)。 結(jié)論 肺結(jié)核患者并發(fā)TBTB較常見(jiàn)，患者肺部病灶廣泛，常伴空洞形成，痰菌陽(yáng)性率高，主要累及雙上支氣管及左主支氣管，Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型發(fā)生率較高。

結(jié)核； 支氣管疾病； 支氣管鏡檢查； 疾病特征

近年來(lái)，隨著支氣管鏡檢查開(kāi)展的增多，氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的發(fā)現(xiàn)率有明顯增高的趨勢(shì)[1]。TBTB早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期臨床診斷易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象；后期診斷時(shí)已形成支氣管狹窄，導(dǎo)致反復(fù)支氣管感染、阻塞性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致毀損肺和肺功能喪失，呼吸衰竭。因此，臨床上早期診斷、治療TBTB，減少氣道并發(fā)癥尤為重要。為進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該病的診斷技能，本研究對(duì)2015年廣州市胸科醫(yī)院住院治療的TBTB患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

資料和方法

一、一般資料

2015年1—12月首次在廣州市胸科醫(yī)院住院治療并行支氣管鏡檢查、資料完整的肺結(jié)核患者5071例。其中男3553例，女1518例；并發(fā)TBTB 728例(占14.4%)，排除1例TBTB并發(fā)肺癌的患者，共727例(占14.3%)患者納入本次研究。

二、選例標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者的診斷均符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008)》[2]；(2)所有TBTB患者的診斷均符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[3]；(3)排除并發(fā)肺部腫瘤等肺部其他疾病的患者。

三、TBTB分型

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[3]所確定的標(biāo)準(zhǔn)，將TBTB分為6種類型：Ⅰ型(炎癥浸潤(rùn)型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)。

四、觀察指標(biāo)

觀察并分析727例TBTB患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、分型特點(diǎn)及細(xì)菌學(xué)檢查等情況。影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)核病灶按照右上葉、右中葉、右下葉、左固有上葉、左舌葉、左下葉劃分，統(tǒng)計(jì)TBTB發(fā)生部位與結(jié)核病灶侵犯肺野的范圍之間的關(guān)系；對(duì)TBTB支氣管鏡分類與痰菌陽(yáng)性的關(guān)系，以及不同性別TBTB發(fā)病部位的特點(diǎn)和不同分型TBTB性別特征的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“率”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

727例TBTB患者中，女性346例，占女性肺結(jié)核患者的22.8%(346/1518)，高于男性的10.7%(381/3553)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.17，P<0.01)。727例患者中位年齡35(1～85)歲；50歲以下患者534例(73.5%)。

1. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰者660例(90.8%)，咯血或血絲痰者189例(26.0%)，氣促者156例(21.5%)，發(fā)熱者188例(25.9%)，胸痛、胸悶者110例(15.1%)；聽(tīng)診有干性啰音者100例(13.8%)，濕性啰音者99例(13.6%)。

2. 影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)核病灶侵犯1～2個(gè)肺野者175例(24.1%)，3～4個(gè)肺野者248例(34.1%)，5～6個(gè)肺野者297例(40.9%)；肺部未見(jiàn)明顯結(jié)核病灶者7例(1.0%)，出現(xiàn)空洞者397例(54.6%)；結(jié)核病變累及支氣管部位與結(jié)核侵犯肺野主要部位相一致者712例(97.9%)；肺不張者194例(26.7%)，其中男78例(20.5%，78/381)，女116例(33.5%，116/346)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.79，P<0.01)。

二、不同性別TBTB發(fā)病部位的特點(diǎn)

TBTB好發(fā)于右上支氣管(31.6%)和左上支氣管(27.9%)。女性累及2個(gè)及以上支氣管者130例(37.6%)，高于男性的86例(22.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.54，P<0.01)。不同性別TBTB例數(shù)與支氣管部位的關(guān)系見(jiàn)表1。

三、TBTB類型分布

727例TBTB患者以Ⅰ型為主(50.2%)，其次為Ⅳ型(39.9%)和Ⅱ型(34.4%)；其中混合型占37.7%。男性患者以Ⅰ型(61.9%)為主；女性患者以Ⅱ型(43.1%)及Ⅳ型(47.1%)為主(表2)。

四、TBTB患者鏡下類型與痰菌陽(yáng)性的關(guān)系

727例患者中，痰涂片抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性455例，占62.6%，其中Ⅰ型(75.3%)、Ⅱ型(73.6%)痰菌陽(yáng)性率較高。各類型TBTB痰菌陽(yáng)性患者的例數(shù)及陽(yáng)性率見(jiàn)表3。

表1 不同部位TBTB患者性別特征分布情況

表2 不同型別TBTB患者性別特征分布情況

注 支氣管鏡下表現(xiàn)為2種及2種以上類型的患者為混合型

表3 不同型別TBTB患者痰菌陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率

討 論

TBTB是指發(fā)生在氣管支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的肺外結(jié)核病。Kashyap和Solanki[4]報(bào)道經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中大約10%～38.8%伴有TBTB，TBTB好發(fā)于中青年人群，特別是女性。本研究中TBTB占2015年首次在廣州市胸科醫(yī)院診斷肺結(jié)核患者的14.3%，女性TBTB患者占女性肺結(jié)核患者的22.8%，多于男性患者(10.7%)；本組患者中50歲以下者有534例(占73.5%)，與崔嘉等[5]報(bào)道的基本一致。TBTB好發(fā)于中青年女性的原因不明，杜昀澤等[6]認(rèn)為與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物在支氣管內(nèi)易潴留有關(guān)；也可能由于中青年女性更注重自身行為，不愿咯痰，導(dǎo)致含有結(jié)核分枝桿菌的痰液聚集，結(jié)核分枝桿菌更容易侵犯氣管黏膜而導(dǎo)致發(fā)病，或者女性患者氣管支氣管表面纖毛活動(dòng)力較男性弱，排痰功能較差，從而導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌更容易在氣道潴留而引起氣道結(jié)核。但上述觀點(diǎn)需要更多研究證實(shí)。本組患者的主要臨床癥狀為咳嗽、咯痰，咯血或血絲痰，氣促，發(fā)熱，與余佳平[7]報(bào)道的基本一致。

成人最常見(jiàn)的支氣管結(jié)核感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌直接進(jìn)入支氣管黏膜，其次為肺內(nèi)病灶通過(guò)支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，少數(shù)的原因是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層[8]。靖秋生等[9]研究認(rèn)為支氣管結(jié)核好發(fā)部位依次為右上支氣管、左上支氣管、左主支氣管，支氣管各部位的結(jié)核發(fā)病狀況與其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性有一定的相關(guān)性。本研究顯示，右上支氣管結(jié)核所占比率最高，其次是左上支氣管結(jié)核、左主支氣管結(jié)核，與靖秋生等[9]的報(bào)道一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)29.7%的TBTB患者累及2個(gè)以上支氣管，且TBTB患者中大多數(shù)肺部結(jié)核病灶表現(xiàn)為多肺野侵犯，侵犯3個(gè)以上肺野者高達(dá)75.0%；且支氣管結(jié)核發(fā)生部位肺野多有空洞形成。筆者認(rèn)為，造成右上支氣管、左上支氣管、左主支氣管結(jié)核多發(fā)的另一個(gè)原因是肺部結(jié)核病灶侵犯鄰近的支氣管所致，雙上肺本身為結(jié)核好發(fā)的部位，導(dǎo)致雙上支氣管結(jié)核更易被鄰近肺部結(jié)核病灶侵犯；對(duì)于肺結(jié)核病灶廣泛、伴有空洞形成的患者，其病灶內(nèi)菌量大、毒力強(qiáng)，引流的分泌物中存在大量結(jié)核分枝桿菌，更易直接侵犯支氣管黏膜；或肺部病灶內(nèi)大量的結(jié)核分枝桿菌通過(guò)支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，更易引起支氣管結(jié)核的形成；而支氣管結(jié)核導(dǎo)致小氣道堵塞，所屬肺組織也更容易形成空洞。支氣管結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，但是胸部CT檢查對(duì)支氣管結(jié)核的診斷價(jià)值優(yōu)于胸部X線攝片。對(duì)于病灶廣泛、空洞形成的患者，需要警惕支氣管結(jié)核的發(fā)生，根據(jù)支氣管鏡下的表現(xiàn)應(yīng)該盡早給予相應(yīng)的治療。

TBTB最常見(jiàn)的起始病變是支氣管黏膜的充血、水腫而導(dǎo)致的管腔部分狹窄，再進(jìn)展為干酪樣壞死并導(dǎo)致結(jié)核性肉芽腫的形成，最終導(dǎo)致瘢痕性狹窄[10-12]。所以，筆者認(rèn)為Ⅰ型至Ⅴ型是TBTB逐漸進(jìn)展的過(guò)程。常秀軍等[13]報(bào)道Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型TBTB可以經(jīng)支氣管鏡介入治療，病變是可逆的；Ⅳ型TBTB的首選治療手段是球囊擴(kuò)張術(shù)，Ⅴ型TBTB氣道壁支撐結(jié)構(gòu)永久性破壞或缺失，最有效的方法是軟化段氣道內(nèi)置入支架，在全身抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)支氣管局部介入治療仍然效果不佳者，只能考慮外科手術(shù)切除[14]?？梢?jiàn)TBTB早期診斷及治療是非常重要的。本組患者中，氣管鏡下表現(xiàn)以Ⅰ型為最多，其次為Ⅳ型和Ⅱ型，Ⅴ型最少，本研究中Ⅰ型患者構(gòu)成比最高，與余佳平[7]報(bào)道Ⅰ型少見(jiàn)不相符，可能與我院支氣管鏡檢查的廣泛開(kāi)展，對(duì)TBTB的認(rèn)識(shí)更深入，更多的患者得到早期診斷有關(guān)。但分析本組患者的鏡下所見(jiàn)發(fā)病特點(diǎn)，Ⅰ型TBTB患者以男性為主，而女性患者Ⅱ型與Ⅳ型所占比率較高，原因可能是女性患者接受有創(chuàng)性診療的時(shí)機(jī)較遲，一些患者首次診斷為TBTB時(shí)已經(jīng)處于瘢痕狹窄期，從而影響到臨床療效；本組患者中肺不張者也以女性多見(jiàn)，因此可以認(rèn)為女性患者TBTB對(duì)氣道與肺組織的損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良。本研究還顯示，TBTB患者中混合型的患者也較多，結(jié)核病變病理類型不穩(wěn)定，從一種類型向另一種類型轉(zhuǎn)化，或由多種類型混合組成，導(dǎo)致病情變得復(fù)雜，對(duì)治療帶來(lái)困難。本組患者中痰菌陽(yáng)性患者455例，其中 Ⅰ型、Ⅱ型痰菌陽(yáng)性率高，Ⅳ型痰菌陽(yáng)性率低，說(shuō)明在TBTB的早期痰菌陽(yáng)性率高，隨著病情發(fā)展到穩(wěn)定期，痰菌陽(yáng)性率降低，符合結(jié)核病的發(fā)展過(guò)程，與孫瑞琳等[14]的報(bào)道相符。

綜上所述，TBTB在肺結(jié)核患者中發(fā)生率較高，早期TBTB臨床表現(xiàn)、影像學(xué)所見(jiàn)不典型，容易造成漏診及誤診。對(duì)于肺部廣泛的浸潤(rùn)性病灶，或以雙上肺為主的病灶，伴空洞形成，或痰菌陽(yáng)性患者，特別是青年女性患者，應(yīng)該警惕罹患TBTB的可能，及早對(duì)患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)TBTB患者具有積極的作用。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of clinical characteristics based on 727 patients with tracheobronchial tuberculosis

QINHong-juan,TANShou-yong,KUANGHao-bin,CHENYan-zhen,LIYan-qiong,LIYan.

StateKeyLaboratoryofRespiratory,DepartmentofPulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

Correspondingauthor:TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

Objective To explore clinical characteristics of tracheobronchial tuberculosis (TBTB). Methods A total of 727 hospitalized TBTB patients checked by bronchoscopy in Guangzhou Chest Hospital from January 2015 to December 2015 were retrospectively analyzed. The clinical characteristics, image features, subtypes, bacteriological test, and differences of subtypes and number of involved bronchi were compared. Results There were 727 cases with tracheobronchial tuberculosis, accounted for 14.3% (727/5071) of the total number of tuberculosis at the same period. Tuberculosis focus involved 3 or more lung fields in 545 cases (75.0%, 545/727), cavity in 397 cases (54.6%, 397/727), and 194 patients (26.7%,194/727) were combined with atelectasis. TBTB involved upper right bronchial in 230 cases (31.6%, 230/727), upper left bronchus in 203 cases (27.9%, 203/727) and the left main bronchus in 105 cases (14.4%, 105/727). Among female patients, the tuberculosis lesions involved 2 or more bronchus in 130 cases (37.6%, 130/346), which was significantly higher than the male cases (22.6%, 86/381;χ2=19.54,P<0.01). As to subtype, 365 cases were of TBTB type Ⅰ (50.2%, 365/727), 290 cases (39.9%, 290/727) were of type Ⅳ, and 250 cases (34.4%, 250/727) were of type Ⅱ. The rate of type Ⅰ was 61.9% (236/381) in male cases, which was significantly higher than that in female patients (37.3% (129/346);χ2=44.11,P<0.01); and rates of types Ⅱ and Ⅳ in male were significantly lower than those in female (26.5% (101/381) vs. 43.1% (149/346),χ2=22.02,P<0.01) (33.3% (127/381) vs. 47.1% (163/346),χ2=14.35,P<0.01). There were 455 cases (62.6%, 455/727) with smear positive orMycobacteriumtuberculosisculture positive. Conclusion TBTB is common in patients with pulmonary tuberculosis, the lung fields involved were more in most of them, and accompanied with cavity formation, positive sputum bacteria. Bila-teral upper bronchus and the left main bronchus were usually involved in patients with TBTB.The type Ⅰ, type Ⅳ, and type Ⅱ were often usually.

Tuberculosis; Bronchial diseases; Bronchoscopy; Disease attributes

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.006

廣州市科技局廣州市臨床醫(yī)學(xué)研究與轉(zhuǎn)化中心試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目(155700012)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項(xiàng)目(20151A031002)

510095 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科(覃紅娟、譚守勇、鄺浩斌、黎燕瓊、李艷)，結(jié)核病控制辦公室(陳燕珍)

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2016-12-08)