劉華明+屈光雄

【摘要】 目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果。方法：以筆者所在醫(yī)院2014年5月-2016年5月收集的140例重型顱腦損傷患者為例，按照雙色球分組法將其分為兩組。對照組70例行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組70例行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療。手術(shù)結(jié)束后，比較兩組患者術(shù)后1周與術(shù)前顱內(nèi)壓的變化情況，記錄并統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。同時，隨訪3個月，采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）對兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評分比較。結(jié)果：術(shù)后1周，兩組患者顱內(nèi)壓較治療前均顯著降低，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，腦積水2例；對照組患者發(fā)生腦積水4例，硬膜下積液3例，顱內(nèi)感染4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪3個月，觀察組患者NIHSS評分為（8.1±1.2）為，顯著優(yōu)于對照組的（9.3±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對重型顱腦損傷患者而言，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的效果更好，能幫助患者快速降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣； 骨瓣開顱術(shù)； 重型顱腦損傷； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.059 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0113-02

重型顱腦損傷是臨床上常見的疾病，發(fā)病率較高，且病情比較危重。重型顱腦損傷多因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，患者主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等情況，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)顱底骨折導(dǎo)致的腦脊液耳漏、呼吸循環(huán)障礙、腦疝等情況，如不及時處理將危及患者生命。手術(shù)治療是目前臨床上針對該病的主要治療方法，而不同的手術(shù)方式治療效果也不同，術(shù)后患者的表現(xiàn)也不同，這也是臨床上手術(shù)方式選擇關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。本次研究以筆者所在醫(yī)院收治的140例患者為研究對象，探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院2014年5月-2016年5月收治的140例重型顱腦損傷患者為例，所有患者入院后均行影像學(xué)檢查確診，表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙，格拉斯哥昏迷評分≤8分，部分患者還存在單側(cè)或雙側(cè)瞳孔放大、肢體偏癱等情況。按照雙色球分組法將其分為兩組，每組70例。對照組患者中男37例，女33例，年齡25～66歲，平均（50.5±15.5）歲，

觀察組患者中男35例，女35例，年齡24～65歲，平均（48.0±3.5）歲。排除曾接受開顱手術(shù)的患者，患者入院后均由患者家屬簽訂知情同意書，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院前均接受針對重型顱腦損傷的常規(guī)搶救和治療措施，包括止血、脫水、糾正休克等常規(guī)綜合措施。對照組患者接受常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，行全麻，取患者仰臥位，適當(dāng)將頭部偏向健側(cè)30°～45°，并在頭部墊枕頭。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)患者血腫、梗死面積選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，按照常規(guī)開顱減壓術(shù)方法，作6 cm×8 cm的骨窗，將患者顱內(nèi)梗死或壞死組織切除，并清除血腫，并按照常規(guī)方法行內(nèi)外減壓術(shù)[2]。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和降壓處理。

觀察組患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，同樣行全麻，取患者仰臥位，適當(dāng)將頭部偏向健側(cè)30°～45°，并在頭部墊枕頭。于患者額顳頂作大弧形切口，從顴弓上耳屏前1 cm處開始，經(jīng)耳屏向后上方延伸至頂骨中線，后沿著正中線位置向前至前額發(fā)際線的位置。選擇帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，于頂部骨瓣正中線時矢狀竇2.5 cm位置，以工具咬除顳鱗及蝶骨嵴外側(cè)緣，促使骨窗前緣向前、中顱窩底靠近，作12 cm×15 cm的骨窗，根據(jù)影像學(xué)檢查顯示，去除患者骨瓣后，進(jìn)一步對患者硬膜腔進(jìn)行擴(kuò)大并減張縫合，行硬腦膜解剖復(fù)位[3]。針對存在雙側(cè)腦挫傷、血腫患者可行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后同樣給予患者常規(guī)抗感染治療和降顱內(nèi)壓處理。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，比較兩組患者術(shù)后1周與術(shù)前顱內(nèi)壓的變化情況，記錄并統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。同時，隨訪3個月，采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）對兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓變化情況比較

術(shù)后1周，兩組患者顱內(nèi)壓較治療前均顯著降低，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，腦積水2例；對照組患者發(fā)生腦積水4例，硬膜下積液3例，顱內(nèi)感染4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.2285，P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后神經(jīng)功能情況比較

隨訪3個月，觀察組患者NIHSS評分為（8.1±1.2）分，顯著優(yōu)于對照組的（9.3±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.2266，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床上比較危重的疾病，病死率和傷殘率均較高。患者往往在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上還會繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重者可引起患者顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致患者休克、意識障礙、腦疝甚至死亡。一直以來，對于重型顱腦損傷的救治都是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，手術(shù)治療是針對該病的主要治療手段，但在手術(shù)前需要采取一定的急救措施，以糾正患者的手術(shù)指征[4]。首先，當(dāng)患者送往醫(yī)院后需要了解患者的受傷情況、受傷原因及時間，觀察患者有無休克、顱內(nèi)出血、腦疝或機(jī)體其他部位并發(fā)癥的情況。其次，要保持患者呼吸通暢，可采取一定措施改善呼吸道阻塞的癥狀，糾正失血性休克，及時補(bǔ)充血液，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理以促使患者達(dá)到手術(shù)指征[5]。

不同的手術(shù)方法治療效果不同，常規(guī)的骨瓣開顱手術(shù)盡管有良好的效果，但其仍然存在一定的局限性，因手術(shù)位置僅局限在額顳瓣、額瓣、顳頂瓣等部位，針對只有幾個部位血腫或損傷的患者效果較好，但患者往往伴有多處血腫、壞死及積液等情況因此效果較差。同樣，這種方法的減壓范圍較小，因此預(yù)后較差，還可能引發(fā)因減壓或血腫清除不徹底等一系列并發(fā)癥[6]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)利用比較大的骨窗，不僅充分暴露了額顳瓣、額瓣、顳頂瓣等位置，更能清晰的顯露顱前窩、顱中窩和頂葉等位置，清除率可達(dá)到95%以上。針對單側(cè)急性顱內(nèi)初夏患者，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)可有效清除挫裂傷取的壞死組織，徹底止血并修補(bǔ)好撕裂的硬腦膜，防止腦脊液漏；同樣，在減壓術(shù)后腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱內(nèi)容積，緩解了腦疝對大腦的壓迫，有效保護(hù)了患者腦功能。傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)，骨窗較小，減壓的范圍少，術(shù)中也很難明確出血的來源，容易導(dǎo)致術(shù)后組織缺血壞死；同時，因膨出組織在骨窗緣中易發(fā)生嵌頓，嵌頓后容易形成切口疝，最終導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重的感染，不僅不利于疾病的治療，更影響預(yù)后[7]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組患者顱內(nèi)壓較治療前均有顯著降低，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，腦積水2例，對照組患者發(fā)生腦積水4例，硬膜下積液3例，顱內(nèi)感染4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪3個月，觀察組患者NIHSS評分為（8.1±1.2）分，顯著優(yōu)于對照組的（9.3±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也顯然說明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷的效果較好。這與劉智泉[8]研究結(jié)果類似，劉智泉針對收治的78例重型顱腦損傷患者為例，分為兩組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，觀察兩組的治療效果。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組患者恢復(fù)良好率明顯高于對照組；術(shù)后1、3、7 d，標(biāo)準(zhǔn)組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時，標(biāo)準(zhǔn)組患者的腦切口疝及硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。再次證明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，減壓徹底，術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，針對重型顱腦損傷患者而言，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的效果更好，能幫助患者快速降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，值得推廣。

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（收稿日期：2016-12-20）

①漢川市人民醫(yī)院 湖北 漢川 431600

通訊作者：屈光雄