王玨

【摘要】目的：探討臨床上交通性腦積水采用抗磁多檔可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法：選擇在2012年4月-2016年4月進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的交通性腦積水患者26例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各13例。試驗(yàn)組采用抗磁索菲薩多檔可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)治療，對(duì)照組采取可調(diào)壓分流管行腦室-腹腔分流，術(shù)后經(jīng)臨床觀察，評(píng)價(jià)該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：對(duì)比術(shù)后兩組治療有效情況，對(duì)照組11例，試驗(yàn)組12例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組手術(shù)用時(shí)對(duì)比，對(duì)照組為（1.89±0.43）h，明顯長(zhǎng)于試驗(yàn)組的（1.01±0.12）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，試驗(yàn)組2例，明顯低于對(duì)照組的9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：交通性腦積水采用抗磁多檔可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)，療效確切，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，具有良好臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 交通性腦積水； 腰大池腹腔分流術(shù)； 抗磁多檔腦積水分流裝置； 療效； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0009-03

交通性腦積水是腦積水中腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)導(dǎo)致的，也可能是蛛網(wǎng)膜下腔阻塞導(dǎo)致[1]。關(guān)于交通性腦積水的治療，腦室-腹腔分流術(shù)是臨床中常用的治療方式[2]。但是越來越多的研究發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥多、再手術(shù)率很高，其他手術(shù)治療方式如內(nèi)窺鏡下第三腦室底造瘺術(shù)也有一定實(shí)用性。腰大池腹腔分流在臨床中的應(yīng)用越來越多，本文擬針對(duì)26例交通性腦積水患者進(jìn)行臨床治療分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2012年4月-2016年4月進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的交通性腦積水患者26例，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組13例，其中男8例，女5例，年齡24～67歲，平均（47.56±6.71）歲。對(duì)照組13例，男7例，女6例，年齡21～70歲，平均（48.01±6.69）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷為交通性腦積水的患者；（2）在本次治療前未接受過腦室引流或分流術(shù)者；（3）Karnofsky評(píng)分超過60分，預(yù)期存活12周；（4）肝、腎、骨髓功能無嚴(yán)重障礙者；（5）患者了解本次試驗(yàn)并簽署知情同意書[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心血管、肝腎、血液系統(tǒng)疾病者，腫瘤患者，肝炎結(jié)核傳染病史者；（2）梗阻性腦積水、腦脊液蛋白含量異常增高及腦脊液感染者；（3）合并腦梗死、腦出血、顱腦腫瘤，有意識(shí)障礙者；（4）治療前患者腦疝者；（5）妊娠期或哺乳期患者；（6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料記錄不全者[4-6]。兩組研究對(duì)象年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組：術(shù)前CT及MRI顯示各腦室均勻擴(kuò)大，符合交通性腦積水改變。予以腰穿檢查，了解穿刺、置管難易程度；同時(shí)做壓頸試驗(yàn)，證實(shí)腦脊液循環(huán)通暢。腰穿釋放部分腦脊液，行腦脊液引流測(cè)試，預(yù)判分流效果。留取腦脊液行常規(guī)生化檢查，了解腦脊液蛋白情況，排除存在顱內(nèi)感染。

手術(shù)步驟：（1）體位?；颊邆?cè)臥位，一般采用左側(cè)臥位。曲頸，身體垂直于床面。位于下方的下肢屈曲，上方的下肢伸直；（2）取L3～4、L4～5椎間隙為穿刺點(diǎn)，局部縱行切開皮膚，使用成人穿刺針（9#）按腰穿法進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，取抗磁索菲薩分流裝置專用穿刺針沿原通道進(jìn)行穿刺，穿刺成功后予以置入抗磁多檔索菲薩分流裝置的腰大池端引流管，置管深度約4～6 cm，拔出穿刺針，確保引流管腰大池端引流管無脫出。（3）于髂前上脊皮膚作一小切口，腰大池端引流管自皮下隧道引至髂前上脊切口處，再于McBurney點(diǎn)斜行切開腹部皮膚，將腹腔端分流管經(jīng)腹部切口自皮下隧道引至髂前上脊切口處，取分流閥門在髂前上脊切口處分別連接腰大池端、腹腔端分流管，注意閥門引流方向保持正確（閥門上有指示箭頭），絲線固定連接處。連接妥當(dāng)后將分流閥門置于髂前上脊切口上方的皮下淺層，避免分流閥門暴露于切口下，同時(shí)注意分流閥門不要翻轉(zhuǎn)，引流管避免打折，保持引流順暢。（4）鈍性分離腹部切口皮下脂肪，切開腹外斜肌前鞘，沿肌纖維分離腹外斜肌至腹膜。在腹膜上作一小切口，將腹腔端分流管置入盆腔，置管深度約15～20 cm，依次縫合腹部切口。（5）術(shù)中常規(guī)使用中壓分離，術(shù)后常規(guī)行腰椎X線及腹部X線檢查，了解分流管位置。動(dòng)態(tài)CT檢查，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果（腦室大小、腦室周圍間質(zhì)性水腫情況），再結(jié)合患者癥狀體征情況，評(píng)估腦積水引流情況，再視情況調(diào)整閥門分流壓力，做到適度分流。注意每次調(diào)節(jié)閥門壓力時(shí)幅度不宜過大，調(diào)節(jié)壓力后要?jiǎng)討B(tài)觀察分流效果。

對(duì)照組采用腦室-腹腔分流術(shù)：同樣采用可調(diào)壓分流裝置，將分流管腦室端置入患者側(cè)腦室，壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)置于患者耳后頭皮下，腹腔端經(jīng)臍外下方切口置入盆腔方向，分流管開放壓力術(shù)中設(shè)置，根據(jù)術(shù)前測(cè)得的患者顱內(nèi)壓力，將開放壓力設(shè)置低于顱內(nèi)壓20～40 mm H2O水平，術(shù)后同樣依據(jù)動(dòng)態(tài)CT檢查，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果（腦室大小、腦室周圍間質(zhì)性水腫情況），再結(jié)合患者癥狀、體征情況，評(píng)估腦積水引流情況，再視情況調(diào)整閥門分流壓力，做到適度分流。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床療效，療效診斷標(biāo)準(zhǔn)分為有效和無效。有效：患者臨床癥狀得到改善，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）提高，或者在神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)和日常生活能力方面有明顯提高但不伴有GOS評(píng)分提高；無效：患者術(shù)后臨床癥狀無改善，GOS評(píng)分無提高?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。對(duì)比兩組臨床功能狀態(tài)，使用KPS評(píng)分判斷臨床功能狀態(tài)。改善：臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)檢查明顯改善和可能改善者，KPS評(píng)分>80分；穩(wěn)定：臨床表現(xiàn)穩(wěn)定無變化，KPS評(píng)分>60分；進(jìn)展：病情惡化，KPS評(píng)分<60分。對(duì)比兩組治療后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：常見并發(fā)癥有分流管感染、肺部感染、尿路感染、腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室端分流管脫出、腹腔端堵管、癲癇發(fā)生、分流過度及分流不足、置管不成功、腰大池置管后腰腿痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效情況對(duì)比

對(duì)比兩組治療有效情況，對(duì)照組有效11例，試驗(yàn)組12例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，對(duì)照組明顯長(zhǎng)于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床功能狀態(tài)對(duì)比

對(duì)比兩組臨床功能，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯低于對(duì)照組的9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在我國交通事業(yè)不斷發(fā)展的當(dāng)下，車禍致顱腦外傷的人數(shù)越來越多。加上醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，顱腦外傷規(guī)范救治的推廣和合理應(yīng)用，臨床中重型顱腦損傷的臨床救治成功率在不斷提高，但是因疾病本身或手術(shù)造成的腦膨出、腦積水等并發(fā)癥也逐漸增多[7-8]。交通性腦積水采取分流手術(shù)是一種良好的治療方式。腦室腹腔分流是腦積水最為常用的治療方法，但是也是各種神經(jīng)外科手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥最多、再手術(shù)率最高的手術(shù)之一。由于腰大池-腹腔分流術(shù)的操作不會(huì)影響到腦組織，因此避免了各種大腦并發(fā)癥，例如腦組織損傷誘發(fā)的癲癇、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，也避免了分流管被腦組織和脈絡(luò)叢閉塞和包裹。這種方式最大的好處在于避免了腦室端置管引流，而是將引流管留置于椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，終池內(nèi)漂浮的馬尾神經(jīng)也不會(huì)引起引流管的堵塞。腦脊液是具有提供營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)和對(duì)脊髓損傷起緩沖作用的生理功能液體，其他方式的分流可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液生理功能的喪失，而腰大池-腹腔分流術(shù)則可以重建腦脊液的正常生理循環(huán)。當(dāng)然，腰大池-腹腔分流術(shù)也有脊髓神經(jīng)根受刺激引起腰腿痛、腰大池置管不成功、腰大池端引流管打折等不良情況發(fā)生。本研究中，交通性腦積水采用抗磁索菲薩多檔可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)，與傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行對(duì)比，了解采用可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)的手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及療效情況。為以后臨床更多地采用可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水提供依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組的治療有效情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組手術(shù)用時(shí)對(duì)比，對(duì)照組明顯長(zhǎng)于試驗(yàn)組，兩組對(duì)比有顯著性差異（P<0.05）；對(duì)比兩組臨床功能，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，對(duì)比有顯著性差異（P<0.05）。

綜上所述，采取抗磁索菲薩多檔可調(diào)壓分流裝置行腰大池腹腔分流術(shù)治療腦積水療效確切；術(shù)后依據(jù)CT掃描結(jié)果，可多次無創(chuàng)精確調(diào)壓，均可達(dá)到適度分流；操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2016-12-23）

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