劉 豐， 玄志魯， 劉 凱， 韓鎧澤， 楊 帆， 劉亞輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021)

成人常染色體隱性遺傳性多囊腎病1例報(bào)告

劉 豐， 玄志魯， 劉 凱， 韓鎧澤， 楊 帆， 劉亞輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021)

多囊腎, 常染色體隱性； 肝腫瘤； 肝硬化； 成年人； 病例報(bào)告

常染色體隱性遺傳性多囊腎病(autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD)，也稱(chēng)多囊腎肝病(polycystic kidney and hepatic disease，PKHD)，是一種多發(fā)于兒童腎臟及肝臟的嚴(yán)重單基因遺傳病，發(fā)病率為1∶20 000[1]。該病主要表現(xiàn)為雙腎形成多個(gè)進(jìn)行性增大的囊腫，后期出現(xiàn)腎功能不全，嚴(yán)重者需透析治療；肝臟表現(xiàn)為不同程度的肝囊腫和肝硬化、膽管擴(kuò)張以及先天性的肝門(mén)靜脈纖維化[2]?；颊叨鄶?shù)早年夭折，極少存活至成年，成年病例國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)際報(bào)道不足10例。本院于2016年1月收治1例，隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1 病例資料

患者女性，28歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位10 d”入本院。既往體健。查體：腹平坦，腹壁未見(jiàn)異常，臍部生理凹陷，體毛發(fā)育正常，未見(jiàn)上腹部搏動(dòng)；腹壁柔軟，右上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下不能觸及，膽囊不能觸及，墨菲征陰性，Courvoisier征陰性；全腹叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陰性，膽囊區(qū)叩擊痛陰性，胃泡區(qū)叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，水坑征陰性；聽(tīng)診腸鳴音約4次/min，未聞及雜音。入院后查肝膽胰平掃+三期增強(qiáng)CT示(圖1)：肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮多發(fā)囊腫可能，Caroli病或膽管錯(cuò)構(gòu)瘤待除外，肝左葉內(nèi)側(cè)段海綿狀血管瘤，雙腎多發(fā)囊腫。

入院后診斷為：肝臟占位(考慮肝血管瘤)。于2016年1月6日行腹腔鏡左半肝切除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)肝臟形態(tài)大小比例尚可，肝臟表面略粗糙，肝臟左內(nèi)葉可見(jiàn)一大小約6cm×6cm腫物，棕褐色，境界尚清晰，膽囊外觀形態(tài)及其周?chē)谓M織未見(jiàn)明顯異常，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜、盆腔等處無(wú)明顯異常。術(shù)中診斷同前，遂決定行腹腔鏡左半肝切除，沿腫物外緣約1 cm處以電刀及超聲刀分離肝臟實(shí)質(zhì)，所遇血管及膽管使用切割器及閉合器結(jié)扎后離斷，順利切除腫物并置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，斷面電棒徹底止血，查無(wú)活動(dòng)出血，留置引流管一根。病理診斷(圖2a)：常染色體隱性遺傳性多囊腎病成人型(先天性肝纖維化)。免疫組化顯示(圖2b～d)：CD34部分陽(yáng)性、CK7膽管陽(yáng)性、β-catenin膜陽(yáng)性、磷脂(GPC-3)陰性。

圖1 肝膽胰多排CT平掃+三期增強(qiáng)CT a: 平掃期; b:動(dòng)脈期; c:靜脈期; d:平衡期。平掃可見(jiàn)團(tuán)塊樣軟組織影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，至平衡期病變大致均勻

2 討論

ARPKD是一種主要影響腎臟和肝臟膽道系統(tǒng)的遺傳性和進(jìn)行性疾病，多發(fā)于新生兒期及嬰兒期，但也有少數(shù)病例兒童期發(fā)病，成年期發(fā)病者較為罕見(jiàn)[1]。本例患者發(fā)病時(shí)28歲，病理回報(bào)伴先天肝臟纖維化，屬?lài)?guó)際罕見(jiàn)報(bào)道。

圖2 術(shù)后病理結(jié)果 a： 肝臟HE染色(×400)；b：CD34(部分陽(yáng)性)；c：CK7(膽管陽(yáng)性)；d：β-catenin(膜陽(yáng)性)

ARPKD是由多囊腎/多囊肝病變1基因(PKHD1)突變導(dǎo)致，該基因?yàn)槟壳耙阎奈ㄒ坏闹虏』?。孫麗娜等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PKHD1主要定位于極化上皮細(xì)胞的初級(jí)纖毛上。多囊腎的主要發(fā)病機(jī)制為纖毛結(jié)構(gòu)或功能異常[4]。目前認(rèn)為ARPKD患者PKHD1基因突變，引起纖毛功能紊亂，導(dǎo)致腎小球囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖和轉(zhuǎn)運(yùn)異常，最終導(dǎo)致囊腫形成。本例患者分子病理顯示PKHD1基因突變，符合文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病機(jī)制。

ARPKD的臨床表現(xiàn)隨年齡不同而有所差異，在圍生期及新生兒期主要以腎臟和肺表現(xiàn)為主，包括腹部包塊、腎功能衰竭及其引起的貧血和腎性骨病，常合并肺發(fā)育不全，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等，該期患兒病死率極高。少數(shù)患者發(fā)病年齡較晚，首發(fā)癥狀出現(xiàn)于兒童期及成人期,主要以肝臟病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為先天性肝纖維化及其引發(fā)的脾臟腫大及功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張，最終導(dǎo)致肝衰竭[5]。另外，約33%～75%的患者會(huì)出現(xiàn)高血壓,發(fā)病機(jī)制不詳[6]；也有報(bào)道[7]稱(chēng)腎素-血管緊張素的激活是致病因素之一。本例患者通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)，入院前無(wú)陽(yáng)性主訴。

超聲和腹部CT是ARPKD的常用檢查手段。ARPKD典型超聲表現(xiàn)是雙腎對(duì)稱(chēng)性增大，強(qiáng)回聲伴有皮髓質(zhì)分界不清。Dias等[6]曾報(bào)道，ARPKD患者腎臟超聲顯示約80%存在典型腎臟囊腫；約40%未發(fā)現(xiàn)囊腫，僅表現(xiàn)為腎臟體積增大；肝臟超聲檢查顯示有64%的患者肝臟未見(jiàn)異常，而28%的患者存在肝纖維化，16%的患者出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)ARPKD所特有的放射性集合管囊腫,除腎臟的典型表現(xiàn)外,部分患者還可存在特征性的肝左后葉增生肥大[8]。有研究[9]證實(shí)瞬時(shí)彈性成像可檢測(cè)肝纖維化而用于兒童ARPKD的診斷。CT比超聲檢查更敏感，但其輻射大、費(fèi)用高，這就限制了它在該病診斷中的常規(guī)應(yīng)用，若超聲診斷不清及有可疑腫瘤情況的，CT檢查可作為進(jìn)一步的檢查手段。磁共振比超聲及CT更敏感，它具有組織分辨率高，多方位成像、無(wú)輻射等特點(diǎn)，磁共振胰膽管造影可顯示肝臟膽管樹(shù)的影像結(jié)構(gòu)，因此磁共振檢查在該病的診斷及術(shù)后定期復(fù)查中具有重要價(jià)值。

目前，針對(duì)ARPKD尚無(wú)有效的治療方法，主要是針對(duì)其并發(fā)癥的治療。新生兒期常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸衰竭、高血壓、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷等，此期患兒常死于急性呼吸衰竭，治療方法包括人工輔助呼吸等綜合搶救措施。若能夠渡過(guò)新生兒期，則主要是針對(duì)肝腎并發(fā)癥治療，包括肝纖維化引起的門(mén)靜脈高壓、脾臟腫大伴功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、高血壓、慢性腎病、慢性肝衰竭。

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引證本文：LIU F, XUAN ZL, LIU K, et al. A case of adult autosomal recessive polycystic kidney disease[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 521-522. (in Chinese)

劉豐， 玄志魯， 劉凱， 等. 成人常染色體隱性遺傳性多囊腎病1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 521-522.

(本文編輯：林 姣)

A case of adult autosomal recessive polycystic kidney disease

LIUFeng,XUANZhilu,LIUKai,etal.

(DepartmentofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

polycystic kidney， autosomal recessive； liver neoplasms; liver cirrhosis; adult; case reoports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.026

2016-10-27；

2016-11-14。

劉豐(1991-)，男，主要從事臨床肝膽胰疾病診治方面的研究。

劉亞輝，電子信箱：liuyahui2008@yeah.net。

R575

B

1001-5256(2017)03-0521-02