柯丹純++++++葉小惠++++++黃素華++++++肖勇++++++楊仲新

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科理念結(jié)合臨床護(hù)理路徑護(hù)理管理模式（FTS-CNP）在甲狀腺良性腫瘤患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2014年8月～2016年1月于我院治療的160例甲狀腺良性腫瘤患者，采用信封法分為觀察組和對(duì)照組，各80例，觀察組采用FTS-CNP護(hù)理模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，比較兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)水平、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、健康知識(shí)認(rèn)知度、護(hù)理滿意度及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 術(shù)后1 d，對(duì)照組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、胰島素抵抗（IR）指數(shù)水平均高于同組術(shù)前及同時(shí)間段觀察組水平；觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組患者的健康知識(shí)認(rèn)知度和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組；疼痛程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)甲狀腺良性腫瘤患者圍術(shù)期采用FTS-CNP護(hù)理模式，能減輕患者的痛苦、加速康復(fù)進(jìn)程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、減少平均住院日、提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科理念；臨床護(hù)理路徑；甲狀腺良性腫瘤；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0173-04

[Abstract]Objective To explore the application of FTS-CNP nursing model in perioperative period of patients with benign thyroid tumor.Methods 160 cases of patients with benign thyroid tumor in our hospital from August 2014 to January 2016 were selected and divided into the observation group and the control group，with 80 cases in each group according to the envelope method.Patients in the observation group were treated with FTS-CNP nursing mode while patients in the control group were treated with traditional nursing methods.The levels of perioperative stress indexes，postoperative recovery indicators，health knowledge awareness，patient satisfaction with nurses and the level of pain were compared between the two groups.Results 1 day after operation，the levels of MAP，HR and IR of patients in the control group were higher than those before operation and than those in the observation group；the time of first eating，firse activity out of bed and hospitalization in the observation group were shorter than that in the control group；the incidence of complications was lower than that in the control group；the levels of health knowledge awareness，patient satisfaction with nurses were higher than those in the control group，the level of pain was lower than that in the control group，and the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion Perioperative nursing mode by FTS-CNP for patients with enign thyroid tumor could reduce the painness of patients，reduce the incidence of complications，reduce the average hospitalization time，and improve patient satisfaction with nursing work.

[Key words]FTS；CNP；Benign thyroid tumor；Perioperative period

快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS），是通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程的一種護(hù)理理念[1]。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療護(hù)理行為計(jì)劃，可有效減少護(hù)理工作的盲從性和健康教育的低效性，縮短住院時(shí)間[2]?？焖倏祻?fù)外科理念結(jié)合臨床護(hù)理路徑（FTS-CNP）是一種先進(jìn)的護(hù)理新模式，將FTS的核心與CNP的要求緊密結(jié)合互相滲透，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，更加優(yōu)化組合圍術(shù)期各種治療護(hù)理措施[3-4]。本研究以甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象，運(yùn)用FTS-CNP護(hù)理新模式，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年8月～2016年1月在我院行甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的患者160例，術(shù)前或術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺良性腫瘤，排除合并糖尿病、高血壓病、心臟病及重度貧血等嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙者。其中男71例，女89例，年齡35～45歲。本研究中甲狀腺腺瘤患者110例，甲狀腺腺瘤囊性變患者50例，信封法將其分為觀察組和對(duì)照組，各80例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且病人均簽署知情同意書。觀察組中男34例，女46例；平均年齡（36.1±4.5）歲；病史（11.83±5.25）個(gè)月；體重（61.2±4.5）kg。對(duì)照組中男37例，女43例；平均年齡（36.4±4.3）歲；病史（13.21±4.16）個(gè)月；體重（60.8±5.2）kg，兩組患者性別、年齡、病史、體重等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2圍術(shù)期護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組患者給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。主要內(nèi)容包括：術(shù)前宣教手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及其意義；常規(guī)心理護(hù)理；術(shù)前常規(guī)檢查；手術(shù)區(qū)備皮，1次/d指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)中特殊體位的練習(xí)，持續(xù)時(shí)間無要求；叮囑患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲；術(shù)日晨留置尿管，麻醉方式采用頸叢或全身麻醉；術(shù)中按常規(guī)護(hù)理，切口引流裝置持續(xù)放置2～3 d；術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥、禁食禁飲，6 h后取半坐臥位，術(shù)后次日晨可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食；密切觀察生命體征、并發(fā)癥、切口敷料滲血情況，患者首次下床活動(dòng)自愿，出院時(shí)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

觀察組患者給予FTS-CNP護(hù)理模式，本項(xiàng)目實(shí)施前建立了甲狀腺良性腫瘤手術(shù)疾病的FTS-CNP護(hù)理模式，制定了相關(guān)的工作制度與職責(zé)、操作常規(guī)與流程、患者護(hù)理服務(wù)全過程操作指引及實(shí)施過程的路徑表單。由項(xiàng)目組成員組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)理論知識(shí)與路徑操作進(jìn)行培訓(xùn)與考核。

1.2.2.1術(shù)前宣教 詳細(xì)告知患者FTS-CNP治療及護(hù)理的具體過程，各階段康復(fù)鍛煉的時(shí)間、出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)等；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)中特殊體位的練習(xí)，持續(xù)時(shí)間以患者能耐受為限，每天練習(xí)3次以上，以減輕患者術(shù)中及術(shù)后的不適感。

1.2.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士除協(xié)助患者完成相關(guān)的檢查及心理護(hù)理外，還針對(duì)患者在接受FTS-CNP護(hù)理模式中存在的擔(dān)心與憂慮給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)，針對(duì)高度緊張的患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡；術(shù)前不需常規(guī)備皮、留置尿管等；叮囑患者術(shù)前晚進(jìn)普食，睡前飲5%糖鹽水800 ml，術(shù)日晨禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2～3 h飲5%糖鹽水400 ml。

1.2.2.3手術(shù)當(dāng)日 手術(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉，可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)，使用短半衰期的藥物，以利于患者術(shù)后盡快清醒及拔管，進(jìn)而早期活動(dòng)；評(píng)估手術(shù)時(shí)間>3 h者，在麻醉后置尿管；術(shù)中徹底止血不放置引流管，以減少術(shù)后切口感染的發(fā)生；監(jiān)測(cè)并維持患者正常體溫、減輕其應(yīng)激反應(yīng)，輸液及術(shù)中沖洗液加溫至37℃使用，必要時(shí)使用升溫儀等保暖措施；如有留置尿管者，術(shù)后2～3 h及時(shí)評(píng)估拔管指征，全身麻醉者清醒后且生命體征平衡，夾閉尿管2～3 h有尿意[5]，應(yīng)及早拔除尿管并協(xié)助患者床上排尿；術(shù)后6 h評(píng)估患者是否完全清醒且生命體征及吞咽正常，協(xié)助患者取半坐臥位并告知其作用，支起床邊護(hù)欄，飲溫涼5%糖鹽水200 ml，可分多次進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；鼓勵(lì)患者自行翻身及床上活動(dòng)，進(jìn)行叩背及術(shù)后呼吸鍛煉；實(shí)施術(shù)后心理與生活護(hù)理、晨晚間護(hù)理、夜間巡視。

1.2.2.4術(shù)后護(hù)理 評(píng)估患者的切口疼痛及出血情況，必要時(shí)通過口服止痛藥控制疼痛；鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，但頸部應(yīng)避免劇烈活動(dòng)；了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)；評(píng)價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)情況；無需靜脈補(bǔ)液，飲食由軟食到普食；晨晚間護(hù)理、夜間巡視；評(píng)估患者是否可自由活動(dòng)，在病房和走廊走動(dòng)，愿意并希望回家；按醫(yī)生出院醫(yī)囑，向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查、拆線日期；協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d空腹?fàn)顟B(tài)下的MAP、HR、血清胰島素和血糖，胰島素抵抗（IR）指數(shù)=（血糖×血胰島素水平/22.5）。

1.3.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3健康知識(shí)認(rèn)知度和護(hù)理滿意度

術(shù)后3 d采用健康知識(shí)知曉率調(diào)差問卷評(píng)價(jià)患者健康知識(shí)認(rèn)知度，出院當(dāng)日采用自制的患者滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患者滿意度，在出院前進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.4術(shù)后疼痛程度

術(shù)后疼痛評(píng)估按照世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)法（VRS）分級(jí)：0級(jí)，無痛；Ⅰ級(jí)，輕度疼痛，疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級(jí)，中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；Ⅲ級(jí)，重度疼痛，疼痛劇烈，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，統(tǒng)計(jì)方法采用成組χ2檢驗(yàn)（無序多分類或二分類資料）或成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（等級(jí)資料），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

血標(biāo)本采樣及檢測(cè)準(zhǔn)確率100%，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前的MAP、HR、IR指數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組患者在術(shù)后1 d的MAP、HR、IR指數(shù)水平均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者在術(shù)后1 d的MAP、HR、IR指數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，觀察組的MAP、HR、IR指數(shù)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者IR、MAP、HR水平與同組術(shù)前比較及兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者健康知識(shí)認(rèn)知度和護(hù)理滿意度情況的比較

調(diào)查問卷回收合格率為100%，結(jié)果顯示，觀察組患者的健康知識(shí)認(rèn)知度和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較

觀察組患者術(shù)后疼痛0級(jí)者65例（81.2%），Ⅰ～Ⅱ級(jí)者15例（18.8%），Ⅲ級(jí)者0例（0.0%）；對(duì)照組患者術(shù)后疼痛0級(jí)者12例（15.0%），Ⅰ～Ⅱ級(jí)者68例（85.0%），Ⅲ級(jí)者0例（0.0%）。觀察組患者疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.832，P<0.05）。

3討論

FTS由丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[6]首次提出，其核心內(nèi)容是優(yōu)化組合圍術(shù)期各種治療護(hù)理手段，阻斷或減少由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激而產(chǎn)生的胰島素抵抗，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程。有研究表明，F(xiàn)TS能縮短患者的住院時(shí)間、顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者術(shù)后快速恢復(fù)[7-8]。吳慧等[1]將FTS運(yùn)用到甲狀腺癌患者的手術(shù)恢復(fù)中，阻斷或減少了由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激而產(chǎn)生的胰島素抵抗，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者快速恢復(fù)的同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

CNP是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員共同制定的、針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照護(hù)計(jì)劃[2]。臨床護(hù)理路徑是目前臨床上一種先進(jìn)的護(hù)理管理模式，可提高護(hù)理工作效率，優(yōu)化護(hù)理流程，保證護(hù)理質(zhì)量。

本研究顯示，將FTS-CNP新型護(hù)理模式應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)患者，可優(yōu)化患者各項(xiàng)臨床恢復(fù)指標(biāo)，減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。采用FTS-CNP模式能夠使患者在住院期間接受精心的看護(hù)和護(hù)理，同時(shí)還能讓患者學(xué)習(xí)到一定的疾病預(yù)防、保健以及自我康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者信心，增加其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、對(duì)疾病的認(rèn)知度和對(duì)護(hù)理的滿意度。多項(xiàng)研究[9-11]顯示在甲狀腺圍術(shù)期護(hù)理過程中采用FTS-CNP能夠顯著提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。此外FTS-CNP由于是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化的整體護(hù)理以及醫(yī)療工作模式，其能夠根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，根據(jù)本?？茦?biāo)準(zhǔn)護(hù)理疾患健康教育的內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際，由醫(yī)護(hù)人員、麻醉師以及營(yíng)養(yǎng)師等共同制定，通過責(zé)任護(hù)士在患者整個(gè)住院周期，從入院指導(dǎo)、檢查、診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、活動(dòng)以及健康心理護(hù)理、出院計(jì)劃及隨訪等連續(xù)動(dòng)態(tài)全程的指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病診療過程的參與意識(shí)，也較大的提高了治療護(hù)理的依從性，從而提高臨床療效和護(hù)理效果。這也可以解釋本研究中通過FTS-CNP能顯著改善患者的術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。也有研究[13-15]結(jié)果顯示FTS-CNP模式對(duì)甲狀腺疾病患者而言是一套行之有效的護(hù)理方案，不僅能減輕患者術(shù)后疼痛程度，還能降低術(shù)后出血量、縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用。

綜上所述，F(xiàn)TS-CNP模式為甲狀腺良性腫瘤患者圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)高效護(hù)理提供了臨床依據(jù)，其改變了傳統(tǒng)的護(hù)理思維模式，將FTS與CNP的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行整合，相互滲透，更加符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，取得了較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳慧，伍云靜，高銘云，等.快速康復(fù)外科理念在甲狀腺癌手術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2015，13（21）：2091-2093.

[2]吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

[3]趙瓊梅，胡夢(mèng)蘭.康復(fù)外科與臨床路徑整合用于闌尾手術(shù)患者康復(fù)的效果觀察[J].西南軍醫(yī)，2011，13（6）：1033-1034.

[4]杜放輝，蔣國(guó)洪，詹愛丁，等.FTS-CNP模式在子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27（3）：810-811.

[5]盧芳燕，沈鳴雁，金琪.縮短Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的實(shí)踐與成效[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（7）：876.

[6]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[7]Lasmar RB，Barrozo PR，Parente RC，et al.Hysteroscopic evaluation in patients with infertility[J].Rev Bras Gineeol Obstet，2010，32（8）：393-397.

[8]Wodlin NB，Nilsson L，Arestedt K，et al.Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast-track setting[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011， 90（4）：369-379.

[9]林潔，謝麗梅，李玉珠，等.快速康復(fù)外科理念在甲狀腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的療效分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2015， 39（8）：957-958.

[10]王海波，吳賢，施仲義，等.快速康復(fù)外科理念在甲狀腺外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（11）：1684-1685.

[11]曹水妮，馬亞潔.臨床護(hù)理路徑在甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（24）：3755-3757.

[12]王立鳳，秦凱.臨床護(hù)理路徑在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（14）：68-69.

[13]王鴻雁.臨床護(hù)理路徑表應(yīng)用于腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)患者對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及臨床經(jīng)濟(jì)效益的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，12（5）：1072-1075.

[14]黎才惠，吳李仲，吳祥基，等.快速康復(fù)外科理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌患者的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（31）：102-104.

[15]戴曉萍.臨床護(hù)理路徑在甲狀腺瘤手術(shù)患者護(hù)理中的初步應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（12）：1871-1872.