崔立

摘要：頑固性腹脹是指合理應(yīng)用調(diào)和肝脾、理氣除脹等治療而無(wú)明顯療效之腹脹。史載祥教授認(rèn)為，在肝脾不調(diào)基礎(chǔ)上，頑固性腹脹尚存在脾陽(yáng)不升、脾胃失和之病機(jī)，治宜升舉清陽(yáng)、補(bǔ)中益氣、實(shí)衛(wèi)固表，方選補(bǔ)中益氣湯加減，小其制投藥；對(duì)瘀血留滯、絡(luò)脈瘀阻證之腹脹，宜活血化瘀、理氣行滯、通利血脈，方選膈下逐瘀湯合大黃?蟲丸；對(duì)肺失宣降、肅降不能之腹脹，宜宣肅肺氣、潤(rùn)燥滑腸、行氣消脹，方選溫白丸加減；對(duì)沉寒痼冷、陽(yáng)損寒凝之腹脹，宜溫通逐寒、溫補(bǔ)脾腎、溫里助陽(yáng)，可選九轉(zhuǎn)玉壺丹；對(duì)奇經(jīng)受累、陰陽(yáng)俱損之腹脹，宜通補(bǔ)奇經(jīng)、溫補(bǔ)陰陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎，方選肉蓯蓉丸加減。治療頑固性腹脹需整體辨證、變通施治。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；史載祥；頑固性腹脹

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.028

中圖分類號(hào)：R259.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）05-0116-04

Essence Experience of Professor SHI Zai-xiang in Treatment of Intractable Abdominal Distension CUI Li1， Instructor： SHI Zai-xiang2 （1. Digestive Department， Beijing Yanhua Hospital， Beijing 102500， China； 2. China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

Abstract： Intractable abdominal distension refers to the reasonable application of the general dialectical therapy with no significant efficacy. Professor SHI Zai-xiang believes that on the basis of hepatosplenic disorder， there are the etiology and pathogens of spleen yang not raising and spleen and stomach in disorder in intractable abdominal distension， which should be treated with raising qing yang， tonifying qi， and consolidating the superficial resistance. Therefore， modified Buzhong Yiqi Decoction was used； as for abdominal distension with blood stasis and meridian stasis， the treatment should be motivating blood circulation and eliminating stasis， motivating qi stagnation， and making free the passage of blood in the vessels， which should be treated with Gexia Zhuyu Decoction combined with Dahuang Zhechong Pills； as for abdominal distension with lung qi stagnation， the treatment should be motivating lung qi， moisturizing dryness and laxation， promoting qi and eliminating swelling， which should be treated with modified Wenbai Pills； as for abdominal distension with cold and yang deficiency， the treatment should be warming and expelling cold， warmly tonifying spleen and kidney， which should be treated with Jiuzhuan Yuhu Pills； as for abdominal distension with extra meridians tiredness and deficiency of yin and yang， the treatment should be tonifying extra meridians， warmly tonifying yin and yang and tonifying liver and kidney， which should be treated with modified Roucongrong Pills. Intractable abdominal distension needs the overall dialectical and alternative treatment.

Key words： experience of famous doctors； SHI Zai-xiang； intractable abdominal distension

腹脹是消化系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，單以腹脹為主訴的功能性疾病亦不鮮見(jiàn)。其在中醫(yī)學(xué)范疇可分為“痞”和“脹”，前者以胸腹痞悶、脹滿不舒為主癥，觸之無(wú)形、壓之不痛，按部位可分為胸痞及心下痞；后者指腹中有脹滿之感而外有脹急之形，部位在胃脘以下。二者病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)多有相通，故統(tǒng)稱為痞脹。以“腹脹”為證名出自《靈樞·水脹》“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也”，《諸病源候論》分“腹脹候”和“久腹脹候”闡述了腹脹的病因病機(jī)?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為，腹脹病位在胃，其發(fā)病與脾、肝、膽等臟腑有密切關(guān)系；肝脾不調(diào)是腹脹的重要成因，故調(diào)和肝脾、理氣除脹往往行之有效[1]。

頑固性腹脹是指一般辨證施治無(wú)明顯療效的功能性腹脹。嚴(yán)重者常年受腹脹困擾，反復(fù)就醫(yī)，影響生活質(zhì)量。中日友好醫(yī)院史載祥教授為全國(guó)名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研工作40余載，擅長(zhǎng)辨證與辨病結(jié)合，臨床療效卓著。筆者有幸在西學(xué)中學(xué)習(xí)期間隨師侍診，獲益匪淺。茲將其治療頑固性腹脹經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾陽(yáng)不升，脾胃失和

脾主運(yùn)化，升清降濁；胃主受納，腐熟水谷。脾以升為健，胃以降為和，脾喜燥惡濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺，胃喜潤(rùn)惡燥，需陰液濡潤(rùn)而助通降胃氣?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。”現(xiàn)代醫(yī)家也十分重視升降理論在脾胃病病機(jī)中的地位[2]。若因飲食不節(jié)或表邪入里、勞倦久病等因素使脾胃受損，脾虛氣陷，胃失和降，升舉攝納無(wú)力，則脾之清陽(yáng)不升，胃之濁陰不降，中焦氣機(jī)升降失常，不得宣通而發(fā)生痞滿；脾胃運(yùn)化失健，不能運(yùn)化水濕，則濕聚生痰，痰凝氣滯，壅塞中焦而發(fā)腹脹。因此，史老認(rèn)為，頑固性腹脹的病理生理要考慮脾胃之納運(yùn)、升降、燥濕諸方面的動(dòng)態(tài)平衡，三者的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系一旦失調(diào)即可導(dǎo)致腹脹。始動(dòng)因素多為脾胃氣虛，脾陽(yáng)不升。

1.2 瘀血留滯，胃絡(luò)瘀阻

唐容川認(rèn)為“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”。脾胃氣虛日久，納運(yùn)失司，氣血生化乏源，氣虛血少，血運(yùn)乏力而生瘀；脾運(yùn)失職，清氣遏而不升，濁氣逆而不降，氣滯生瘀；脾不統(tǒng)血，血逸脈外，上溢下滲而出血，離經(jīng)之血留滯，停而成瘀。另外，外來(lái)寒邪或陰寒內(nèi)盛也可導(dǎo)致氣血凝滯；熱結(jié)氣壅日久，痰熱互結(jié)亦致血瘀?！吨T病源候論》有“血?dú)獗匀煌ǘ善Α?。史老認(rèn)為，瘀血是許多慢性病、疑難病共同的病理因素[3]，并將血瘀證的形成概括為內(nèi)結(jié)之血、離經(jīng)之血、污穢之血三方面，指出瘀血留滯，日久入絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻，胃失滋潤(rùn)榮養(yǎng)而生痞脹。

1.3 肺失宣發(fā)，肅降不能

肺主氣，有主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的作用。肺的一呼一吸運(yùn)動(dòng)，就是全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。肺主宣發(fā)肅降，肺氣不宣而壅滯，則致胸悶、腹脹。肺失肅降則氣郁而脹，故《素問(wèn)·至真要大論篇》有“諸氣膹郁，皆屬于肺”。張景岳解釋為：“膹，喘急也，郁，痞悶也?！蓖瑫r(shí)，肺與大腸相表里，肺之肅降是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力，若肅降失司，則津液不能下達(dá)而致便秘、腹脹。史老指出，臟病及腑，腑病亦可及臟，存在惡性循環(huán)?！栋Y因脈治》有“肺虛腹脹”證，即指肺臟虛衰，氣失通調(diào)所致的腹脹，故臨證需根據(jù)證候，整體辨證。

1.4 沉寒痼冷，陽(yáng)損寒凝

素體陽(yáng)虛，脾胃虛弱，既有納運(yùn)無(wú)權(quán)、升降無(wú)常、溫煦無(wú)能的證機(jī)，也有脾不統(tǒng)血、脾不攝津、陰寒上乘、升降逆亂而清濁相干等證機(jī)之變。或因寒邪未能驅(qū)出，伏于臟腑，內(nèi)有久寒而成陰證，寒飲內(nèi)停，寒濕不化，陽(yáng)氣衰微。如《素問(wèn)·異法方宜論篇》有“臟寒主滿病”。史老臨證細(xì)察舌脈，十分注重挖掘潛在病因，包括患者生活環(huán)境、職業(yè)及是否有極寒經(jīng)歷，認(rèn)為中寒深沉、陽(yáng)損內(nèi)寒是腹脹難愈的病因病機(jī)之一。

1.5 奇經(jīng)受累，陰陽(yáng)并損

奇經(jīng)八脈具有統(tǒng)攝十二經(jīng)脈氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的作用。其中，任脈主血，為陰脈之海；督脈主氣，為陽(yáng)脈之海；沖脈可涵蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，稱“血?！?；帶脈環(huán)腰一周，約束縱行軀干的諸條經(jīng)脈。奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)循環(huán)作用，相互影響?！峨y經(jīng)》有“帶之為病，腹?jié)M……”的記載。史老認(rèn)為，奇經(jīng)辨證是臟腑辨證的有益補(bǔ)充[4]，頑固性腹脹患者因病久綿延，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)壅塞，奇經(jīng)受損并非少見(jiàn)，故應(yīng)識(shí)別，以免疏漏。

2 辨證論治

脾胃同居中焦，為“氣機(jī)升降之樞，氣血生化之源”。肝膽主人身之疏泄，為氣機(jī)之總司。肝木與脾土相依相連，共同發(fā)揮著疏理氣機(jī)升降、協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行的生理功能。因此，肝脾不調(diào)是腹脹的重要成因，故腹脹初期，調(diào)和肝脾、理氣除脹多行之有效。但臨床常見(jiàn)頑固性腹脹患者應(yīng)用一般辨證施治無(wú)明顯療效，其原因在于除肝脾不調(diào)外，尚存在脾胃虛寒、胃絡(luò)瘀阻、肺失宣發(fā)、奇經(jīng)受損等病機(jī)，需仔細(xì)辨識(shí)。

2.1 升舉清陽(yáng)，補(bǔ)中益氣，實(shí)衛(wèi)固表

脾胃氣虛之頑固腹脹，臨床表現(xiàn)為脘痞脹滿、滿而不痛，晨起腹脹即甚，食后加重，常伴有腹瀉、乏力、神疲懶言，舌嫩胖大、或兼見(jiàn)齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩無(wú)力，治宜健脾升陽(yáng)益氣、實(shí)衛(wèi)固表，史老常用補(bǔ)中益氣湯加減。其特點(diǎn)為小其制投藥，如開(kāi)始予以黃芪4 g，黨參、白術(shù)各3 g，升麻、柴胡各6 g，陳皮、茯苓、當(dāng)歸各10 g，用藥2～4周后漸增黃芪、黨參、白術(shù)藥量，營(yíng)衛(wèi)俱虛者，重用黃芪以實(shí)衛(wèi)固表；對(duì)于升麻和柴胡，則在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上使用，其單獨(dú)使用無(wú)效，且量不宜大，小量升麻和柴胡可使清陽(yáng)之氣上升，脾胃功能強(qiáng)健。據(jù)史老經(jīng)驗(yàn)，脾虛清陽(yáng)不升患者，投以補(bǔ)中益氣之劑時(shí)以小量為妥，較易獲效，反之欲速則不達(dá)。李東垣《脾胃論》所列之方多小其制，且制成粗末，即是此意。

2.2 活血化瘀，理氣行滯，通利血脈

瘀血內(nèi)阻之頑固腹脹，其腹脹特點(diǎn)為日輕夜重，逢氣交之變加重，適當(dāng)活動(dòng)或可輕減，患者常有外傷、手術(shù)史或其他血瘀疾病史，婦女則經(jīng)行愆期、量少、色黑夾塊或閉經(jīng)，苔薄質(zhì)紫或見(jiàn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代，治宜活血化瘀、理氣行滯、通利血脈。方選膈下逐瘀湯加減，并多以大黃?蟲丸善后。史老善用膈下逐瘀湯消臍下或腹中瘀血、痞塊，強(qiáng)調(diào)使用時(shí)應(yīng)考慮正氣強(qiáng)弱，因王清任逐瘀湯系列都為治療實(shí)證，膈下有瘀往往病程較長(zhǎng)，且兼有氣虛、血虛、陰虛，故應(yīng)佐以益氣健脾及滋陰養(yǎng)血之品，中病即止，不宜猛攻。用大黃?蟲丸善后，因其是在下瘀血湯基礎(chǔ)上加水蛭、虻蟲、干漆、杏仁、赤芍、甘草、生地黃，全方補(bǔ)血滋陰與化瘀同用，適用于五勞虛極、“腹不滿而病人自言滿”者。

2.3 宣肅肺氣，潤(rùn)燥滑腸，行氣消脹

肺失宣肅之頑固腹脹，臨床特點(diǎn)為腹脹伴胸悶或咳嗽、氣短，腹脹時(shí)脹時(shí)退，面色慘白，氣弱不振，多有大便秘結(jié)，苔薄白或微膩，脈浮、右寸尤顯，治宜宣肅肺氣、潤(rùn)燥滑腸、行氣消脹。方選《外臺(tái)秘要》之溫白丸加減。原方以潤(rùn)肺下氣的紫菀為君，配以吳茱萸、石菖蒲、柴胡、厚樸、桔梗等，意在溫里祛寒、消痞除癖。史老在其基礎(chǔ)上加麻黃、苦杏仁、全瓜蔞、決明子，加強(qiáng)宣肺寬胸、潤(rùn)腸通便的作用，減去皂角、烏頭、干姜、蜀椒、巴豆等辛溫辛熱之品，使藥力更專于宣肺潤(rùn)燥、行氣消脹。

2.4 溫通逐寒，溫補(bǔ)脾腎，溫里助陽(yáng)

沉寒痼冷之頑固腹脹多見(jiàn)于素體虛弱患者，或寒邪久伏于里，其臨床特點(diǎn)為腹脹喜暖，遇寒或進(jìn)食生冷則腹脹加甚，或伴嘔吐清涎等，苔白質(zhì)淡，脈沉細(xì)，治宜溫通逐寒、溫補(bǔ)脾腎、溫里助陽(yáng)，方選《外臺(tái)秘要》之九轉(zhuǎn)玉壺丹，藥用生硫黃一味。臨證也可選用巴豆、烏頭、肉桂、干姜等溫里助陽(yáng)之品。史老早年醫(yī)案中記錄：“曾治療某42歲形瘦骨立的男性患者，腹脹多年，四處求醫(yī)問(wèn)藥無(wú)法正常生活，患者每日嘔逆黏涎，量多達(dá)300 mL。遂予以生硫黃1 g研末，每日分2次吞服，2周后加至3 g，腹脹日漸減輕，嘔逆黏涎也隨之減少。調(diào)治1個(gè)月后竟獲痊愈，且體重增加，可正常工作生活。隨訪3年未再?gòu)?fù)發(fā)?！?/p>

2.5 通補(bǔ)奇經(jīng)，溫補(bǔ)陰陽(yáng)，兩益肝腎

奇經(jīng)受損之頑固腹脹，其臨床特點(diǎn)為環(huán)腰腹部膨隆鼓脹，有壓迫緊索感，兼有耳鳴、欠寐、畏寒、面烘等，男子常伴遺精，女子則常伴崩漏或帶下增多，苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)、重按無(wú)力，治宜通補(bǔ)奇經(jīng)、溫補(bǔ)陰陽(yáng)、兩益肝腎。方選《證治準(zhǔn)繩》之肉蓯蓉丸加減，藥用熟地黃、何首烏、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、淫羊藿、紫河車、菟絲子、穞豆衣。另外，史老認(rèn)為應(yīng)注意補(bǔ)陽(yáng)與補(bǔ)血藥物相須為用，且奇經(jīng)受損，陰陽(yáng)并損的治療要注意其特點(diǎn)，腎陰腎陽(yáng)相互制約，互相為用，所謂“善補(bǔ)陰者，當(dāng)于陽(yáng)中求陰”“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”。切忌單一壅滯守補(bǔ)，而貴在寓通于補(bǔ)。

3 典型病例

患者，女，49歲，2013年10月8日初診。腹脹、腹痛、納差消瘦2年余，以脘腹脹痛，夜間加重為著，時(shí)有兩脅脹滿及反酸燒心，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶心悸，納食不馨，飯后上腹不適加重，2年來(lái)日漸消瘦，平素常感乏力、倦怠，失眠多年，二便正常。既往無(wú)特殊病史，已停經(jīng)5年。1個(gè)月前曾住院診治，查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血、便常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲提示“腸管充氣”，立位腹平片未見(jiàn)氣液平等腸梗阻征象。胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，胃黏膜活檢示“中度慢性淺表性胃炎伴腸上皮化生”。結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。曾予鹽酸伊托必利、鋁碳酸鎂咀嚼片等治療，腹痛癥狀減輕，但腹脹無(wú)改善。后加用四磨湯、胃蘇顆粒等中成藥，仍效果不佳?；颊咴V每夜須床邊行走多時(shí)腹脹方能緩解，嚴(yán)重影響睡眠?？滔拢好嫔逌?，毛發(fā)、肌膚無(wú)光澤，舌淡黯，薄白苔，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：腹脹待查，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：腹脹，辨證為氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀阻。治以活血祛瘀、行氣消脹。方以膈下逐瘀湯加減：五靈脂12 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，桃仁15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，烏藥12 g，延胡索6 g，香附10 g，紅花12 g，蒲黃10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年10月15日二診：腹脹明顯改善，夜間睡眠增至6～7 h，時(shí)有上腹痛、燒心、反酸，食欲欠佳，排氣少，舌脈同前。守方去烏藥，加丹參12 g、砂仁6 g、青皮12 g，繼服14劑。

2013年10月29日三診：腹脹明顯改善，夜間可安睡7 h，食欲改善，體質(zhì)量增加3 kg，體力有所好轉(zhuǎn)。遂改服大黃?蟲丸1粒，每日2次，以鞏固療效。

按：本案患者乃中年女性，腹脹病史2年余，曾服用促胃腸動(dòng)力藥物及胃蘇顆粒、四磨湯口服液均無(wú)改善。史老捕捉其夜間不能安臥的特點(diǎn)，而面色晦滯、毛發(fā)肌膚無(wú)光澤正是肌膚甲錯(cuò)的具體表現(xiàn)，結(jié)合舌黯、脈沉細(xì)等，辨為血瘀之證；另外，“腸管充氣”也可作為氣機(jī)阻滯的參考。其病程較長(zhǎng)，由氣及血，而血瘀又使氣滯加重，此乃絡(luò)脈瘀阻而載氣不能所致?？傊?，瘀血是其腹脹頑固持久的重要因素之一，同時(shí)也是慢性胃炎形成和發(fā)展的病理過(guò)程，故本案主要病機(jī)是氣滯血瘀，遂用膈下逐瘀湯而獲佳效。方中加用蒲黃，與君藥五靈脂相須為用，增強(qiáng)活血祛瘀、散結(jié)止痛之功。二診時(shí)已獲良效，守方加丹參、砂仁、青皮，即丹參飲之意，全方注重行氣活血，力大而專。其后為不傷正氣，不宜窮追猛打，乃及時(shí)換用大黃?蟲丸善后，祛瘀生新而不傷正。

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