欒志紅

·經(jīng)驗(yàn)交流·

寧南山區(qū)實(shí)施“686”項(xiàng)目救助貧困家庭重性精神病患者效果評價(jià)

欒志紅

目的 探討寧夏南部山區(qū)(以下簡稱寧南山區(qū))實(shí)施“686”項(xiàng)目的實(shí)施現(xiàn)狀與效果分析。方法 采用《一般狀況調(diào)查表》《危險(xiǎn)性評估量表》《陽性和陰性綜合征量表(PANSS)》《社會功能缺陷篩選量表(SDSS)》《生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)》,對寧南山區(qū)200例患者在實(shí)施項(xiàng)目前后，從促進(jìn)實(shí)施“686”項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)、患者治愈率及復(fù)發(fā)率、肇事肇禍率、社會功能與生活質(zhì)量改善等方面進(jìn)行對比分析。結(jié)果 “686”項(xiàng)目的實(shí)施,促進(jìn)了市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村四級救助網(wǎng)絡(luò)體系的形成;項(xiàng)目實(shí)施后患者復(fù)發(fā)率(10%)明顯低于實(shí)施前復(fù)發(fā)率(30%)；實(shí)施后治愈率(90%)明顯高于實(shí)施前治愈率(76%)；實(shí)施后肇事肇禍率(1%)明顯低于實(shí)施前肇事肇禍率(4%)；實(shí)施前后患者復(fù)發(fā)率、治愈率、肇事肇禍率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施后PANSS、SDSS總分均低于實(shí)施前總分，實(shí)施后GQOLI-74總分均高于實(shí)施前總分，實(shí)施前后PANSS、SDSS、GQOLI-74總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 “686”項(xiàng)目的實(shí)施，促進(jìn)寧南山區(qū)救助貧困家庭重性精神病患者網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，改善患者的社會功能，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了精神病患者肇事肇禍率。

“686”項(xiàng)目；重性精神病患者；肇事肇禍率；治愈率；復(fù)發(fā)率

精神衛(wèi)生問題已成為我國重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題[1]。特別在貧困地區(qū)，重性精神病患者占比率、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率相對較高，肇事肇禍時(shí)有發(fā)生，已成為社會管理工作中亟待解決的突出問題。寧南山區(qū)實(shí)施“686”項(xiàng)目，正是針對貧困家庭重性精神病患者這一特殊群體，對患者進(jìn)行隨訪管理，對貧困患者實(shí)行門診免費(fèi)藥物治療和住院醫(yī)療費(fèi)減免，對有危險(xiǎn)行為的患者進(jìn)行應(yīng)急處置，對關(guān)鎖患者進(jìn)行解鎖救治和對其家屬進(jìn)行護(hù)理教育等工作。通過這些舉措，減輕貧困患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低精神病患者肇事肇禍率，促進(jìn)社會安定和諧。寧南山區(qū)自2007年開始在部分縣(區(qū))試點(diǎn)以來，項(xiàng)目現(xiàn)已覆蓋寧南山區(qū)全境，試點(diǎn)工作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)并取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：抽取2012年5月-2014年5月在我院接診救助的200例重性精神病患者(包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙等)作為研究對象。入組對象中男105例，女95例；年齡19～61歲，平均(33.7±12.5)歲，平均病程(6.23±5.78)。文化程度：小學(xué)及以下108例，高中及中專68例，大專及以上24例?；颊吣挲g、性別及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入組患者符合國際疾病分類第10版(ICD-10)[2]相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合“686”項(xiàng)目救助有危險(xiǎn)行為(肇事肇禍)傾向患者中的貧困家庭重性精神病患者的條件。

1.2 方法：《一般狀況調(diào)查表》，內(nèi)容包括姓名、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、確診疾病等。《管理機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員調(diào)查表》，內(nèi)容包括實(shí)施機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、管理人員和精神科專業(yè)人員結(jié)構(gòu)等。

1.2.1 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)評定：用于對“686”項(xiàng)目救助網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)進(jìn)行評定。由我院項(xiàng)目實(shí)施組進(jìn)行專門調(diào)查，按照將市、縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心列為項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院列為項(xiàng)目執(zhí)行機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室列為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)所形成的一體化項(xiàng)目管理和執(zhí)行層級模式，視為救助網(wǎng)絡(luò)建設(shè)形成。

1.2.2 療效評定

1.2.2.1 治療效果評定：用于對患者治愈率的評估。由我院項(xiàng)目實(shí)施組在項(xiàng)目實(shí)施前后，根據(jù)患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行評定，患者的復(fù)發(fā)率越低，說明治愈率越高，治療效果越好。項(xiàng)目實(shí)施前后，將門診診療患者人數(shù)和住院治療患者人數(shù)視為患者病情復(fù)發(fā)人數(shù)[患者的復(fù)發(fā)率為n/200,治愈率為(200-n)/200)]。PANSS總分>70且符合(ICD-10)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)視為患者疾病復(fù)發(fā)。

1.2.2.2 《危險(xiǎn)性評估量表》用于對患者進(jìn)行肇事肇禍危險(xiǎn)度評估：由我院項(xiàng)目實(shí)施組精神科醫(yī)生在隨訪診療過程中現(xiàn)場評定，按照從輕到重0～5級評估方法[3]，對患者分別在項(xiàng)目實(shí)施前與實(shí)施后6、12、18個月進(jìn)行評估分級評定。危險(xiǎn)性評估量表從輕到重分為1～5級，其中0級為無危險(xiǎn)性，1～2級為低危險(xiǎn)性，3～5級為高危險(xiǎn)性。

1.2.2.3 《陽性和陰性綜合征量表(PANSS)》用于評定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度[4]：由我院心理測查室依據(jù)調(diào)查表內(nèi)容，采用海斯曼心理CT系統(tǒng)在項(xiàng)目實(shí)施前、實(shí)施后6、12、18個月對患者的精神癥狀作出各1次評價(jià)。PANSS由陽性量表、陰性量表和一般精神病理量表組成，分7級評分，即無癥狀、很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重度，總分越高，精神癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2.4 《社會功能缺陷篩選量表(SDSS)》用于康復(fù)效果評定[5]：采用海斯曼心理CT系統(tǒng)對于項(xiàng)目實(shí)施前、實(shí)施后6、12、18個月各評定1次，對患者的治療與康復(fù)情況作出評價(jià)。SDSS分3級評分，總分≥2分為有社會功能缺陷，總分越高，社會功能缺陷越嚴(yán)重。

1.2.2.5 《生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)》用于評定患者的生活質(zhì)量[6]：采用海斯曼心理CT系統(tǒng)對于項(xiàng)目實(shí)施前、實(shí)施后6、12、18個月各評定1次。對患者在軀體功能、心理功能、社會功能及生活質(zhì)量四個維度作出評價(jià)，評分1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件和海斯曼心理CT系統(tǒng)(MMPI)進(jìn)行分析，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，，并進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目實(shí)施網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：調(diào)查顯示，經(jīng)過多年的項(xiàng)目實(shí)施，初步建立了寧南山區(qū)市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村四級一體化項(xiàng)目管理和執(zhí)行層級模式。形成了以市、縣(區(qū))6家疾病預(yù)防控制中心為主導(dǎo)的項(xiàng)目管理單位，以專業(yè)精神康復(fù)醫(yī)院為主體的項(xiàng)目執(zhí)行單位，四縣一區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室等1 019家機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員為輔助的項(xiàng)目實(shí)施服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。項(xiàng)目覆蓋率由實(shí)施前的36%上升到96%，項(xiàng)目執(zhí)行單位(?？凭窨祻?fù)醫(yī)院)在項(xiàng)目實(shí)施前后醫(yī)師配備上從6人增加到32人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事建檔立卡和隨訪管理的人員從87人增加到1 026人，且都是經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員，見表1。

2.1.1 項(xiàng)目管理和執(zhí)行機(jī)構(gòu)：縣級?？凭窨祻?fù)醫(yī)院1家，疾控中心6家，其中市級1家，縣級5家；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院72家，其中分院10家；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)15家，村衛(wèi)生室932個，見表1。

表1 寧南山區(qū)精神衛(wèi)生相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

2.1.2 精神衛(wèi)生設(shè)備：設(shè)置精神科床位210張，全部集中在唯一的一所縣級?？凭窨祻?fù)醫(yī)院，全院建筑面積2 400 m2,擁有25臺(套)醫(yī)療設(shè)備。

2.1.3 精神衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)：精神科醫(yī)生16名，護(hù)士56名，比值為1∶3.6，見表2。

表2 寧南山區(qū)精神衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)情況

2.2 療效評定

2.2.1 治愈率評定：在項(xiàng)目實(shí)施前，患者復(fù)發(fā)率為30%，治愈率70%；項(xiàng)目實(shí)施后6、12、18個月患者復(fù)發(fā)率分別為24%、18%和10%，治愈率分別為76%、82%和90%，項(xiàng)目實(shí)施前后患者復(fù)發(fā)率、治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.82、18.56、21.32,P<0.05)。說明隨著項(xiàng)目的實(shí)施，患者復(fù)發(fā)率明顯下降，治愈率明顯升高。

2.2.2 危險(xiǎn)性評定：患者肇事肇禍危險(xiǎn)性評估分級在項(xiàng)目實(shí)施前與實(shí)施后6、12、18個月分級，差別異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.13,P<0.05)。患者的肇事肇禍危險(xiǎn)性行為在項(xiàng)目實(shí)施前后不同，患者無危險(xiǎn)性、低危險(xiǎn)性、高危險(xiǎn)性，在項(xiàng)目實(shí)施后6、12、18個月評分均高于實(shí)施前評分，且呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(t=23.56、27.10、25.69,P<0.05)。項(xiàng)目實(shí)施前肇事肇禍率4%，項(xiàng)目實(shí)施6、12、18個月后肇事肇禍率分別為3%、2%、1%，說明隨著項(xiàng)目的實(shí)施，患者輕度滋事和肇事肇禍危險(xiǎn)性行為明顯下降，高風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)變成低風(fēng)險(xiǎn)患者，低風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)變成病情相對穩(wěn)定的患者，見表3。

表3 項(xiàng)目實(shí)施前后患者危險(xiǎn)性評分比較(分，±s)

2.2.3 PANSS評分：在項(xiàng)目實(shí)施前與實(shí)施后6、12、18個月總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.23，P<0.05)；陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理性癥狀，在實(shí)施后6、12、18個月總分均低于實(shí)施前總分，且呈現(xiàn)逐步降低的趨勢(t=23.14、20.16、19.23，P<0.05)，說明患者重性精神癥狀經(jīng)過一定時(shí)間的治療后逐步減輕或消失，見表4。

2.2.4 SDSS評分：在項(xiàng)目實(shí)施前與實(shí)施后6、12、18個月SDSS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.25,P<0.05)；社會功能缺陷在實(shí)施后6、12、18個月總分均低于實(shí)施前總分，且呈現(xiàn)逐步降低的趨勢，說明患者社會功能缺陷癥狀在經(jīng)過一定時(shí)間治療后逐步得到恢復(fù)(P<0.05)，見表4。

表4 項(xiàng)目實(shí)施前后PANSS、SDSS與GQOLI-74 評分比較(分，

2.2.5 GQOLI-74評分：在項(xiàng)目實(shí)施前與實(shí)施后6、12、18個月總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.95,P<0.05)；患者生活質(zhì)量在實(shí)施后總分均高于實(shí)施前，且呈現(xiàn)逐步升高的趨勢，說明患者生活質(zhì)量在經(jīng)過一定時(shí)間的治療后逐步得到改善提高(P<0.05)，見表4。

3 討論

本文結(jié)果顯示，按照寧南山區(qū)153.33萬人計(jì)算，每萬人口擁有床位1.37張，高于全國1.12張、低于世界4.36張的平均水平[7]，比《精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》要求的1.48張略低；每10萬人口擁有精神科醫(yī)師1.3名，護(hù)士4.56名，分別低于全國1.5名和高于全國2.4名，而低于世界4.15名和12.97名的平均水平[8]；80%為高等學(xué)歷，職稱比例為1∶5∶4，參考世界衛(wèi)生組織檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1∶3∶1[9]，結(jié)構(gòu)不合理。

重性精神疾病是指精神活動嚴(yán)重受損導(dǎo)致對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完全辨認(rèn)，或者不能控制自身行為的精神疾病[10]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，寧南山區(qū)現(xiàn)有各類精神疾病患者1.2萬人，其中貧困家庭重性精神病患者人數(shù)在2 600人左右。據(jù)報(bào)道，貧困家庭重性精神病患者因經(jīng)濟(jì)條件的制約，家庭對患者關(guān)愛不夠，村莊和社區(qū)對患者認(rèn)知上的恐懼等原因，患者復(fù)發(fā)率、肇事肇禍危險(xiǎn)性行為明顯高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[11]。其原因固然與重性精神疾病對藥物的反應(yīng)低、難治性高等因素有關(guān)，更與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境、民眾對精神衛(wèi)生的認(rèn)知程度，以及精神衛(wèi)生服務(wù)水平等多重因素有關(guān)[12]?！?86”項(xiàng)目的實(shí)施，在一定程度上破解了這個難題，使貧困家庭重性精神病患者得到了正規(guī)、系統(tǒng)、有效的治療，提高了治愈率，降低了復(fù)發(fā)率，減輕了貧困家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了家庭脫困和社會和諧雙贏的結(jié)果。

本研究顯示，“686”項(xiàng)目的實(shí)施，促進(jìn)了寧南山區(qū)市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村四級一體化救助貧困家庭重性精神病患者管理和服務(wù)模式的形成，專業(yè)精神科醫(yī)師和基層精防衛(wèi)生人員在配備上得到了加強(qiáng)，醫(yī)療水平和系統(tǒng)性治療得到提高和規(guī)范。從定期對貧困家庭重性精神病患者的治療和隨訪評估看，通過針對性、系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療后，患者的陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理性癥狀在實(shí)施后的總分均低于實(shí)施前總分，且呈現(xiàn)逐步降低趨勢，說明患者重性精神癥狀經(jīng)過一定時(shí)間的治療后逐步減輕或消失。從治療過程中不難看出，在項(xiàng)目實(shí)施前患者對自身患病從無認(rèn)知能力，到項(xiàng)目實(shí)施后通過規(guī)范的藥物治療使患者恢復(fù)自知力，進(jìn)而主動積極配合治療，從不愿服藥到定時(shí)定量服藥,提高了患者治療的依從性。同時(shí)，通過對村莊、社區(qū)、患者和家屬的健康教育和護(hù)理知識的普及，提高了人們對重性精神病患者的認(rèn)知度，降低了精神疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，減輕了周圍環(huán)境對患者病情的不利影響。從對患者的生活質(zhì)量評估，實(shí)施后總分均高于實(shí)施前總分，說明患者生活質(zhì)量在經(jīng)過一定時(shí)間的治療后逐步得到改善和提高。從患者的社會功能缺陷和肇事肇禍危險(xiǎn)性行為評估，實(shí)施后總分均低于實(shí)施前總分，且呈現(xiàn)逐步降低的趨勢，說明患者社會功能缺陷癥狀在經(jīng)過一定時(shí)間的治療后逐步得到恢復(fù)，肇事肇禍危險(xiǎn)性行為明顯下降，使患者回歸社會的進(jìn)程加快。

臨床實(shí)踐表明，重性精神病患者的治療是一個長期過程，部分患者甚至要終身服藥。因此，精神病是一種“高消費(fèi)”病種，許多家庭因家中有精神病人處于貧困或極度貧困狀態(tài)。目前，中央和地方政府加大了對精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的資金投入。寧南山區(qū)貧困家庭重性精神病患者作為受益者，在實(shí)施“686”項(xiàng)目的過程中，為患者提供長期免費(fèi)藥物治療和部分住院費(fèi)減免，在很大程度上大大減輕了貧困家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者家庭因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。在患者病情反復(fù)發(fā)作時(shí)不會因?yàn)闊o錢購藥，得不到有效治療，出現(xiàn)打砸物品、傷及無辜等危及公共安全的社會行為，降低了精神病患者肇事肇禍行為的社會影響。

本研究結(jié)果顯示，寧南山區(qū)實(shí)施“686”項(xiàng)目救助貧困家庭重性精神病患者，從根本上改善了患者的就醫(yī)和治療環(huán)境，使很多患者通過有效性、系統(tǒng)性的治療得到康復(fù)，患者生活質(zhì)量得到提高，肇事肇禍率明顯下降，促進(jìn)了社會和諧。本文希望通過對寧南山區(qū)實(shí)施“686”項(xiàng)目救助貧困家庭重性精神病患者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論研究，進(jìn)一步喚起人們對貧困地區(qū)精神病患者的關(guān)愛，也希望“686”項(xiàng)目的實(shí)施能得到進(jìn)一步的推廣和拓展，救助更多的精神病患者。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0365

寧夏固原市原州區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院，寧夏 固原 756000

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2016-10-15 [責(zé)任編輯]王凱榮