楊天星+曾亞麗+葉碧華+李陽(yáng)+劉星+黃明禮

【摘要】 目的：探究不同輸血策略對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）影響。方法：選擇本院120例嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血需進(jìn)行大量輸血的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)輸血策略，治療組采用早期干預(yù)凝血策略，觀察對(duì)比兩組不同輸血策略對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血并發(fā)ARDS的影響。結(jié)果：治療組的ARDS發(fā)生率和死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的氧合指數(shù)、PaO2和PaCO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組紅細(xì)胞輸注量、血小板計(jì)數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組輸血費(fèi)用和總費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期干預(yù)凝血的輸血方案可以改善患者的凝血功能障礙，降低ARDS發(fā)生率和死亡率，減少肺損傷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 輸血策略； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； ARDS

The Effect of Different Blood Transfusion Strategies on ARDS in Severe Trauma Patients with Massive Blood Transfusion/YANG Tian-xing，ZENG Ya-li，YE Bi-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：040-043

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different transfusion strategies on ARDS in severe trauma patients with massive blood transfusion.Method：A total of 120 patients with severe traumatic hemorrhage in our hospital were selected，they were divided into the treatment group and the control group according to random number table method，60 cases in each group.The control group adopted the traditional blood transfusion strategy，the treatment group adopted the early intervention strategy.The effect of different blood transfusion strategies on ARDS in severe trauma were observed and compared.Result：The incidence of ARDS and mortality of the treatment group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The oxygenation index，PaO2 and PaCO2 were significantly better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The erythrocyte transfusion and platelet count were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood transfusion cost and total cost were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early intervention of blood coagulation can improve the coagulation function of patients， reduce the incidence and mortality of ARDS， reduce lung injury and reduce the economic burden.

【Key words】 Blood transfusion strategy； Severe trauma； ARDS

First-authors address：Mianyang No.404 Hospital，Mianyang 621000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.011

雖然控制損傷外科治療和限制性液體復(fù)蘇等新技術(shù)的發(fā)展在一定程度上提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率，但創(chuàng)傷患者常因大量失血而需要大量輸血治療，由此帶來(lái)不良后果降低創(chuàng)傷患者的生存率。輸血既是嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血最重要搶救手段之一，同時(shí)又是引發(fā)肺損傷，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素，即所謂輸血性相關(guān)性肺損傷，是創(chuàng)傷后期死亡重要原因[1-3]。為探究不同輸血策略對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血并發(fā)ARDS的影響，特選取本院120例嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月本院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血需進(jìn)行大量輸血的

120例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組60例。治療組男32例，女28例，年齡18～72歲，平均（42.1±5.8）歲。對(duì)照組男33例，女27例，年齡16～70歲，平均（42.3±5.2）歲，兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)輸血策略，單純使用紅細(xì)胞（RBC）懸液、晶體液，患者發(fā)生凝血障礙，出現(xiàn)出血傾向或因凝血障礙出血不止時(shí)開(kāi)始補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板和冷沉淀等凝血物質(zhì)。具體方法：評(píng)估需輸血量，24 h≥20 U，單純使用紅細(xì)胞6～8 U和晶體液（緊急可選擇直接輸入O型紅細(xì)胞懸液）后復(fù)查血常規(guī)，判斷出血是否停止；血紅蛋白<70 g/L應(yīng)考慮輸繼續(xù)輸4～6 U后復(fù)查血常規(guī)；血紅蛋白>100 g/L，停止輸紅細(xì)胞；血紅蛋白在70～100 g/L，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。新鮮冰凍血漿（FFP）只用于凝血因子缺乏的患者，急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后，出血傾向發(fā)生或出血不止時(shí)才開(kāi)始補(bǔ)充FFP（5～8 mL/kg）。血小板只用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸注。冷沉淀等凝血底物用于廣泛傷口滲血、出血不止。

1.2.2 治療組 患者采用早期干預(yù)凝血策略，早期在輸注紅細(xì)胞時(shí)開(kāi)始輸FFP、血小板、凝血因子。血紅蛋白（Hb）在7～10 g/L時(shí)，根據(jù)機(jī)體氧供、心功能、組織代謝狀況確定輸血的方案，保證氧供前提下，減少紅細(xì)胞輸注。具體方法：評(píng)估需輸血量，24 h≥20 U，緊急輸入紅細(xì)胞懸液4～6 U加冰凍血漿（FFP）10～15 mL/kg，或按1∶1比例輸入紅細(xì)胞和血漿，同時(shí)輸入首劑氨甲環(huán)酸1 g負(fù)荷劑量，10 min完成，1 g維持8 h（緊急可選擇直接輸入O型紅細(xì)胞懸液）。完成上述計(jì)劃后判斷出血是否停止，復(fù)查血常規(guī)、凝血、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)尤其是血鈣。當(dāng)Hb<70 g/L、血小板<50×109/L、

血漿纖維蛋白原（FIB）<1 g/L時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1個(gè)治療量單采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鈣。然后復(fù)查血常規(guī)、血型、凝血、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)。如

Hb仍<70 g/L、血小板<50×109/L、INR≥1.5、FIB<1 g/L，

可重復(fù)紅細(xì)胞懸液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1個(gè)治療量單采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，然后復(fù)查血常規(guī)、凝血、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)。在Hb 70～100 g/L時(shí)，根據(jù)機(jī)體氧供、心功、組織代謝狀況確定輸血的方案，保證氧供前提下，減少紅細(xì)胞輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的ARDS發(fā)生率、死亡率、輸血資料、肺功能情況，以及兩組患者的輸血費(fèi)用和總費(fèi)用。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARDS發(fā)生率和死亡率比較 治療組的ARDS發(fā)生率和死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 治療組的氧合指數(shù)、PaO2和PaCO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組輸血情況比較 治療組紅細(xì)胞輸注量、血小板計(jì)數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組相關(guān)費(fèi)用比較 治療組輸血費(fèi)用和總費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[4-7]。創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創(chuàng)傷致死的首要原因[8-12]。創(chuàng)傷后早期（24 h內(nèi)）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血，而晚期死亡原因多以感染、器官功能衰竭為主要原因，尤其是ARDS。嚴(yán)重創(chuàng)傷或者重大手術(shù)的患者，通常都需要大量輸血，而大量輸血可引起ARDS，是晚期死亡的重要因素。因此減少庫(kù)存紅細(xì)胞輸注對(duì)ARDS發(fā)生是重要防控措施之一。近年研究表明，輸注儲(chǔ)存紅細(xì)胞產(chǎn)生ARDS機(jī)制可能是包括紅細(xì)胞的活性脂類活化患者的中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致白介素-1、白介素-8、TNF-α、促凝物質(zhì)、氧化劑等產(chǎn)生增加，導(dǎo)致肺組織炎癥反應(yīng)和肺循環(huán)凝血異常，產(chǎn)生ARDS[13-14]。

近年來(lái)大量研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷大量失血容易并發(fā)凝血功能障礙稱為創(chuàng)傷性凝血病。凝血功能障礙、低溫和酸中毒被合稱為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的“致死性的三聯(lián)癥”，其顯著增加嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率[15]，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)和輸血量。因此早期糾正凝血在創(chuàng)傷復(fù)蘇中至關(guān)重要[16]。嚴(yán)重創(chuàng)傷大輸血時(shí)，傳統(tǒng)輸血策略是根據(jù)血紅蛋白輸注紅細(xì)胞，不重視早期干預(yù)凝血障礙和患者氧供氧耗平衡處理；而現(xiàn)代觀念大輸血策略并非簡(jiǎn)單地處置失血，而是需要針對(duì)創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的一系列病理生理改變尤其是凝血功能障礙進(jìn)行早期處置。早期改善凝血功能障礙、改善組織灌注、改善氧供與氧需平衡，控制紅細(xì)胞輸注的大輸血管理實(shí)施方案，能夠減少血制品使用總量，尤其是紅細(xì)胞輸入量，提高輸注效率，降低ARDS發(fā)生，改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率[17-23]。本次研究顯示，采用早期干預(yù)策略的治療組ARDS發(fā)生率和死亡率均明顯低于采用傳統(tǒng)方式的對(duì)照組（P<0.05），治療組氧合指數(shù)、PaO2和PaCO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），肺功能損傷較對(duì)照組小，治療組紅細(xì)胞輸注量、血小板計(jì)數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），輸血費(fèi)用和總費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

總之，通過(guò)早期干預(yù)凝血的輸血方案，能夠改善患者組織灌注、早期改善凝血功能障礙、糾正組織供氧與需氧不平衡，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，降低紅細(xì)胞輸注量，降低肺損傷，降低ARDS發(fā)生率和死亡率。

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