陳權(quán)彬+辜樹勇+楊逸峰

【摘要】 目的：探討闌尾炎并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療后對其血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）及臨床指標(biāo)的影響。方法：選取2014年3月-2016年4月本院收治的闌尾炎并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征患者76例，按不同手術(shù)方式分為腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組40例和開腹闌尾切除術(shù)（OA）組36例。比較兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、腹腔引流量、SIRS癥狀改善時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間。結(jié)果：LA組的術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、腹腔引流量、SIRS癥狀改善時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間均少于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者的血清CRP水平均明顯高于術(shù)前，且LA組的CRP水平低于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后3 d，兩組的血清CRP水平均有所下降，且LA組的血清CRP下降幅度大于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能有效的徹底清除腹腔內(nèi)感染病灶，緩解患者SIRS癥狀，縮短住院時間，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎； 全身炎性反應(yīng)綜合征； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； C-反應(yīng)蛋白

The Effect of Laparoscopic Surgery on Serum CRP and Clinical Parameters in Patients with Appendicitis Complicated with Systemic Inflammatory Response Syndrome/CHEN Quan-bin，GU Shu-yong，YANG Yi-feng.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：012-015

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic surgery on the serum CRP and clinical parameters in patients with appendicitis complicated with systemic inflammatory response syndrome（SIRS）.Method： 76 cases with appendicitis complicated with systemic inflammatory response syndrome in our hospital from March 2014 to April 2016 were selected，according to the different operation methods，they were divided into laparoscopic appendectomy （LA） group of 40 cases and open appendectomy （OA） group of 36 cases.The bleeding volume，postoperative incision infection rate，the incidence of abdominal abscess，the rate of abdominal drainage，the improvement of SIRS symptoms，the time of recovery of the anus，and the length of hospital stay were compared between the two groups.Result：The intraoperative bleeding，postoperative incision infection rate，incidence of abdominal abscess，abdominal drainage，SIRS symptom improvement time，anal exhaust time， hospitalization time of LA group were less than those of OA group，the differences were statistically significant（P<0.05）；1 day after the operation，the serum CRP levels of two groups were significantly higher than those before operation，and the CRP level of LA group was lower than that of LA group，the differences were statistically significant（P<0.001）；3 days after the operation，the serum CRP levels of two groups were decreased，and the serum CRP level in LA group decreased more than that of OA group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Laparoscopic appendectomy has the advantages of less trauma，faster recovery，less complications and so on，it can effectively eliminate the infection of the abdominal cavity，relieve the symptoms of SIRS，shorten the length of hospital stay and improve the quality of life of patients.

【Key words】 Appendicitis； Systemic inflammatory response syndrome； Laparoscopic appendectomy；CRP

First-authors address：The Peoples Hospital in Chaoan District of Chaozhou City，Chaozhou 515600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.004

急性闌尾炎是臨床外科中常見的急腹癥，常見于青壯年，20～30歲為其高發(fā)病年齡段[1]。急性闌尾炎常并發(fā)不同的并發(fā)癥，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）是其并發(fā)癥之一，若術(shù)中處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹腔膿腫和炎性腸梗阻等是其術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展完善，推進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟，因其具有創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床上得到患者及醫(yī)生的青睞。但目前鮮有對闌尾合并SIRS治療效果及緩解SIRS癥狀的指征的報道。本研究對闌尾炎并發(fā)SIRS患者采用開腹闌尾切除術(shù)（OA）和腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）治療，對比兩種手術(shù)方式術(shù)后患者臨床指標(biāo)及血清C反應(yīng)蛋白水平差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年4月本院收治闌尾炎并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)術(shù)前查體、術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查證實為闌尾炎合并全身炎性反應(yīng)綜合征患者[4]；年齡19～60歲；術(shù)中可見腹腔滲出液，術(shù)后病理分析：化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等慢性疾病患者，其他急腹癥、近期曾行腹部手術(shù)患者。按不同手術(shù)方式分為腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組40例和開腹闌尾切除術(shù)（OA）組36例。LA組中男23例，女17例，年齡19～55歲，平均（33.42±4.38）歲；病程8～75 h，平均（42.33±6.84）h；術(shù)中37例可見腹腔滲出液，術(shù)后病理檢查結(jié)果為14例化膿性闌尾炎和26例壞疽性闌尾炎。OA組中男21例，女15例，年齡20～60歲，平均（34.85±5.24）歲；病程9～80 h，平均（44.35±7.23）h；術(shù)中33例可見腹腔滲出液，術(shù)后病理檢查結(jié)果為13例化膿性闌尾炎和23例壞疽性闌尾炎。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書，同時上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 LA組手術(shù)方法 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具體操作方法：取患者Trenbelenberg位，建立靜脈通路，靜脈復(fù)合麻醉，排空膀胱，在臍上1 cm處作一10 mm弧形切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹并將壓力維持在10～14 mm Hg，并置入腹腔鏡，經(jīng)腹腔鏡明確腹腔內(nèi)情況，尋找闌尾位置，對闌尾周圍炎性程度及腹腔積膿范圍進(jìn)行判斷，在臍與恥骨聯(lián)合中點開一小孔置入10 mm Trocar作為主操作孔，另在右下腹麥?zhǔn)宵c0.5 cm再開一小孔置入5 mm Trocar為輔助操作孔。在探明腹腔內(nèi)基本情況后不急于切除闌尾，先對腹腔內(nèi)積膿及滲出液進(jìn)行清除，同時采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，清潔腹腔。將闌尾頭端在Babcock鉗夾下向頭側(cè)牽拉，分離鉗向足側(cè)分離與闌尾粘連的血管及系膜，之后對闌尾系膜采用hemolock夾閉處理。在闌尾根部采用hemolock夾閉闌尾，電刀切除，電凝灼燒闌尾殘端，并將闌尾裝入標(biāo)本袋中經(jīng)主操作孔帶離體內(nèi)。再次對手術(shù)野進(jìn)行生理鹽水沖洗，確認(rèn)殘端無出血后，釋放氣腹，對腹腔滲出液較多患者留置引流管，引導(dǎo)滲出液排出體外。

1.2.2 OA組手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具體操作方法：取患者仰臥位，建立靜脈通路，靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)麥?zhǔn)宵c作4～5 cm切口，后在腹外斜肌腱膜上作4 cm切口，隨后對腹橫肌、腹外斜肌進(jìn)行鈍性分離，可見腹膜后，將其剪開，并將腹膜切緣進(jìn)行固定保護(hù)，避免污染，清除腹腔膿液或滲出液，找到闌尾并進(jìn)行分離，結(jié)扎闌尾系膜、動脈及闌尾根部，切除闌尾，并對其殘端采用電刀燒灼，采用“8”法包埋殘端，生理鹽水沖洗腹腔，關(guān)閉腹腔，對于腹腔滲出液較多患者留置引流管，將滲出液引出。

1.3 檢測方法 在術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的清晨采集患者空腹肘淺靜脈5 mL，3500 r/min，離心10 min，分離血清待用，采用美國FAMIER-150型全自動酶標(biāo)免疫分析儀以ELISA法檢測血清CRP，試劑由美國MARKETING公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、引流管拔除時間、腹腔引流量、SIRS癥狀改善時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比 LA組的術(shù)中出血量、腹腔引流量均少于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后引流管拔除時間、SIRS癥狀改善時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間均短于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清CRP比較 術(shù)前，兩組的血清CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組的血清CRP均迅速升高，但LA組血清CRP升高幅度小于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后3 d，兩組的血清CRP均有所下降，且LA組血清CRP下降幅度大于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后感染率比較 術(shù)后，LA患者切口感染率和腹腔膿腫發(fā)生率均明顯低于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組腹腔膿腫均為盆腔膿腫經(jīng)超聲定位穿刺引流治愈。

3 討論

LA手術(shù)雖具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但其在臨床的普及性遠(yuǎn)不及OA廣泛[4-6]。主要原因是：（1）OA手術(shù)源遠(yuǎn)流長，在臨床上應(yīng)用時間長遠(yuǎn)，臨床醫(yī)師對傳統(tǒng)的OA手術(shù)熟練，且OA手術(shù)為打開腹腔直視病灶進(jìn)行切除治療，簡便且操作難度系數(shù)??；而LA手術(shù)對器械、麻醉及施術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的熟練程度及手術(shù)經(jīng)驗有較高要求。（2）LA手術(shù)過程需要建立氣腹，國內(nèi)外文獻(xiàn)[7-9]報道稱，LA手術(shù)過程中建立CO2氣腹，可使患者腹內(nèi)壓升高，從而促使腹腔內(nèi)致病感染菌的傳播，增大患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而有研究認(rèn)為，LA手術(shù)雖創(chuàng)造了細(xì)菌傳播條件，但其與傳統(tǒng)的OA手術(shù)相比，在手術(shù)切口、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)速度等臨床指標(biāo)有明顯的改善，同時，大幅度降低患者術(shù)后感染所致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，LA組患者術(shù)后切口感染率及腹腔膿腫發(fā)生率均低于OA組（P<0.05），這可能與闌尾炎合并SIRS患者起病急、發(fā)展快，且病理多為化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，且腹腔內(nèi)伴有嚴(yán)重感染，因此，徹底清除腹腔內(nèi)膿液并沖洗干凈腹腔是術(shù)后降低感染的重要措施。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因切口局限性，局限視野對腹腔內(nèi)膿液清除難度較大，無法徹底對腹腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，另外，為增大視野，盲目的擴(kuò)大切口，從而增加術(shù)后腹腔膿腫、粘連性腸梗阻及切口感染的發(fā)生風(fēng)險[10-11]，以及延長患者住院和康復(fù)時間。腹腔鏡手術(shù)可通過腹腔鏡對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行直視觀察，特別對于盆腔、右結(jié)腸旁溝和膈下等在傳統(tǒng)闌尾手術(shù)中難以直視觀察的組織結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡下可清晰了解其周圍膿液，并引導(dǎo)真空抽吸器對膿液的吸引及沖洗，減少因腹腔內(nèi)殘留膿液，導(dǎo)致機(jī)體感染所致并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生率。同時對于闌尾及周圍粘連較重、根部分離困難患者，可在腹腔鏡指導(dǎo)下先將腹腔內(nèi)滲出液及膿液的吸引及沖洗后，并指導(dǎo)開腹時切口位置的選擇，避免盲目的增大切口。闌尾切除后采用標(biāo)本袋裝取并從操作孔帶離體內(nèi)，避免闌尾接觸切口，增加切口感染風(fēng)險。

CRP是一種肝臟合成分泌的急性相蛋白，其在體內(nèi)的水平不受抗感染藥物、白細(xì)胞增多等多種因素的影響，可敏感的反映機(jī)體組織早期損傷情況。已有多個研究證實，CRP可作為腹腔內(nèi)感染治療臨床效果判斷及監(jiān)測的生化指標(biāo)[12-14]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d，兩組患者的血清CRP水平均較術(shù)前升高，但LA組CRP水平升高幅度小于OA組；術(shù)后3 d，兩組CRP水平均有所下降，LA組CRP水平基本降至正常水平，而OA組患者血清CRP水平雖有所下降，但下降幅度不大，其水平仍高于正常值。提示LA組因手術(shù)所致的炎性反應(yīng)和對機(jī)體的損傷較小，這與文獻(xiàn)[15-17]研究結(jié)果相符。同時本研究結(jié)果還顯示，LA組肛門恢復(fù)排氣時間及住院時間均較OA組短（P<0.001），提示LA組患者術(shù)后恢復(fù)快，即LA組手術(shù)過程中對機(jī)體的創(chuàng)傷較少，有利于機(jī)體的快速恢復(fù)，從而縮短胃腸功能的恢復(fù)時間和住院時間[18-20]。

闌尾合并SIRS患者因其闌尾周圍滲出液或膿液較多以及周圍組織較為脆弱，這對主持腹腔鏡手術(shù)的主刀醫(yī)生在腹腔手術(shù)技術(shù)有較高的要求，同時也要求主刀醫(yī)生對闌尾及周圍解剖組織清晰了解。本研究中LA組所有主刀醫(yī)生在臨床上均有30例以上的腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗。本研究結(jié)果表明，LA組患者拔除引流管時間、腹腔引流量及SIRS癥狀改善時間均較OA組少（P<0.001）。LA組患者采Trenbelenberg位，使右下腹網(wǎng)膜及小腸向左下腹偏移，從而有利于充分暴露闌尾。若遇到闌尾與周圍網(wǎng)膜粘連并被包裹時，采用超聲刀將粘連網(wǎng)膜直接切除，因此類闌尾炎有明顯的炎性癥狀，且闌尾周圍組織質(zhì)地較脆弱，常伴有穿孔，過分的撕拉分離闌尾及網(wǎng)膜，可能導(dǎo)致炎性擴(kuò)散或闌尾破潰而加重腹腔內(nèi)炎癥癥狀及感染。有效的放置引流管吸引腹腔內(nèi)膿液及滲出液的排除，有利于加速腹膜對滲液的吸收，進(jìn)而減少患者術(shù)后SIRS樣癥狀的發(fā)生，從而改善患者SIRS癥狀。同時腹膜的有效吸收滲出液，可減少滲出液的過多積聚，而造成腹腔積液，為腹腔感染營造營養(yǎng)環(huán)境，從而減少感染的發(fā)生以及腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)，進(jìn)而使SIRS癥狀減輕，同時也縮短引流管的拔除時間[21]。

綜上所述，闌尾并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征患者行腹腔鏡手術(shù)治療，有助于對腹腔內(nèi)感染病灶及膿積液的徹底清除，可有效的改善患者SIRS癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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