陳曉敏 趙雅寧

※為通訊作者

膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的多因素分析

陳曉敏1，2趙雅寧1※

目的 對(duì)膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的影響因素分析。方法 本研究選取2013年1月至2016年12月確診為膿毒血癥并于我院住院治療的762例患者,年齡在18～90歲，住院治療時(shí)間超過72小時(shí)且資料完整者為研究對(duì)象，全部患者均符合2012年SSC膿毒血癥診斷指南。記錄患者的年齡、性別、是否伴有常見慢性病、首次血糖、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、腸內(nèi)營養(yǎng)治療情況、血鈉、護(hù)理質(zhì)量等。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用率或百分比表示，分別采取χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 膿毒血癥患者低鈉血癥的發(fā)生率為38.19%。與非低鈉血癥組比較，性別、血糖過高、腸內(nèi)營養(yǎng)治療方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，是否伴有慢性病、年齡、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 是否伴有慢性病、年齡、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量對(duì)膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥具有影響。

膿毒血癥 低鈉血癥 影響因素

膿毒血癥是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)[1，2]，它是嚴(yán)重感染、燒傷、重癥復(fù)合型外傷及大手術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身炎癥性反應(yīng)和免疫性損傷所致的微循環(huán)障礙及組織細(xì)胞損傷。膿毒血癥患者病情進(jìn)展快，病死率高，生存質(zhì)量差，治療費(fèi)用昂貴，醫(yī)療資源消耗大，不可避免地給家庭及全社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和損失。Na+是細(xì)胞外液主要的離子成分，占陽離子總量的92%左右，它的功能是維持細(xì)胞內(nèi)外容量和滲透壓的穩(wěn)定性，保持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。低鈉血癥是最常見的電解質(zhì)紊亂，即血鈉濃度<135mmol/L[3]。低鈉血癥不意味著機(jī)體容量必然過少，絕大多數(shù)情況下總體液量常過多或正常，通常就是低滲透壓的反映[4]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者低鈉血癥的發(fā)生率不低于30%，與膿毒血癥的死亡率密切相關(guān)[5,6]。為了進(jìn)一步了解膿毒血癥患者低鈉血癥的影響因素，本研究進(jìn)行病例對(duì)照研究，選取2013年1月至2016年12月確診為膿毒血癥并于我院住院治療的762例患者，進(jìn)行研究分析在膿毒血癥患者中的發(fā)生低鈉血癥的影響因素，進(jìn)而使臨床醫(yī)師在救治工作中提高對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)，重視高危因素，提供指導(dǎo)性依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 資料 2013年1月至2016年12月入住我院ICU的膿毒血癥患者762例，男性452例，女性310例?；颊呔夏摱狙Y診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且年齡18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲與≥90歲，入院治療不足72小時(shí)者，血鈉>155mmol/L；急性大面積心肌梗死患者；孕婦及哺乳期患者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.2 方法 收集所有患者的如下信息：(1)患者一般資料：性別、年齡。(2)患者臨床資料：入院時(shí)伴有常見慢性病、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、首測(cè)血糖值、早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療情況、入院72小時(shí)血鈉平均值、護(hù)理質(zhì)量分值。(3)判定標(biāo)準(zhǔn)：①低鈉血癥：入院72小時(shí)內(nèi)血鈉的平均值<135mmol/L，血鈉正常入院72小時(shí)內(nèi)血鈉的平均值135～155mmol/L。②血糖過高：血糖>10mmol/L。③早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療：入院后48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。④護(hù)理質(zhì)量：本研究依據(jù)膿毒血癥診療指南、低鈉血癥診療指南、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定危重護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括病情觀察、一般護(hù)理、?？谱o(hù)理等方面，總分100分，80～90分為合格，90～100優(yōu)良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用率或百分比表示，分別采取χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的影響因素分析比較 與非低鈉血癥組比較，性別方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、腸內(nèi)營養(yǎng)、血糖過高、護(hù)理質(zhì)量檢查、年齡、伴有常見慢性病方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的影響因素分析比較

2.2 兩組膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的影響因素Logistic回歸分析 以是否為低鈉血癥為因變量，以APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、腸內(nèi)營養(yǎng)、血糖過高、護(hù)理質(zhì)量檢查、年齡、是否伴有慢性病作為自變量，逐步進(jìn)行多元線性回歸分析。以上7項(xiàng)變量中，血糖過高、腸內(nèi)營養(yǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。是否伴有慢性病、年齡、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量對(duì)膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥有顯著影響(P<0.05)。

3.討論

低鈉血癥(Hyponatremia，HN)是指血清鈉低于135mmol/L，是臨床上電解質(zhì)管理中重要且常見的不良并發(fā)癥之一。低鈉血癥是多種潛在疾病的重要標(biāo)志，死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。Upadhyay等人的研究證實(shí)，合并低鈉血癥的患者其死亡率比血鈉指標(biāo)正常的患者約大于3～60倍[8]。膿毒血癥主要因?yàn)槿硌装Y性反應(yīng)和免疫性損傷所致的微循環(huán)障礙及組織細(xì)胞損傷，易導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥與年齡有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張宇[9]等人的研究結(jié)果顯示隨年齡增長，低鈉血癥的發(fā)生率也隨之升高，且低鈉血癥的嚴(yán)重程度亦呈上升趨勢(shì)。

表2 兩組膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的影響因素Logistic回歸分析

APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分與膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)性研究很少，但大量研究表明，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分是反映膿毒血癥患者病情及預(yù)后不良的可靠指標(biāo)，其分值越高反映膿毒血癥患者病情越嚴(yán)重[10，11]。病情的嚴(yán)重性與低鈉血癥的發(fā)生密切相關(guān)，本研究結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)。本研究單因素分析病例組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均高于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析顯示APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分是低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，與低鈉血癥有明顯的相關(guān)性。

本研究將兩組患者進(jìn)行比較分析得出結(jié)論，膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥與護(hù)理質(zhì)量有相關(guān)性(P<0.05)，提高護(hù)理質(zhì)量可以減少低鈉血癥的發(fā)生。王雪萍[12]研究結(jié)果表明，高的護(hù)理質(zhì)量可明顯提高患者的治療效果，同時(shí)可以提高患者的生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度、減少不良反應(yīng)(P<0.05)等。也有研究表明，對(duì)合并低鈉血癥患者采取有效的綜合護(hù)理可以提高治療效果，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的臨床意義[13，14]。

有研究顯示，合并高血糖患者的低鈉血癥發(fā)生率較血糖正?；颊叩陌l(fā)生率高[15]，血糖過高可引起轉(zhuǎn)移性低鈉血癥[11]，主要由于血糖過高，內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)胞內(nèi)液逸出，血鈉被稀釋[16]，膿毒血癥患者處于應(yīng)急狀態(tài)，過度的應(yīng)激反應(yīng)刺激下丘腦神經(jīng)垂體軸，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥[15]等。本研究與以上研究結(jié)論不一致，膿毒血癥患者血糖過高與血糖正?；颊弑容^，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能與ICU患者行胰島素強(qiáng)化治療，血糖控制在正常范圍內(nèi)有關(guān)。

本研究單因素分析中腸內(nèi)營養(yǎng)與膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥密切相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析中顯示腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)膿毒血癥患者發(fā)生低鈉血癥沒有影響(P>0.05)。龍曉靜[17]等人對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)心功能及預(yù)后影響的研究發(fā)現(xiàn)給予早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低低鈉血癥、高血糖、二重感染發(fā)生。孫志慧[18]等人對(duì)240例腦梗死患者低鈉血癥的發(fā)生情況以及與營養(yǎng)相關(guān)因素關(guān)系的分析，其結(jié)果顯示低鈉血癥與機(jī)體營養(yǎng)不良因素密切相關(guān)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供胃腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，可盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)、吸收、分泌、屏障、免疫等多種功能[19]。本研究與以上結(jié)論不一致，可能與收集血鈉數(shù)據(jù)為入院3天內(nèi)的，腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)低鈉血癥的影響并不明顯有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于高齡、高APACHEⅡ評(píng)分、高SOFA評(píng)分等危險(xiǎn)因素的膿毒血癥患者，在臨床護(hù)理的過程，要重視危險(xiǎn)因素，提高護(hù)理質(zhì)量，以減少低鈉血癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1 NGUYEN HB，SMITH D. Sepsis in the 21st century： recent definitions and therapeutic advances[J]. Am J Emerg Med，2007，25(5)： 564-571. DOI：10.1016/j.ajem.2006.08.015.

2 RHODES A，EVANS LE，ALHAZZANI W，et al. Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J]. Intensive Care Med，2017，43(3)： 304-377. DOI：10.1007/s00134-017-4683-6.

3 陳紅梅，柏振江，華軍. 危重癥兒童低白蛋白血癥和低鈉血癥的臨床研究[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，34(6)： 569-570,571.

4 鄭曉華，王亞東. 老年住院患者低鈉血癥原因分析與防治[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(1)： 84-85. DOI：10.3969/j.issn.1003-9198.2011.01.027.

5 STELFOX HT，AHMED SB，ZYGUN D，et al. Characterization of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia following cardiac surgery[J]. Journal canadien d'anesthesie，2010，57(7)： 650-658. DOI：10.1007/s12630-010-9309-1.

6 FUNK GC，LINDNER G，DRUML W，et al. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission[J]. Intensive Care Med，2010，36(2)： 304-311. DOI：10.1007/s00134-009-1692-0.

7 O’DONOGHUE D，TREHAN A. SIADH and hyponatraemia： foreword[J]. NDT Plus，2009，2(Suppl_3)： iii1-iii4. DOI：10.1093/ndtplus/sfp152.

8 UPADHYAY A，JABER BL，MADIAS NE. Epidemiology of hyponatremia[J]. Semin Nephrol，2009，29(3)： 227-238. DOI：10.1016/j.semnephrol.2009.03.004.

9 張宇，李新，楊麗敏，等. 9870例老年住院患者血鈉和血鉀水平及其紊亂危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35(6)： 572-576. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.06.002.

10 張曉堃.重癥監(jiān)護(hù)治療病房膿毒血癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[D]. 天津醫(yī)科大學(xué)，2015.

11 MACDONALD SP，ARENDTS G，F(xiàn)ATOVICH DM，et al. Comparison of PIRO，SOFA，and MEDS scores for predicting mortality in emergency department patients with severe sepsis and septic shock[J]. Acad Emerg Med，2014，21(11)： 1257-1263. DOI：10.1111/acem.12515.

12 王雪萍. 肝硬化腹水并低鈉血癥臨床護(hù)理體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(5)： 205-206. DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.146.

13 沈娟. 肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J]. 醫(yī)藥前沿，2016，6(23)： 306-307.

14 李翠紅. 肝硬化腹水合并低鈉血癥的護(hù)理[J]. 中國保健營養(yǎng)，2016，26(18)： 149.

15 鐘修濤，黃庭標(biāo). 新生兒敗血癥血糖和電解質(zhì)紊亂52例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24(3)： 425-426. DOI：10.3969/j.issn.1005-930X.2007.03.038.

16 陳驊，劉昕，孟慶義. 臨床需重視血糖重度異常對(duì)血鈉測(cè)定值的干擾[J]. 臨床誤診誤治，2015，28(7)： 18-21. DOI：10.3969/j.issn.1002-3429.2015.07.006.

17 龍曉靜，曾英，莫霄云，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年心衰合并營養(yǎng)不良患者心功能及預(yù)后的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(9)：1071-1073.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.007.

Multivariate analysis of hyponatremia in patients with sepsis

(CHENXiaomin1,2,ZHAOYaning1.

1.NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063210; 2.FirstHospitalOfQinhuangdao,Qinhuangdao066000,China.)

Objectives To analyzethe influencing factors of hyponatremia in patients with sepsis.Methods 762 sepsis patients, hospitalized in our hospital, aged 18～90, the time of hospitalization for more than 72 hours and completed data were selected as the research object from January 2013 to December 2016. All patients are in line with the 2012 SSC guidelines for diagnosis of sepsis.The age and sex of the patients were recorded, and were associated with common chronic diseases, first blood glucose, APACHE II score, SOFA score, enteral nutrition therapy, serum sodium, nursing quality and so on.Using the SPSS 17.0 statistical software analysis, x2 test and Logistic regression analysis of influencing factors of sepsis patients with hyponatremia.Results The incidence of hyponatremia in patients with sepsis was 38.19%.Compared with the non hyponatremia group, There was no a significant difference forgender, high blood sugar, enteral nutrition treatment in the hyponatremiagroup(P>0.05). Compared with the non hyponatremia group, age, There wasa significant difference forage, with common chronic diseases, APACHEII score, SOFA score, quality of carein the hyponatremiagroup(P< 0.05).Conclusion Chronic diseases, age, SOFA score, APACHE score, quality of care have influence on hyponatremia in patients with sepsis.

Spsis, Hponatremia, Influencing factors

1.華北理工大學(xué)，護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 063210 2.秦皇島市第一醫(yī)院 066000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.049

2017-3-5