林雪平，劉 銳，黎彩萍，梁仕棟，陳淑并

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

個案管理服務對社區(qū)重性精神疾病的效果

林雪平*，劉 銳，黎彩萍，梁仕棟，陳淑并

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

目的 探討個案管理服務對社區(qū)重性精神疾病的效果，為推進個案管理工作提供參考。方法 選取2015年1月-2016年1月佛山市某社區(qū)參加個案管理服務的50例重性精神疾病患者為研究對象，采用量表(BPRS)、服藥態(tài)度量表(DAI)和自制個案管理實施效果評估訪談表，評估個案管理服務的效果。結(jié)果 參加個案管理后，患者及家人總滿意度為85.26%，肇事肇禍為0，復發(fā)住院率下降了66.67%，就業(yè)率由參加前的8%提高到18%。結(jié)論 個案管理服務可能有利于穩(wěn)定社區(qū)重性精神疾病患者的病情，減少肇事肇禍發(fā)生率和復發(fā)住院率，提高就業(yè)率，提高家屬的滿意度及社會效益。

重性精神疾病；社區(qū)個案管理服務；效果

重性精神疾病復發(fā)率高、致殘率高，患者生活質(zhì)量低、社會功能受損嚴重[1]。由于精神活動嚴重受損，患者對自身狀況、客觀現(xiàn)實不能完整辨認，不能控制自身行為，導致危害公共安全[2]。2009年以后，重性精神疾病管治工作納入了國家公共衛(wèi)生服務范疇，社區(qū)精防醫(yī)生為精神疾病患者開展隨訪，對促進患者康復也起到了積極作用。但社區(qū)常規(guī)的定期評估和隨訪跟進等基礎管理遠不能夠滿足其康復需要，其管理模式還需細化，管理質(zhì)量需進一步提高，而且由于部分患者病情較重，治療依從性差，病情時有波動及肇事肇禍發(fā)生，因此加強重性精神疾病患者在社區(qū)的管理和治療勢在必行。社區(qū)個案管理是一種精細化的管理模式，由專業(yè)人士對患者提供個體化的精神健康管理服務，對其進行長期的追蹤監(jiān)測、持續(xù)干預。多項研究顯示，個案管理在促進患者康復及降低醫(yī)療成本方面起到了重要作用[3-5]。目前我國對社區(qū)精神疾病患者實施個案管理模式仍處于探索階段[6]，本研究以社區(qū)重性精神疾病患者為對象，由精神科醫(yī)護人員及社工向患者提供個案管理服務，探討個案管理對患者康復的影響，為推進個案管理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2015年1月-2016年1月佛山市禪城區(qū)祖廟社區(qū)的400例重性精神疾病患者為研究對象。入組標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)中六大重性精神疾病診斷標準[7]；②病程≥3年；③危險評估3級以上；④性別不限；⑤接受社區(qū)管理與康復訓練。排除標準：①嚴重的器質(zhì)性疾病者；②精神活性物質(zhì)依賴者。符合入組標準且不符合排除標準共50例?；颊吣挲g19～61歲，平均(40.59±7.82)歲；病程3～30年，平均(18.69±3.12)年；疾病類型：精神分裂癥39例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙1例，雙相障礙2例，癲癇所致精神障礙5例，偏執(zhí)性精神病3例。所有研究對象及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 個案管理服務方法

(1)由精神科醫(yī)師、護師、心理治療師、醫(yī)務社工共6人與各轄區(qū)的殘聯(lián)專干組成個案管理小組，由精神科護師擔任個案管理員。(2)精神科專家組及個案管理小組一起入戶評估、體檢，與患者及家屬交流溝通。(3)建立《個案管理手冊》，記錄患者詳細情況，主要包括病情、經(jīng)濟狀況、居住情況、社會支持和危險性及需要解決的問題等。(4)由個案管理小組進行持續(xù)、定期的家庭隨訪、電話隨訪及網(wǎng)絡溝通等，全面了解患者的情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時給予指導及情感支持，疏導負性情緒；與患者共同制定個體化服務計劃，指導、督促和協(xié)助家屬與患者對計劃的實施，詳細記錄患者的進步和存在的問題，及時調(diào)整目標和計劃；督促患者堅持服藥、按時復診，強調(diào)堅持服藥治療的重要性，教會患者認識藥物，講解藥物可能出現(xiàn)的不良反應及處理對策，減輕患者對藥物的疑慮，提高服藥依從性；為困難家庭的患者減免或部分減免藥費，減輕經(jīng)濟負擔；鼓勵患者參與社區(qū)活動，2～3個月開展一次健康知識講座及小組活動，建立精神病患者家屬互助小組，促進家屬間的彼此支持和分享，改善患者的社會支持狀況；提升家屬照護能力和危機的應對能力，幫助家屬和患者了解病情發(fā)展過程及復發(fā)應對，減少疾病的復發(fā)和再住院；協(xié)助解決日常生活及就業(yè)過程中遇到的各種問題，建立信任關系。所有患者均接受為期1年的個案管理服務。

1.2.2 觀察指標及方法

在個案管理服務前后采用服藥態(tài)度量表(Drag Attitude Inventory, DAI-10)、簡明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)評定服藥依從性和病情變化。DAI-10包含4個反向評分條目題(回答“正確”計-1分，“錯誤”計1分)和6個正向評分條目題(回答“正確”計1分，“錯誤”計-1)。評分越高表明對藥物治療態(tài)度越好，依從性越高。BPRS采用1～7級評分法，各級的標準為：無癥狀、很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重，總評分為18～126分，根據(jù)參加前后總分值的變化反映病情，總評分越高，病情越重，差值越大，療效越好。采用自制的個案管理實施效果評估表，由第三方對參加個案管理服務的患者及家屬共95人進行訪談調(diào)查，測評參加個案管理服務前后一年的滿意度。以0～10分量化評定，評分≥9分為非常滿意，8分≤評分<9分為滿意，6分≤評分<8分為一般，評分<6分為不滿意。了解并記錄個案管理前后患者肇事肇禍發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0進行描述性統(tǒng)計分析。描述參加個案管理前后患者服藥依從性、病情變化、服務效果等，采用χ2檢驗進行非參數(shù)檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥依從性和病情好轉(zhuǎn)率、復發(fā)住院率、就業(yè)率情況

參加個案管理前后服藥依從率分別為66%和90%，病情好轉(zhuǎn)率分別為44%和78%，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。參加前后復發(fā)住院率分別為36%和12%，下降了66.67%，參加前后就業(yè)率為8%和18%。見表1。

表1 個案管理服務前后患者服藥依從性、病情和就業(yè)人數(shù)比較[n(%)]

2.2 個案管理服務滿意度

參加個案管理服務前后，患者及家屬滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(18.95%vs. 85.26%，χ2=84.621，P<0.01)。見表2。

表2 參加個案管理服務患者及家屬的滿意度情況比較[n(%)]

2.3 肇事肇禍情況

參加個案管理服務一年期間患者肇事肇禍行為及意外事件為0。

3 討 論

個案管理服務通過入戶面訪、網(wǎng)絡溝通、電話隨訪等對患者的情況進行深入了解和把握，從各方面、各維度綜合考慮，分級管理，為患者制定個體化的服務計劃，全面改善患者病情、社會和職業(yè)能力，減輕患者家庭經(jīng)濟負擔，減輕家庭照料的壓力。國內(nèi)也有研究顯示，對重性精神疾病患者實行個案管理能提高患者服藥依從性、促進患者康復、減少疾病復發(fā)、改善社會功能和提高生活質(zhì)量[8-10]。本研究結(jié)果亦顯示，參加個案管理一年后，患者的服藥依從率、病情好轉(zhuǎn)率、復發(fā)住院率、就業(yè)率均優(yōu)于參加前。提示社區(qū)個案管理這種精細化的服務模式能夠有效改善患者康復狀況，減少病情復發(fā)和住院次數(shù)；同時也可減少高風險患者肇事肇禍及意外事件的發(fā)生，減少由此產(chǎn)生的社會財產(chǎn)和人員損失，對于保障社區(qū)安全、維護社會和諧具有積極作用。

綜上所述，在社區(qū)對重性精神疾病患者開展個案管理服務具有多重作用：提高服藥依從性、促進疾病轉(zhuǎn)歸、穩(wěn)定病情、減少復發(fā)住院率、提高就業(yè)率、提升滿意度。但本研究局限性在于樣本量較少，樣本的選擇未能完全代表社區(qū)的重性精神疾病患者。因此，更大范圍重性精神疾病患者的個案管理效果評價有待進一步探討。

[1] 呂欽諭. 精神分裂癥醫(yī)院康復的現(xiàn)狀與發(fā)展[J]. 精神醫(yī)學雜志, 2010, 23(5): 393-396.

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[6] 馬弘, 劉津, 何燕玲, 等. 中國精神衛(wèi)生服務模式改革的重要方向: 686模式[J].中國心理衛(wèi)生雜志, 2011,25(10): 725-728.

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[10] 崔虹, 邵華, 何夏君，等. 個案管理在改善社區(qū)精神分裂癥患者社會功能中的作用[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2012, 11(11): 38-39.

(本文編輯：吳俊林)

Efficacy of case management services for severe mental illness in community

LinXueping*,LiuRui,LiCaiping,LiangShidong,ChenShubing

(TheThirdPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528000,China*Correspondingauthor:LinXueping,E-mail: 3112279585@qq.com)

Objective To explore the efficacy of case management services for severe mental illness in community and to provide reference for the promotion of case management.Methods From January 2015 to January 2016, 50 patients with severe mental illness were selected as the subjects of a community in Foshan. The Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), Drag Attitude Inventory(DAI) and self-made case management interview table were used to assess the efficacy of case management implementation evaluation questionnaire.Results After attending the case management, the patients and families satisfaction rate was 85.26%, the accident was 0, the recurrence rate was 66.67%, and the employment rate increased from 8% to 18% before the participation.Conclusion Case management services may be conducive to stabilize the community of patients with severe mental illness, reduce the rate of accident and recurrent hospitalization rate, improve the employment rate, improve family satisfaction and social benefits.

Severe mental illness; Community case management services; Efficacy

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.018

2016-11-28)