陳漢文+何苑英+莫美華+何國(guó)銳+吳君杰+吳新寶

【摘要】 目的：探究蚓激酶單用與聯(lián)合小劑量尿激酶治療急性進(jìn)展性腦梗死的臨床療效。方法：選擇2015年6月-2016年8月本院收治的發(fā)病24 h后病情仍加重的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性進(jìn)展性腦梗死患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組給予口服蚓激酶治療，研究組給予蚓激酶聯(lián)合尿激酶治療。比較兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，對(duì)照組NIHSS評(píng)分為（11.36±5.42）分，研究組為（8.74±3.11）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療后ADL評(píng)分為（51.85±13.12）分，研究組為（59.62±14.95）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療有效率為73.33%（22/30），研究組93.33%（28/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療期間，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（5/30），研究組為10.00%（3/30），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與單用蚓激酶相比，對(duì)急性進(jìn)展性腦梗死患者實(shí)施蚓激酶聯(lián)合小劑量尿激酶治療效果更優(yōu)，能有效改善患者神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力，提高臨床療效，不會(huì)增加毒副反應(yīng)，安全性高，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 蚓激酶； 尿激酶； 急性進(jìn)展性腦梗死

Comparative Observation on Lumbrokinase Monotherapy or Combination with Low Dose of Urokinase in Treatment of Acute Progressive Cerebral Infarction/CHEN Han-wen，HE Yuan-ying，MO Mei-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of Lumbrokinase Monotherapy or combination with low dose of Urokinase in treatment of acute progressive cerebral infarction（APCI）.Method：60 patients with internal carotid artery system of APCI still aggravated after onset for 24 h in our hospital from June 2015 to August 2016 were selected，and they were divided into two groups by random number table，30 cases in each group.The control group orally took Lumbrokinase monotherapy，the research group took Lumbrokinase combined with Urokinase.The neurological deficit degree，activities of daily living（ADL），clinical efficacy and adverse reactions of two groups were compared.Result：After treatment，NIHSS score of the control group was （11.36±5.42）points，and the research group was （8.74±3.11）points，there was statistical difference（P<0.05）.After treatment，ADL score of the control group was （51.85±13.12）points，and the research group was （59.62±14.95）points，there was statistical difference（P<0.05）.The effective rate of the control group was 73.33%（22/30），and the research group was 93.33%（28/30），there was statistical difference（P<0.05）.During treatment，the incidence of adverse reactions of the control group was 16.67%（5/30），and the research group was 10.00%（3/30），there was no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with Lumbrokinase monotherapy，Lumbrokinase combined with low dose of Urokinase for APCI patients has better curative effects，it can effectively improve nerve function and ADL，increase clinical efficacy，has high safety and not add toxic-side response，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Lumbrokinase； Urokinase； Acute progressive cerebral infarction

First-authors address：The Peoples Hospital of Enping City，Enping 529400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.005

急性進(jìn)展性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病之一[1]。本病的主要特點(diǎn)為在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，腦梗死癥狀經(jīng)治療后病情仍呈階梯性加重，治療難度較高[2]。急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占54%、在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占28%，在全部腦梗死中占26%～43%[3]。臨床調(diào)查顯示，急性進(jìn)展性腦梗死中約有一半患者在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，致死率高，病死率高、預(yù)后差。目前臨床治療急性進(jìn)展性腦梗死主要從抗血小板聚集藥物、急性期血壓管理、抗凝、溶栓等方面進(jìn)行[4]。選擇就診于本院的部分急性進(jìn)展性腦梗死患者為觀察對(duì)象，分組實(shí)施蚓激酶單用與聯(lián)合小劑量尿激酶治療，分析比較兩組治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2016年8月本院收治的發(fā)病24 h后病情仍加重的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性進(jìn)展性腦梗死患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組30例。研究組中男18例，女12例；年齡43～72歲，平均（56.37±3.41）歲；梗死部位：額葉8例、頂葉3例、顳葉4例、基底節(jié)區(qū)15例。對(duì)照組中男20例，女10例；年齡42～71歲，平均（56.24±3.37）歲；梗死部位：額葉7例、頂葉4例、顳葉3例、基底節(jié)區(qū)16例。此研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 診斷與入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病分類診斷要點(diǎn)》[5]中的急性進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱MRI或CT確診，且排除占位性病變或顱內(nèi)出血，病情呈進(jìn)行性加重。

1.2.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間6～48 h；年齡<80歲；所有患者均知情并自愿參與治療，且簽署知情同意書；血壓<200/110 mm Hg；既往無藥物過敏史者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身性疾病；血小板數(shù)目<80萬/mm3；高血壓嚴(yán)重者；大范圍腦梗死者；明顯出血傾向者；有心瓣膜病患者；意識(shí)障礙者；心肺功能嚴(yán)重不全者。

1.3 方法 對(duì)照組給予口服蚓激酶（江中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044080）治療，3次/d，

4片/次。研究組蚓激酶聯(lián)合尿激酶（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023409）治療，在100 mL0.9%氯化鈉注射液中加入20萬U尿激酶性，行靜脈滴注，2次/d，連續(xù)用藥5 d。蚓激酶的治療方式與對(duì)照組相同。兩周患者均連續(xù)治療14 d。兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，如糖尿病患者降糖、高血壓患者降壓治療等。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前、治療14 d后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)高低與患者神經(jīng)功能缺損程度呈反比[6]。（2）根據(jù)日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前、治療14 d后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高則患者日常生活活動(dòng)能力越好[7]。（3）以神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估兩組臨床療效，治愈：臨床體征與癥狀基本消失，病殘程度為0級(jí)，NIHSS評(píng)分減少>90%；有效：臨床體征與癥狀明顯改善；病殘程度1～3級(jí)，NIHSS評(píng)分減少46%～90%；無效：臨床體征與癥狀無變化，甚至呈加重趨勢(shì)，NIHSS評(píng)分增加或減少17%。治療有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組患者治療前、治療14 d后凝血功能，包括血漿纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板計(jì)數(shù)（PLT），以ACIFutura全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測(cè)。（5）治療期間，記錄兩組是否發(fā)生不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療14 d后，對(duì)照組NIHSS評(píng)分高于研究組，ADL評(píng)分低于研究組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 臨床療效 對(duì)照組治療有效率為73.33%，研究組為93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=4.320，P<0.05），見表2。

2.3 凝血功能 兩組治療前FIB、PLT、INR相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療14 d后，兩組PLT、INR相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組FIB水平高于研究組（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)牙跟出血1例、腹壁青紫者4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，研究組出現(xiàn)牙跟出血1例、腹壁青紫者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未給予特殊處理，不良反應(yīng)停藥后均好轉(zhuǎn)，兩組未出現(xiàn)嚴(yán)重出血性不良反應(yīng)，如顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等。

3 討論

急性進(jìn)展性腦梗死是一種臨床常見的難治性腦血管病，患者發(fā)病后，神經(jīng)功能缺失、局限性腦缺血等癥狀會(huì)呈進(jìn)行性加重[8]。目前臨床治療急性進(jìn)展性腦梗死主要以藥物為主，其中以蚓激酶較為常見。蚓激酶為蛋白水解酶，由赤子愛勝蚓中所提取。能起到抗凝、纖溶、改善血液流變學(xué)、溶栓等作用[9]。蚓激酶能降解纖維蛋白原和纖維蛋白，可將組織型纖溶酶原（t-PA）活性提高，刺激牛內(nèi)皮細(xì)胞t-PA釋放[10]。采用蚓激酶治療急性進(jìn)展性腦梗死時(shí)，能溶解新生血栓，預(yù)防血栓形成，降低血黏度，促進(jìn)血管再通；能將微循環(huán)暢通較好的維持住，促使側(cè)枝循環(huán)建立，進(jìn)而改善腦組織（缺血半暗帶），使腦梗死面積減少，并能將患者的神經(jīng)功能缺損癥狀改善[11-13]。蚓激酶能較好的避免血小板聚集，同時(shí)能將紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)等[14-15]。研究顯示，對(duì)1560例腦梗死患者單一使用蚓激酶治療，其總有效率僅為88.2%[16]。蚓激酶的優(yōu)球蛋白和纖維蛋白溶解時(shí)間較短，會(huì)改變機(jī)體血液流變學(xué)，部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，無法達(dá)到理想的治療效果[17]。本研究中蚓激酶單藥使用的總有效率為73.33%，這可能與納入樣本較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，對(duì)照組NIHSS評(píng)分高于研究組，ADL評(píng)分低于研究組（P<0.05）；對(duì)照組治療有效率低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因在于尿激酶主要成分為纖維蛋白和紅細(xì)胞，能對(duì)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)產(chǎn)生作用，對(duì)纖溶酶原具有裂解、催化作用，使其變?yōu)槔w溶酶。能降解凝血因子（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和Ⅷ）和纖維蛋白凝塊，進(jìn)而起到溶解血栓的作用[18]。小劑量的尿激酶能增加側(cè)支循環(huán)、避免缺血進(jìn)展性加重，對(duì)新形成的血栓溶解性較好，進(jìn)而能挽救缺血半暗帶和缺血組織血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，小劑量的尿激酶能防止出現(xiàn)大劑量易導(dǎo)致出血傾向的弊端[19-20]。本研究中，治療14 d后，兩組PLT、INR相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組FIB水平高于研究組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無明顯的差異（P>0.05）?？梢娐?lián)合用藥能增強(qiáng)抗血栓和降纖維蛋白原作用，但不會(huì)對(duì)患者凝血系統(tǒng)造成不良影響，安全性較高。

綜上所述，與單用蚓激酶相比，對(duì)急性進(jìn)展性腦梗死患者實(shí)施蚓激酶聯(lián)合小劑量尿激酶治療效果更優(yōu)，能有效改善患者神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力，提高臨床療效，不會(huì)增加毒副反應(yīng)，安全性高，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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