江樂盛　金志英　陳永成

摘要：隨著我國人口老齡化、疾病譜變化和生活方式改變等諸多事態(tài)的出現(xiàn)，人群遭遇的健康風(fēng)險激增。作為化解健康風(fēng)險的有效手段，健康保險本身不可避免面臨多種經(jīng)營風(fēng)險。保險醫(yī)學(xué)作為一門特種應(yīng)用醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，從核保和理賠兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手，對健康保險的售前、售中和售后階段的風(fēng)險狀況進行選擇分類、量化評估及健康管理，有力發(fā)揮保險醫(yī)學(xué)對健康保險的風(fēng)險管理職能。

關(guān)鍵詞：信息不對稱；健康保險；風(fēng)險因素；風(fēng)險管理

中圖分類號：DF8

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000032-02

2016年10月25日《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施，標(biāo)志著我國將人民健康與經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展上升到國家戰(zhàn)略高度，全面注重健康治理。隨著我國人口老齡化的加劇、疾病譜的變化、生態(tài)環(huán)境的惡化以及生活方式的改變，人們面臨健康風(fēng)險的威脅和挑戰(zhàn)明顯增加。健康風(fēng)險的復(fù)雜多變，容易引起身體傷害或疾病，導(dǎo)致不可預(yù)測的經(jīng)濟損失和醫(yī)療消耗。健康保險作為化解健康風(fēng)險的有效手段，其本身卻面臨無法消除的逆向選擇和道德風(fēng)險。如何挖掘保險醫(yī)學(xué)的潛在功能，發(fā)揮對健康保險的風(fēng)險管理作用，促進企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，成為健康保險實務(wù)界面對的現(xiàn)實問題。

一、保險醫(yī)學(xué)與健康保險的經(jīng)營風(fēng)險

1.保險醫(yī)學(xué)。保險醫(yī)學(xué)是建立在人身保險的基礎(chǔ)上，以醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合保險學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、風(fēng)險管理學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科在人身保險中綜合運用的一門交叉性邊緣性學(xué)科。盡管保險醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的研究對象皆為人的生老病死，但與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病的防治、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不同，保險醫(yī)學(xué)注重對各種健康風(fēng)險因素進行選擇、分類和評估，并進行量化分析研究，以維護投?？蛻舻墓胶侠碓瓌t。目前，我國保險醫(yī)學(xué)專業(yè)人才明顯匱乏，商業(yè)保險公司專業(yè)化程度不足，導(dǎo)致現(xiàn)有產(chǎn)品不能滿足市場實際需求，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險費率厘定水平低、兩核風(fēng)險管理和精算技術(shù)弱、醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)落后及健康管理服務(wù)專業(yè)度不足等方面。

2.健康保險的經(jīng)營風(fēng)險。健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康保險是化解健康風(fēng)險的重要手段，其本身卻面臨多方面的風(fēng)險。首先，要面對人口老齡化問題。社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進，促進人群平均壽命顯著提高。人口老齡化在提升健康保險市場需求的同時，也加劇了健康保險的經(jīng)營風(fēng)險。參保人員的結(jié)構(gòu)性失衡，老年人占比顯著增加。而老年人患病率高、慢性疾病多、住院時間長、醫(yī)療要求高、經(jīng)濟損耗大，勢必引發(fā)健康保險的高賠付率。其次，要面對疾病譜、生活方式變化帶來的風(fēng)險。上述變化促使慢性非傳染性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖癥等發(fā)病率迅速上升，構(gòu)成對健康的嚴(yán)重威脅。這些慢性疾病往往需要依賴長期治療，成為健康保險理賠費用飆升的重要原因。第三，要面對經(jīng)營環(huán)節(jié)中的逆向選擇和道德風(fēng)險。投保時，故意隱匿病史、帶病投保等失信行為頻頻出現(xiàn)；就醫(yī)時，掛床現(xiàn)象、小病大治、傷病同治及醫(yī)患合謀等道德風(fēng)險屢見不鮮；理賠時，故意捏造保險事故、提供偽造材料、夸大損失程度等虛假索賠司空見慣。凡此種種，不僅增加了理賠調(diào)查的難度和成本、也日益惡化健康保險的經(jīng)營環(huán)境。

二、保險醫(yī)學(xué)在健康保險風(fēng)險管理中的功能與地位

1.在售前階段。保險醫(yī)學(xué)作為一門特種應(yīng)用醫(yī)學(xué)，將醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)用于解決健康保險經(jīng)營中出現(xiàn)的各種現(xiàn)實問題。一方面，保險醫(yī)學(xué)針對同質(zhì)風(fēng)險的準(zhǔn)被保險人組成的龐大群體，利用基于數(shù)理統(tǒng)計基礎(chǔ)的大數(shù)法則評估該群體的預(yù)期死亡率、疾病或損傷發(fā)生率等?？梢猿鋵嵑屯晟平】当ｋU的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，從而為保險產(chǎn)品的費率厘定提供科學(xué)依據(jù)。另一方面，利用保險醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)，創(chuàng)新開發(fā)多樣化、個性化的健康保險產(chǎn)品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。此外，在健康保險的售前培訓(xùn)和客戶咨詢中，銷售人員具備了保險醫(yī)學(xué)知識，可以準(zhǔn)確理解投保單有關(guān)健康告知的醫(yī)學(xué)條款內(nèi)涵，減少因醫(yī)學(xué)知識缺乏導(dǎo)致對客戶的錯誤解釋或消費誤導(dǎo)，從而彰顯專業(yè)化服務(wù)品質(zhì)、樹立公司正面形象。

2.在售中階段。核保是保險經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是健康保險風(fēng)險管理的入口關(guān)。面對健康狀況千差萬別、投保動機各不相同、逆向選擇難以避免的現(xiàn)實情況，醫(yī)務(wù)核保在健康保險的風(fēng)險管理中的作用日益受到重視。醫(yī)務(wù)核保技術(shù)的高低，直接影響健康保險的業(yè)務(wù)質(zhì)量和承保利潤。通過對客戶進行體檢、病史采集等判斷特定人群的健康損害的可能性，經(jīng)過風(fēng)險甄別和分析評估后，給予不同準(zhǔn)被保險人基于自身健康狀況的公平合理的承保條件。此外，在理賠后的醫(yī)務(wù)核保中，保險醫(yī)學(xué)也發(fā)揮重要作用。在附加險續(xù)保的核保中，附加險發(fā)生索賠后，應(yīng)根據(jù)客戶的健康狀況決定是否續(xù)保以及如何續(xù)保。在新保的核保中，將已發(fā)生的理賠信息作為被保險人健康資料的一部分，進行健康風(fēng)險評估、評點，以確定承保條件。

3.在售后階段。目前健康保險的主要功能在于事后的經(jīng)濟補償。然而，對于已經(jīng)發(fā)生的疾病或損傷，不僅造成客戶的軀體痛苦和精神折磨，也加重了健康保險的賠款負(fù)擔(dān)。因此，有必要豐富保險服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新風(fēng)險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達到未病先防、事前干預(yù)，防止和減少疾病的發(fā)生。這是一個雙贏的目標(biāo)，既提高了投?？蛻舻慕】邓剑泊龠M了健康保險的穩(wěn)健經(jīng)營。另外，在面對大量車險人傷理賠案件中，保險醫(yī)學(xué)在死因研判、傷殘鑒定、傷病關(guān)系評定、醫(yī)療費用審查等諸多方面也發(fā)揮重要作用。

三、保險醫(yī)學(xué)在健康保險風(fēng)險管理中的實踐與探索

1.保險醫(yī)學(xué)在核保環(huán)節(jié)中的風(fēng)險管理實踐與探索。健康保險的核保是對可保風(fēng)險的選擇與分類，是承保條件與風(fēng)險狀況相匹配的過程。核保人員憑借保險醫(yī)學(xué)知識，通過對健康數(shù)據(jù)的分析判斷，根據(jù)公司自身的財務(wù)和經(jīng)營能力，對客戶健康風(fēng)險的接受程度、經(jīng)營狀況及市場情況，作出核保結(jié)論。

案例1：被保險人趙某，男，49歲，出租車司機，年收入15萬元。投保重大疾病保險，保額40萬元，健康告知無異常，既往無投保記錄。被保險人的投保體檢顯示，HBsAg：陽性，GPT：81U，其余檢查未見異常，遂以加費承保。承保半年后，被保險人家屬告知保險公司，趙某因肝癌正在住院治療。理賠人員經(jīng)過調(diào)查得知，趙某在投保前已罹患肝硬化，但未獲取病歷診斷資料，保險公司就此案是否賠付左右為難。如何發(fā)揮保險醫(yī)學(xué)的核保功能，防止此類承保后短期賠付風(fēng)險的發(fā)生，值得每一位核保人員深思。

此案中涉及到乙肝問題。我國是乙肝大國，乙肝病毒慢性攜帶者超過10%，其中至少20%出現(xiàn)不同程度的慢性肝炎和肝硬化，而部分可演變?yōu)樵l(fā)性肝癌。乙肝是醫(yī)務(wù)核保工作的常見風(fēng)險和重點風(fēng)險。核保中如何根據(jù)客戶提供的有限信息判斷乙肝的嚴(yán)重程度，乙肝并發(fā)肝硬化或肝癌的可能性是對乙肝風(fēng)險評估的重點和難點。為減少投保風(fēng)險，醫(yī)務(wù)核保中應(yīng)針對肝炎的發(fā)展、演變規(guī)律，制定核保風(fēng)險管理措施。如對肝炎和乙肝病毒攜帶者，應(yīng)詳細(xì)填寫相關(guān)問卷。對被保險人有乙肝就醫(yī)治療史的，要求提供詳細(xì)的病歷資料。增加有針對性的風(fēng)險篩選醫(yī)學(xué)指標(biāo)，如肝功能、乙肝病毒標(biāo)志物、肝臟B超、APF等，以明確客戶肝功能是否損害、是否有肝硬化傾向或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化、甚至演變?yōu)樵l(fā)性肝癌。根據(jù)健康風(fēng)險的不同程度，作出加費、延期、拒?；蛱丶s除外責(zé)任的核保結(jié)論。

2.保險醫(yī)學(xué)在理賠環(huán)節(jié)中的風(fēng)險管理實踐與探索。健康保險理賠是受理報案、現(xiàn)場查勘、責(zé)任判定、賠款理算的過程。理賠人員是否具備扎實的保險醫(yī)學(xué)知識，直接影響到保險公司的賠付率和盈利狀況。

案例2：被保險人錢某，男，50歲，工作單位為其投保團體意外傷害醫(yī)療保險，年度保額3萬元，保單生效日為2015年8月1日。保險合同約定健康保險適用補償原則，投保時健康告知無異常，未體檢，遂以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2015年11月26日因意外高墜致右肺挫傷并胸腔積血、右脛腓骨骨折入院治療。住院期間行胸腔閉式引流術(shù)及右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2015年12月28日出院，共計發(fā)生醫(yī)療費用51000元，社保報銷29000元。之后錢某家屬來保險公司索賠，但僅提供醫(yī)保報銷單等資料，而告知發(fā)票原件遺失。

對于此案，理賠人員應(yīng)如何處理？這就需要制定理賠調(diào)查計劃，關(guān)鍵是對錢某遺失發(fā)票的真實性進行調(diào)查。如錢某是否在其他保險公司購買同類保險以及是否申請理賠；錢某住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用是否合理。理賠人員在醫(yī)療費用的合理性審查時未發(fā)現(xiàn)異常，但理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錢某已在其他保險公司申請了理賠。根據(jù)保險合同約定，健康保險適用補償原則，于是做出拒賠處理，下達理賠通知書，并對錢某進行了說服教育，錢某接受理賠結(jié)果，并承認(rèn)自己的過錯。

案例3：孫某，女，56歲，以醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌而申請重大疾病理賠，理賠人員調(diào)查病史，未發(fā)現(xiàn)投保前肝癌史，擬賠付交簽。簽批人員復(fù)查病史資料發(fā)現(xiàn)，在本次病史資料的既往史中提及2年前（系投保前）曾因結(jié)腸息肉手術(shù)史。體格檢查顯示：左腹部見一長約13.5em的縱形陳舊性疤痕。在投保單健康告知欄，孫某告知曾因結(jié)腸息肉行手術(shù)治療，已痊愈，核保遂正常承保。對于此案，理賠人員應(yīng)如何處理？

醫(yī)學(xué)知識告訴我們，結(jié)腸息肉的常規(guī)手術(shù)方式是通過內(nèi)窺鏡直視下手術(shù)，無須腹部手術(shù)，而孫某左腹部的13.5cm陳舊性疤痕是如何形成的。經(jīng)過再次調(diào)查病史發(fā)現(xiàn)，孫某2年前接受的手術(shù)并非結(jié)腸息肉手術(shù)，而是結(jié)腸癌切除術(shù)，并在術(shù)后進行多次藥物化療。基于以上病歷資料的關(guān)鍵證據(jù)，遂作出拒賠處理。孫某在事實面前，再也無理堅持自己的主張。

3.保險醫(yī)學(xué)發(fā)揮風(fēng)險管理職能離不開人才隊伍建設(shè)。保險醫(yī)學(xué)的專業(yè)化人才培養(yǎng)，高校責(zé)無旁貸。高校的健康保險專業(yè)建設(shè)應(yīng)基于市場需求，從課程體系建設(shè)著手，構(gòu)建以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、保險為中心、管理為補充的課程知識體系。加強保險學(xué)和醫(yī)學(xué)等學(xué)科的融合發(fā)展，注重健康保險實務(wù)操作，強化保險理賠、保險核保、健康保險等課程地位網(wǎng)。適當(dāng)增加保險精算、保險風(fēng)險管理等課程。以充分發(fā)揮保險醫(yī)學(xué)的風(fēng)險評估、健康管理和客戶服務(wù)功能，為保險公司的風(fēng)險管理提供技術(shù)支持，為業(yè)務(wù)經(jīng)營的可持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)保障。