黃常堅+韋朝霞+岑遠光+江南凱+李榮卓+袁潔鋒+謝盈+李慶祿

【摘要】目的探討數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)顳肌外修補術在顱骨缺損治療中的臨床應用價值。方法選擇2012年4月～2015年4月收治并進行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損術的38例患者，與2007年7月～2012年3月采用顳肌下修補顱骨缺損術的36例患者的臨床資料進行比較。結果顳肌外組病人手術時間、術中出血量、總引流量、留置引流管天數(shù)均少于顳肌下組（P<0.001），皮下積液發(fā)生率低于顳肌下組（P<0.05），術后外觀滿意度高于顳肌下組（P<0.01），局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉率兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損術手術時間短，創(chuàng)傷小，術中、術后出血少，對顳肌損傷、腦組織干擾小，外觀滿意，總體效果優(yōu)于顳肌下修補術。

【關鍵詞】顱骨缺損；數(shù)字化成形鈦網(wǎng)修補；顳肌外

中圖分類號：R651.1文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.010

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of digital threedimensional titanium mesh repair in the treatment of skull defect.Methods38 cases of skull defect admitted to hospital and underwent digital threedimensional titanium mesh repair from April，2012 to April，2015 were selected to this study.And their clinical data were compared to clinical data of 36 cases who underwent repair of skull defect under temporal muscle from July，2007 to March，2012.ResultsOperation time，bleeding volume，total drainage volume，and the numbers of days of indwelling drainage tube in the external temporal muscle group were all less than those of the subtemporal muscle group（P<0.001），incidence rate of subcutaneous hydrops was lower than that in the subtemporal muscle group（P<0.05），and postoperative appearance satisfaction was higher than that of the subtemporal muscle group（P<0.01）.Difference of local pain incidence and improvement rate of skull defect syndrome was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionThe digital forming titanium mesh repair with external temporal muscle for skull defect has obvious advantages like short operative time，less trauma，less intraoperative and postoperative bleeding.In addition，it has little disturbance in temporal muscle injury and brain tissue with satisfactory appearance，the overall effect was better than that of repair of skull defect under temporal muscle.

【Key words】skull defect；digital shaping titanium mesh；external temporal muscle

在神經(jīng)外科中去骨瓣減壓作為控制顱內(nèi)高壓直接而有效的措施，常常在其他降顱壓措施效果不佳時被采用，因而顱骨缺損在神經(jīng)外科較為常見，部分患者在康復期開始可能會由于顱骨缺損而出現(xiàn)繼發(fā)癲癇、腦部受傷、顱骨缺損綜合征、外觀異常、心理障礙等，通常需要進行顱骨修補。我科2012年4月～2015年4月收治顱骨缺損患者38例，均進行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損術，并與2007年7月～2012年3月采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補顱骨缺損術的36例患者進行比較，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法1.1臨床資料入選標準：（1）均為我科住院的患者；（2）有明確顱骨修補指征；（3）術前檢查無手術禁忌證。排除標準：（1）失訪患者；（2）存在手術禁忌者；（3）缺損區(qū)域與顳肌無關。本組患者男49例，女25例；年齡最大74歲，最小15歲，平均年齡40.9歲，顱骨缺損面積6 cm×8 cm～12 cm×15 cm。顱骨缺損原因：顱腦損傷術后39例，腦出血術后18例，大面積腦梗死并腦疝術后6例，顱骨粉碎性骨折術后8例，顱骨腫瘤術后3例。缺損時間51～198天，平均94.05天。其中我科自2012年4月～2015年4月收治顱骨缺損患者38例，均進行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損術（顳肌外組），另外36例為2007年7月～2012年3月采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補顱骨缺損術的患者（顳肌下組）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法顳肌外組患者術前均行顱骨CT薄層掃描（層厚1.25 mm）并行三維重建，由廠家按掃描數(shù)據(jù)制作三維鈦網(wǎng)，行顳肌外修補者預留顳肌位置。手術在全麻下進行，依原手術切口入路，顳肌外修補者自帽狀腱膜下間隙于顳肌外分離皮瓣，保留顳肌根部，將數(shù)字化成形的三維鈦網(wǎng)于顳肌外覆蓋骨窗，于顳肌淺筋膜懸吊2～3針固定在鈦網(wǎng)上。顳肌下組自顳肌下與硬膜或假膜間隙分離形成皮肌瓣，將手工塑形的三維鈦網(wǎng)于顳肌下覆蓋骨窗。兩組患者的鈦網(wǎng)均用鈦釘固定，分層縫合頭皮，皮下留置引流管。圍手術期常規(guī)預防感染等治療，術后適時拔除引流管，術后10～14天拆線，隨訪6～12個月。

1.3觀察指標統(tǒng)計兩組病人手術時間、術中出血量、術后顱內(nèi)出血率、總引流量、留置引流管天數(shù)、皮下積液發(fā)生率、局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉率、術后外觀滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。所收集數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2結果74例患者中，皮下積液6例，局部疼痛9例，無術后切口感染及顱內(nèi)出血，無植入材料排斥反應及切口裂開鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象。經(jīng)統(tǒng)計學比較，顳肌外組患者手術時間、術中出血量、總引流量、留置引流管天數(shù)均少于顳肌下組（P<0.001）。見表2。 皮下積液發(fā)生率低于顳肌下組（P<0.05），術后外觀滿意度高于顳肌下組（P<0.01），局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉率兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3、表4。

3討論顱骨缺損修補術是神經(jīng)外科常見的手術之一，但對于顱骨修補的方式，還存在一定的爭議，本文就此進行討論。

3.1手術方式比較目前，對于額顳頂部的顱骨缺損主要有顳肌外和顳肌下修補兩種手術方式。以前慣用的自身顱骨和硅膠均由于厚度的問題，使得顱骨修補一直是在顳肌下進行，因而在鈦網(wǎng)作為修補材料應用的早期，這種手術方式一直沿用下來，但后來發(fā)現(xiàn)去大骨瓣后術側的顳肌多有不同程度萎縮，在鈦網(wǎng)下方去除顱骨后的空腔完全可能容納顳肌，隨之顳肌外修補顱骨的方法也開始在臨床上應用，國內(nèi)對這兩種修補方法也進行了相關研究，但對于術式的優(yōu)劣并無統(tǒng)一意見[1～4]，具體原因有以下幾個方面：（1）由于顳肌下顱骨修補術需將顳肌和硬膜或在腦表面形成的“假膜”層完全剝離，所以除非第一次手術中已進行硬膜擴容修補，否則在分離過程中極易分破“假膜”而發(fā)生腦脊液漏甚至顱內(nèi)出血[5]。有時為了避免分破硬膜，需將一薄層顳肌分離出構成腦膜的一部分，勢必對顳肌造成損傷，影響日后顳肌的咬合力。（2）在分離顳肌的過程中由于缺乏原有的解剖間隙，所以損傷大，出血多，對顳肌造成了二次損傷，這是術后顳肌萎縮的原因之一。（3）分離過程中不可避免對硬膜及與硬膜粘連的皮層產(chǎn)生一定的牽拉，這可能導致腦組織損傷并可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦水腫[5]。（4）術后附著于鈦網(wǎng)外面的顳肌的絲線點狀固定并不能給顳肌以有效的附著點而逐漸出現(xiàn)廢用性萎縮，從而導致患者術后出現(xiàn)外觀不良，咬合乏力等。（5）如果第一次手術未修補硬膜，則顳肌將直接和皮層接觸，類似于煙霧病的顳肌貼敷手術，顳肌的新生血管參與皮層的供血，剝離顳肌將導致該區(qū)域腦組織缺血缺氧，從而引發(fā)術后神經(jīng)功能缺損或癲癇等。（6）由于顳肌下的鈦網(wǎng)與腦表面直接接觸，在太陽直射下可能會將熱傳導至皮層造成損傷。（7）顳肌外置于鈦網(wǎng)外側引起頭皮縫合時張力過大，導致傷口不愈，鈦網(wǎng)外露。本組中有1例患者出現(xiàn)拆線后局部傷口裂開，鈦網(wǎng)外露，考慮為切口縫合張力過大，后經(jīng)轉皮瓣修復切口后治愈。對于顳肌外修補顱骨缺損，有學者提出質疑，認為顳肌外修補在顳骨底部遺留缺損，不能達到解剖上的復位[1]，但我們認為局部遺留的缺損很小，而缺損與顱骨缺損并不在同一平面上，且在這個缺損內(nèi)有顳肌根部通過，因此不會出現(xiàn)平時我們所看到的顱骨缺損在平臥時局部外膨，站立時塌陷的現(xiàn)象，遺留的缺損并不會隨體位的變化而引起顱內(nèi)壓的相應改變。本組患者隨訪結果顯示：兩組顱骨缺損綜合征好轉率比較無明顯差異。對于顳肌外修補顱骨缺損，由于本研究去骨瓣減壓手術絕大部分均為急診手術，本組急診手術占95.9%（71/74），所以開顱時大多采用簡單快捷的皮肌瓣，頭皮的帽狀腱膜下間隙得以保留，在進行顳肌外修補時，從該生理間隙進行分離，解剖層次清楚，出血少，時間短[6]。本研究結果顯示，顳肌外組手術時間、術中出血量明顯少于顳肌下組（P<0.001），與相關研究結果基本一致。但從該間隙分離時有可能導致面神經(jīng)額支損傷，如按翼點入路分離皮瓣可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。另外從該間隙進行分離，由于血管少，出血少，術中很少用雙極電凝止血，減少了熱損傷對頭皮和顳肌的損傷，所以術后創(chuàng)腔的滲出明顯減少。本研究中顳肌外組術后創(chuàng)腔的總引流量和引流管留置天數(shù)亦明顯少于顳肌下組，腦脊漏及皮層損傷的發(fā)生率也遠低于顳肌下分離，避免了對于顳肌供應皮層的新生血管的破壞，減少術后癲癇的發(fā)生率。但在顳肌外行顱骨修補有皮瓣分離過薄導致穿孔的可能，尤其在皮瓣根部，如果分離過薄可能導致皮瓣的整體血供發(fā)生障礙，所以分離皮瓣必須嚴格緊貼顳肌表面進行，以減少對皮瓣的血供產(chǎn)生影響。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死。另外應注意的是，在進行鈦網(wǎng)三維塑形時，必須要求廠家按CT掃描中顳肌的容積預留顳肌空間，否則術后會出現(xiàn)顳肌受卡壓、缺血及影響張口等現(xiàn)象。但有時在顳肌區(qū)的塑形仍會有微小的偏差，所以必要時尚需在術中根據(jù)顳肌情況進行人工微調，但費時不多，并不影響手術進程。

3.2修補材料的選擇在修補材料的選擇上，由于鈦網(wǎng)具有強度大，質輕，生物相容性及抗磁性好，術后利于網(wǎng)上下組織貫穿生長等特點，是目前較理想的顱骨修補材料[7]。傳統(tǒng)顱骨修補采用手工對鈦網(wǎng)進行塑形，難以還原原缺損區(qū)的生理曲度，尤其在額骨顴突、眶上緣、顳窩、頂結節(jié)等部位塑形困難，造成顱骨修補后左右不對稱，甚至在術側呈現(xiàn)“刀削樣”外觀。本研究中顳肌下組有18例患者出現(xiàn)上述情形。目前國內(nèi)外多采用數(shù)字化三維成形的鈦網(wǎng)進行顱骨修補，患者進行頭部CT薄層掃描后將所獲取的數(shù)據(jù)進行三維重建，然后將三維重建數(shù)據(jù)進行處理后傳輸?shù)剿苄螜C，并對修復體進行個體化塑形，使顱骨修補準確達到生理解剖形態(tài)上的修復，尤其在額骨顴突、眶上緣、頂結節(jié)上的修復可以達到滿意的塑形效果。該技術能立體、詳盡、精確地顯示顱骨缺損區(qū)及周圍的解剖結構，其病體模型的再現(xiàn)程度與實體解剖學的精度非常接近，與采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補顱骨缺損相比，能明顯提高患者術后外觀的滿意度，且數(shù)字化成形的鈦網(wǎng)在顳肌外修補術中，僅部分需對顳肌根部的位置進行微調，可以縮短麻醉及手術時間，減少創(chuàng)面及修復體暴露時間，從而減少術后皮下積液及感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療安全性。

綜上所述，數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補顱骨缺損術手術時間短，創(chuàng)傷小，術中、術后出血少，塑形滿意。相對于鈦網(wǎng)手工塑形顳肌下修補術而言，操作相對簡單，安全，更容易為基層醫(yī)院及低年資神經(jīng)外科醫(yī)師所掌握，值得推廣，但應該選擇合適的病例進行。行顳肌外修補顱骨缺損術時，頭皮菲薄者術后可能容易出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，顳肌過發(fā)達者術后可能出現(xiàn)占位效應，這種情況下，可能選擇顳肌下修補更為合適，但如何能在術前進行精準的評估，隨著醫(yī)學大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，應該會出現(xiàn)更為客觀的標準。參考文獻[1]魏俊，董偉，何貴山.顳肌下、顳肌外鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（4）：241242.

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（2016-08-13修回日期：2016-10-23）

（編輯：潘明志）