程天民

強化技術裝備和勤務結合，提高綜合衛(wèi)勤保障能力

程天民

一旦發(fā)生戰(zhàn)爭、嚴重災害、事故或恐怖襲擊，會在短時間內(nèi)發(fā)生大批傷（?。﹩T，必須在黨政軍統(tǒng)一指揮下，充分發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用予以應對。綜合衛(wèi)勤保障能力主要由技術、裝備（含藥材）和勤務三部分密切結合而形成，其中技術是基礎，裝備是保障，勤務是指揮。強調(diào)只有依靠技術和裝備，才能履行和完成勤務的任務，而技術和裝備只有在勤務的組織指揮下，才能更好發(fā)揮作用。本文討論了對這三部分的要求和任務要點。

綜合衛(wèi)勤保障能力；醫(yī)療技術；衛(wèi)生裝備；衛(wèi)生勤務；分級救治

戰(zhàn)爭、嚴重自然災害、嚴重核化生事故、嚴重公共衛(wèi)生突發(fā)事件和恐怖襲擊等情況，可能在短時間以至瞬間發(fā)生大批傷（病）員，此時，搶救傷病員生命始終是第一位的。緊急搶救，后續(xù)醫(yī)療和善后處置是復雜艱巨的系統(tǒng)工程，必須在黨政軍的統(tǒng)一領導下，發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用，最大程度提高救治率、治愈率，降低傷死病死率和傷殘病殘率，維護國家安全、社會穩(wěn)定和軍民安康。

緊急事件對群體傷病員的醫(yī)療救治與平時在醫(yī)院診治個體患者有很大不同[1]，主要是：短時突發(fā)大批傷病員，很難預測突發(fā)時間和地域，傷類傷情嚴重復雜，救治條件十分困難，所需人力和衛(wèi)生資源巨大，常需進行分級救治，醫(yī)療同時和事后還需進行大量衛(wèi)生防疫工作，存在戰(zhàn)事威脅和醫(yī)務人員本身受害的可能，心理干預和善后處置任務十分繁重，更有賴軍民融合，各方協(xié)同。在這些情況下，特別需要黨政軍的統(tǒng)一領導協(xié)調(diào)，特別需要衛(wèi)生醫(yī)療部門的衛(wèi)勤組織指揮，特別需要合力發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用。

綜合衛(wèi)勤保障能力主要由技術、裝備（含藥材）與勤務三部分密切結合而構成，其中，技術是基礎，裝備（含藥材）是保障，勤務是指揮。三個部分必須密切結合，不能分散分離；必須兼?zhèn)浼鎻?，不能或缺或弱；必須各盡其能，不能相互替代。三部分各自的完備、水平和相互結合的程度、機制，決定著綜合衛(wèi)勤保障能力的強弱和效能。

1 關于技術

正確判定診斷傷類傷情，有效急救治療，提高治愈能力，根本的要靠醫(yī)學技術，沒有技術，救死扶傷就無從實施實現(xiàn)。掌握和運用技術是綜合衛(wèi)勤保障能力中的基礎。完成整個群體衛(wèi)勤保障任務，最終有賴于依靠技術對每個具體傷病員的治愈。

1.1 對衛(wèi)勤保障技術的基本要求（1）掌握醫(yī)學基本理論、知識和技能，通過系統(tǒng)學習和醫(yī)療實踐，切實提高平時醫(yī)療診治水平。特殊情況下的醫(yī)療是建立在平時通用性醫(yī)療的基礎之上的。（2）在基本醫(yī)學科學技術的基礎上，努力成為醫(yī)學的“復合型”人才：既能醫(yī)療，又對預防防疫有所了解；既能醫(yī)治平時傷病，又能救治戰(zhàn)時、突發(fā)事件傷??；既能在醫(yī)院，又能在野戰(zhàn)條件下救治；既能醫(yī)治軀體傷害，又能處置心理創(chuàng)傷。不同專科的醫(yī)務人員應學點野戰(zhàn)外科，野戰(zhàn)內(nèi)科的相關知識和技能。（3）建設特殊傷病專科技術隊伍，加強研究和實踐，提高防治水平，在綜合救治中發(fā)揮骨干作用。（4）在掌握醫(yī)療技術的同時，對衛(wèi)勤特別是戰(zhàn)時衛(wèi)勤有所了解，能按衛(wèi)勤要求充分發(fā)揮自己技術的作用。參照分級救治不同時段和地域的相關救治范圍，盡職盡責，施救施治。（5）發(fā)揮人的主觀能動性、掌握運用機器武器和適應環(huán)境的人機環(huán)“人體工效學”效能。（6）堅持醫(yī)德為魂、醫(yī)術為本，既有高尚的醫(yī)德，又有精湛的醫(yī)術[2]。醫(yī)德激發(fā)醫(yī)術，醫(yī)術體現(xiàn)醫(yī)德。在艱難以至危險情況下，堅持圓滿完成醫(yī)學救治任務，常常更需醫(yī)德為魂的引領和支撐。

1.2 對衛(wèi)勤保障技術的一些具體要求（1）一方面抓緊“黃金時間”，盡快確認危及生命的體征表征，緊急有效施救，實現(xiàn)“救命”第一要務。另一方面，即使一線希望也要堅持持續(xù)救治。（2）被埋擠壓傷員經(jīng)挖掘救出后，必須緊急醫(yī)學救治，防止一旦減壓后恢復血液循環(huán)，大量毒性物質(zhì)、鉀離子等吸收入血導致嚴重后果，以至猝死。（3）嚴防氣性壞疽，破傷風等嚴重疾患的發(fā)生和蔓延。（4）對嚴重損傷，嚴防早期全身性傷害的級聯(lián)反應（如過度應激、休克、全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭、多器官功能障礙綜合征等），予以阻斷搶救，防止早期死亡。（5）對特殊的核化生傷害救治技術，要全面掌握和運用偵（偵察）、檢（檢測）、消（洗消、消毒）、防（預防、防護）、診（診斷）、治（治療）的相關技術技能[3]。

2 關于裝備和藥材

裝備和藥材是完成衛(wèi)勤任務的保障，保障有關裝備和藥材供應也是勤務的重要方面。在裝備和藥材的保障下，技術才能更好地發(fā)揮作用，掌握使用裝備和藥材也成為重要的技術手段。

發(fā)展現(xiàn)代衛(wèi)生裝備的關鍵要素是抓好兩頭：一是服務救治需求的實用性；二是運用高新技術的先進性。發(fā)展現(xiàn)代衛(wèi)生裝備事業(yè)的策略和措施是：“前引”——前面由國防建設、經(jīng)濟建設等需求牽引；“橫聯(lián)”——橫向與信息技術、微電子技術、生物技術、材料技術、納米技術等融合；“后化”——而后實現(xiàn)效益效能轉(zhuǎn)化，形成“實物”、“產(chǎn)品”，努力實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化裝備化，轉(zhuǎn)化為社會效益，軍事效益和經(jīng)濟效益[4]。

2.1 對突發(fā)事件中衛(wèi)生裝備的基本要求[5]（1）適應現(xiàn)代戰(zhàn)爭、軍事斗爭態(tài)勢和戰(zhàn)略戰(zhàn)術要求，與武器裝備、后勤裝備協(xié)同發(fā)展，綜合集成，系列配套。（2）適應現(xiàn)代戰(zhàn)爭和突發(fā)事件傷害，以及特殊軍事環(huán)境、軍事作業(yè)危害的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與衛(wèi)勤分級救治的特點，全面提高各時段和節(jié)點的裝備保障能力。（3）充分運用現(xiàn)代高新技術，提高裝備的技術含量和效能。找到高新技術與衛(wèi)生裝備藥材的結合點，如運用生物技術的高靈敏性、高通量、超微量和快速實時、遙控遙測，判定生物病原的種類、性質(zhì)、來源和傳播途徑，從而進行快速有效的科學防控。（4）在信息化戰(zhàn)爭條件下，防范電磁波等對裝備電子元器件的攻擊破壞，確保儀器裝備的正常使用（電子元器件對電磁波的敏感性呈數(shù)量級的高于人體組織）。

就應急救治而言，主要發(fā)展野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備，具體要求是：（1）形成系列配套，提高整體保障能力。（2）多功能、機動性、模塊化、信息化，提高快速應急機動能力。（3）配備自供能源（電、氣等），供水、運輸、信息通訊和后勤保障系統(tǒng)。（4）運用國家動員法和衛(wèi)生資源動員法實現(xiàn)軍民融合，平戰(zhàn)結合，民轉(zhuǎn)軍和平轉(zhuǎn)戰(zhàn)。注重對醫(yī)院平時診療技術和設備的改進改裝，使之適于野戰(zhàn)條件下的應用，注重通用裝備與專用裝備的配合和結合。

應急救治的藥材保障，既要考慮“傷”，又要考慮“病”。曾在一些突發(fā)事件中，認為主要發(fā)生傷員，因而對治傷的藥比較重視，給以足夠配置，然而由于環(huán)境惡化、生活突變，心理沖擊等原因，常導致“病”的多發(fā)，甚至“病多于傷”，因此必須同時配備治病和心理干預等方面的藥物[6]。

衛(wèi)生防疫工作極其重要和艱難，需要大量使用消（消毒）、殺（殺蟲）、滅（滅鼠）的藥物藥劑。必須謹慎選用防控藥劑。要區(qū)分戰(zhàn)區(qū)、災區(qū)還是疫區(qū)，采取不同的策略與措施，并不能因防疫過度用藥而影響以至破壞當?shù)氐淖匀簧鷳B(tài)。要努力做到“大戰(zhàn)大災以后有大愛，大戰(zhàn)大災以后無大疫”。

3 關于勤務

概言之，“勤務”，一般指公共事務?！靶l(wèi)生勤務”簡稱衛(wèi)勤，是為衛(wèi)生健康服務的公共事務?！败婈犘l(wèi)生勤務”是軍隊運用醫(yī)學科學技術和衛(wèi)生資源等為其成員和相關人員的健康服務的專業(yè)組織與工作體系。其學科稱“衛(wèi)生勤務學”（軍隊衛(wèi)生勤務學），是軍隊后方專業(yè)勤務之一，是醫(yī)學與軍事學、管理學相結合的專業(yè)學科[7-8]。

衛(wèi)生勤務的含義和范圍，不同時期和各國軍隊有所不同，近代將衛(wèi)勤觀念、內(nèi)容、任務拓展為“全維衛(wèi)勤”。美軍于1997年提出了“部隊健康全面保護”，實現(xiàn)健康促進、傷病預防與戰(zhàn)救勤務并重的全面保護，再生和提高部隊戰(zhàn)斗力[9]。

衛(wèi)生勤務的根本任務是增進、維護部隊有生力量的健康，鞏固和提高軍隊的戰(zhàn)斗力。在綜合衛(wèi)勤保障中，勤務的突出作用是組織指揮，組織指揮各醫(yī)療力量和衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療技術和衛(wèi)生裝備的作用，完成整體衛(wèi)勤保障任務。

作為勤務，要制定衛(wèi)勤保障的預案，根據(jù)發(fā)生突發(fā)事件的不同可能性，制定多種預案，包括運用和貫徹國家衛(wèi)生資源動員法和有關規(guī)章制度，預想對醫(yī)療衛(wèi)生機構人力物力的配置，做好藥材和救援物資的統(tǒng)籌、儲備和發(fā)放，建立軍民融合，平戰(zhàn)結合，寓戰(zhàn)于平，平急轉(zhuǎn)戰(zhàn)的運行體制和機制。

作為勤務，要強化平時訓練，在人員、組織、技術、裝備、藥材和思想作風等多方面予以落實。突發(fā)事件雖是偶發(fā)的，但一旦發(fā)生，后果嚴重，要居安思危，預有準備，預訓有素，有備無患，寧愿備而不用，不能用而無備。

作為勤務，要組織好對大批傷病員的分級處理[10]和醫(yī)療后送。

分級處理或分級救治，通常分為現(xiàn)場搶救、早期救治機構救治，后方醫(yī)院治療三級救治，條件許可時可由現(xiàn)場直接送后方醫(yī)院救治。各級救治的最基本最主要的任務是：現(xiàn)場搶救是“救命”；早期救治機構救治是恢復和穩(wěn)定基本生命體征；后方醫(yī)院治療是最終治愈。在眾多傷員亟待救治的情況下，在現(xiàn)場或早期救治機構對個別重傷員進行“完整”的?？浦委?，花費很長時間，消耗很多衛(wèi)生資源，從而影響對群體傷員的救治，是不可取的。因此，適當劃分各級救治的技術范圍，提高整體醫(yī)療效果，是必要的，這也是衛(wèi)勤組織指揮的重要任務。當然，這需要根據(jù)當時當?shù)貙嶋H情況，靈活處置。分級救治中要組織好安全、快捷、有序的傷員后送，運用衛(wèi)生飛機、衛(wèi)生列車等先進運輸工具，后送中保持醫(yī)務人員對傷員的觀察和必要的救治。各級在救治的同時，還要注意填寫傷票等醫(yī)療文書（可預制和應用電子文書），作為后續(xù)治療和其他處置的依據(jù)。

3.1 現(xiàn)場搶救搶救組由挖掘、搬運人員和醫(yī)務人員組成?，F(xiàn)場救治包括傷員自救互救和醫(yī)療組搶救。（1）自救互救主要進行以下工作：①挖掘被掩埋傷員；②滅火、使傷員脫離火災區(qū)；③簡易止血、包扎、遮蓋創(chuàng)面、固定骨折和除沾染；④清除口鼻內(nèi)泥沙，對昏迷傷員將舌拉出防窒息；⑤給服用隨身攜帶止痛藥等藥物；⑥護送重傷員。（2）醫(yī)療搶救傷員傷情重，發(fā)展快，必須分秒必爭進行現(xiàn)場搶救。現(xiàn)場搶救應以“救命”為主，最迫切的是迅速查明有無危及生命的傷害，而這又主要抓住各種嚴重傷害的外部表現(xiàn)和直觀征象加以判斷。表1所列現(xiàn)場急救范圍和技術措施，供參考[11]。

表11.救隊（組）的現(xiàn)場急救范圍和相關技術措施

3.2 早期救治機構救治“早期救治機構”相當于現(xiàn)代平戰(zhàn)時的“機動醫(yī)療單元”（帳篷醫(yī)院、方艙醫(yī)院、醫(yī)院船等），這是分級救治的重要環(huán)節(jié)，因此要做出確定性診斷，進行確定性治療，確保生命支持系統(tǒng)得以恢復、維護和穩(wěn)定，為安全后送和后續(xù)治療提供基礎。（1）選好地址，迅速展開根據(jù)確保安全、便捷運轉(zhuǎn)（接收和后送傷員）、利于展開、前后對接等條件選好地址，或在衛(wèi)勤預案中即有預定，迅速展開各組工作。通常應設檢傷分類組、手術組、抗休克組、其他醫(yī)療組、技術保障組、后勤保障組和后送組。如有放射性沾染，應設沾染檢測和洗消組。（2）掌握傷員到達（傷員流）特點，科學安排救治工作。（3）對傷員進行早期檢傷分類，初步分出傷類傷情，分別處置。（4）對傷員的手術治療。對創(chuàng)傷清創(chuàng)擴創(chuàng)，手術止血，固定骨折，手術封閉氣胸，胸腹腔穿刺，剖腹檢查和臟器修補、吻合、切除，顱腦減壓等。對燒傷、創(chuàng)面作初期清創(chuàng)、包扎、防后送途中污染感染。手術范圍視情況可適當增減，重點是進行“救命性手術”。（5）對傷員的其他醫(yī)療處置主要進行：注射預防破傷風，早期抗休克、抗感染、抗出血、保護內(nèi)臟功能。（6）對放射性沾染傷員的醫(yī)療處置[12]。在核戰(zhàn)爭、核事故和核襲擊等情況下，可形成放射性沾染區(qū)，發(fā)生放射性沾染的傷員。此時的救治原則是：①衛(wèi)勤機構應積極與防化部門溝通，并主動參與監(jiān)測，盡快獲知放射性沾染的程度和范圍。②既要救治放射性沾染的傷員，又要保護醫(yī)務人員免受傷害。③對沾染傷員消除沾染應服從整體救治的需要，不能因洗消而加重傷情，以至危及生命?？刹扇【植肯聪?、待病情平穩(wěn)后再洗消，洗消與清創(chuàng)等治療結合進行等方式來處理。對沾染傷員盡可能單設手術室，無條件時也可與非沾染傷員同室分臺進行。對沾染傷員用過的手術器械經(jīng)反復沖洗、消毒后可用于其他沾染傷員和無沾染傷員。

3.3 后方醫(yī)院治療后方醫(yī)院的醫(yī)療任務是確定最后診斷，進行最終治療。（1）繼續(xù)做好檢傷分類和診斷工作。檢傷分類是一繼承性連續(xù)性工作，要彌補和補充前級檢傷分類的不足或不確定。傷情本身在發(fā)展，有些在一定時候才表現(xiàn)出來，或出現(xiàn)新的問題，要及時發(fā)現(xiàn)處置。在這過程中要做出傷類傷情的詳細診斷。（2）發(fā)揮?？谱饔?，密切多科協(xié)同。根據(jù)所發(fā)生的主要傷類傷情，由相關專科主持救治，其他科室協(xié)同配合。實踐證明，將危重傷員相對集中，組織強有力的醫(yī)護力量進行重點救治，有利于后方醫(yī)院的統(tǒng)一運行，提高救治效果。衛(wèi)勤領導部門應對“后方醫(yī)院”進行統(tǒng)籌，分配軍地有關醫(yī)院承擔任務。這些醫(yī)院應在提高全面醫(yī)療水平的基礎上，注重?？平ㄔO，發(fā)展特色專業(yè)，使之能適應突發(fā)事件救治特殊傷（?。﹩T的需要。（3）關注心理干預治療和后續(xù)康復治療。突發(fā)事件后心理影響、精神創(chuàng)傷可持續(xù)發(fā)生發(fā)展，在治療軀體損傷的同時必須加強心理疏導、干預以至藥物治療，防止嚴重精神失常而導致不幸事件[13]。不少傷病臨床治愈后尚需進行康復治療和療養(yǎng)，以最大程度恢復、再生戰(zhàn)斗力、勞動力，提高歸隊率。

[1]曹佳，曹務春，粟永萍.程天民軍事預防醫(yī)學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：691-784.

[2]程天民.芻論醫(yī)學與人文[J].醫(yī)學爭鳴，2014，5（3）：1-4.

[3]程天民.核武器、核傷害與核防護[M].程天民論文論壇與論述選集（2007-2016）.北京：科學出版社，2016：287-303.

[4]程天民.芻論現(xiàn)代軍事醫(yī)學對生物技術的需求[M].程天民論文論壇與論述選集（2007-2016）.北京：科學出版社，2016：258-265.

[5]程天民.加強軍事衛(wèi)生裝備研發(fā)，提高綜合衛(wèi)勤保障能力[M].程天民論文論壇與論述選編（2007-2015）.北京：科學出版社，2016：266-275.

[6]程天民.嚴重自然災害醫(yī)學救援工程管理探討[J].中國工程科學，2009，11(6）：63-67.

[7]中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.軍隊衛(wèi)生勤務學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-32.

[8]陳文亮.現(xiàn)代衛(wèi)勤前沿理論[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006：170-185.

[9]吳樂山，孫建中.現(xiàn)代軍事醫(yī)學戰(zhàn)略研究[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2004：158.

[10]盧世璧.汶川大地震傷員處置分級處理的重要性[J].解放軍醫(yī)學雜志，2008，38（3）：919-920.

[11]程天民.我國核試驗現(xiàn)場的多次衛(wèi)勤演練及其現(xiàn)實意義[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2016，36（7）：481-485.

[12]程天民，粟永萍.核事件醫(yī)學應急與公眾防護[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011，90-101.

[13]葉常青，徐卸古.核化生突發(fā)事件心理效應及其應對[M].北京：科學出版社，2011.

（收稿：2017-02-09修回：2017-02-28編校：丁艷玲）

R

A

2095-3496（2017）01-0001-04

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.001

400038重慶，第三軍醫(yī)大學全軍復合傷研究所，創(chuàng)傷燒傷與復合傷國家重點實驗室（程天民）